李京 張芬芬 江杰

（1湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院超聲科 長沙410006；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科 湖南長沙410013）

川崎?。↘awasaki Disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種累及全身中小動脈為主的免疫相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎綜合征，可引起冠狀動脈瘤（CAA）、心肌炎、心包炎等多種心血管并發(fā)癥，是我國兒童最常見的后天性心臟病之一，可導(dǎo)致猝死。若及時采用丙種球蛋白治療，可使CAA的發(fā)生率由25%降到4%[1]。因此，KD的早期診斷、早期治療十分重要。然而，KD早期臨床表現(xiàn)多不典型，輔助檢查胸部X線及心電圖無特異性改變；冠狀動脈造影創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜；心臟CT或MRI檢查因小兒心率快、配合度差，臨床應(yīng)用均受限。超聲心動圖無創(chuàng)、可重復(fù)操作，對冠狀動脈近端病變敏感性和特異性很高，是早期發(fā)現(xiàn)患者心臟及冠狀動脈病變以輔助診斷KD的有效方法之一。近年來，應(yīng)用超聲心動圖輔助早期診斷KD的臨床研究較多[2]。本文對超聲心動圖在川崎病早期診斷中的應(yīng)用綜述如下：

1 冠狀動脈內(nèi)徑的測量

由于KD臨床表現(xiàn)無特異性，且發(fā)病早期患兒癥狀體征往往不足以達到診斷標準，故及時進行心臟超聲檢查以協(xié)助早期診斷十分重要。在KD患兒中，冠狀動脈擴張（CAL）是最常見的心血管并發(fā)癥，發(fā)生率為32%～50%，且在兒童中特異性相對較強。80%以上冠狀動脈病變始于KD病程10 d內(nèi)，彩色多普勒超聲最早在病程第3天即可發(fā)現(xiàn)CAL，第6天可發(fā)現(xiàn)CAA。故冠狀動脈內(nèi)徑的測量已被公認為輔助早期診斷KD的基本手段之一[1]。目前我國小兒冠狀動脈內(nèi)徑超聲正常參考值為：3歲以下，冠狀動脈內(nèi)徑＜2.5 mm；3～9歲，冠狀動脈內(nèi)徑＜3.0 mm；9歲以上，冠狀動脈內(nèi)徑＜3.5 mm。若冠狀動脈內(nèi)徑超過上述正常值，尤其當某一節(jié)段的內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時，即為冠狀動脈擴張。其分度為：（1）內(nèi)徑＜4.0 mm 為輕度擴張；（2）內(nèi)徑 4.0～8.0 mm為中度擴張；（3）內(nèi)徑＞8.0mm為重度擴張。

2 體表面積校正的冠狀動脈內(nèi)徑（Z值）的測量

1998年，de Zorzi等發(fā)現(xiàn)正常人冠狀動脈內(nèi)徑與體表面積或者身長等指標呈線性關(guān)系，且對一組冠狀動脈內(nèi)徑以標準參考值認為正常的KD病例進行分析，發(fā)現(xiàn)無論是在KD的急性期還是亞急性期，也無論是左冠脈動脈、右冠狀動脈還是左前降支，其體表面積糾正的冠脈內(nèi)徑（Z值）均大于正常對照人群，說明Z值較冠狀動脈內(nèi)徑的絕對值更能早期、準確地反映川崎病發(fā)作期冠狀動脈受累的實際情況[3]。其后，此結(jié)論被多項獨立研究所證實[4～6]。我國學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)我國兒童KD冠狀動脈擴張診斷率按照Z值標準（n=61，46.21%）較按傳統(tǒng)冠狀動脈內(nèi)徑標準（n=23，17.42%）顯著提高[7]。2017年《川崎病的診斷、治療及遠期管理-美國心臟協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》[1]指出Z值2.0～2.5是近端冠狀動脈的臨界值，遠端冠狀動脈及其他非冠狀動脈血管≥相鄰內(nèi)徑的1.5倍定義為異常。依據(jù)Z值對冠狀動脈異常的分類為：（1）無受累：Z 值＜2；（2）僅擴張：2≤Z值＜2.5；或初始Z值＜2，隨訪中Z值下降幅度≥1；（3）小型冠狀動脈瘤：2.5≤Z 值＜5；（4）中型冠狀動脈瘤：5≤Z 值＜10，且內(nèi)徑絕對值＜8 mm；（5）巨大冠狀動脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對值≥8 mm。

3 非冠狀動脈擴張性病變的評估

大量研究表明，在KD急性期CAL的發(fā)生率最高為25%～30%，急性期后的發(fā)生率為10%～20%。這意味著大部分患者始終無CAL病變，較之有CAL的患兒更易誤診、漏診。如何早期、成功地診斷這類患者是臨床工作者的難題。研究已發(fā)現(xiàn)，KD非冠狀動脈擴張性病變（如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等）較CAL出現(xiàn)更早，發(fā)生率更高。心臟病理研究發(fā)現(xiàn)，在KD早期以心肌細胞肥大、變性、壞死等損害為主，盡管冠狀動脈壁炎癥于起病后6～8 d即可發(fā)生，但通常要到第12天以后才出現(xiàn)明顯CAL[8]，造成部分病例早期診斷困難。放射性核素顯像檢查研究表明，近80%的KD患者存在心肌炎[9]。因此，除了檢測特異性較強的CAL外，加強對其他心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的檢查評估以早期診斷KD，具有重要臨床意義。近年來，人們嘗試將一些新的超聲技術(shù)應(yīng)用于早期識別KD的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，取得了良好效果。3.1 Tei指數(shù) 是一種通過檢測房室瓣和半月瓣血流頻譜的改變來整體評估心肌收縮和舒張功能的綜合性指標，它不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、壓力等因素的影響，能夠在傳統(tǒng)心功能指標如左室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）和左室縮短率（Left Ventricular Shortening Fraction，LVSF）等尚在正常范圍時早期發(fā)現(xiàn)心肌整體功能異常。目前，Tei指數(shù)已被成功應(yīng)用于冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等諸多心臟疾病的評估中[10～11]。李梅等[12]對比了62例KD急性期、恢復(fù)期患兒與健康兒童的心室Tei指數(shù)、LVEF、LVSF等指標，發(fā)現(xiàn)KD急性期患兒左、右心室Tei指數(shù)明顯下降，而LVEF、LVSF等指標與正常兒童對照無統(tǒng)計學(xué)意義，KD恢復(fù)期則上述指標均與正常兒童對照無統(tǒng)計學(xué)意義，提示Tei指數(shù)是早期、敏感反應(yīng)KD心功能異常的指標，且可用于評估病情變化。Lee等[13]對比了94例沒有合并呼吸道癥狀和44例合并呼吸道癥狀的KD患者的Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)后者Tei指數(shù)和冠狀動脈直徑均較前者升高，且具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，提示Tei指數(shù)異常升高不僅可用于早期診斷KD，還可以用于預(yù)測患者呼吸道癥狀的發(fā)生。

3.2 斑點追蹤成像技術(shù)（Speckle Tracking Imaging，STI） 包括二維和三維斑點追蹤成像技術(shù)，指通過實時追蹤獲取二維或三維心肌不同節(jié)段形變運動的數(shù)據(jù)，準確評估心肌的局部和整體功能，具有不受心室前后負荷、心室?guī)缀涡螒B(tài)及聲束夾角影響等優(yōu)點。Xu等[14]用二維STI技術(shù)檢測101例KD患者，發(fā)現(xiàn)在LVEF及LVSF均未出現(xiàn)明顯異常時，KD急性期患兒左室縱向收縮應(yīng)變已顯著降低，經(jīng)注射免疫球蛋白治療后迅速回升，6～8周后均恢復(fù)正常，提示二維STI技術(shù)能早期、敏感地發(fā)現(xiàn)KD左室收縮功能異常，且有望成為臨床病情評估的有效手段。Kato等[15]應(yīng)用三維STI技術(shù)檢查52例急性期及亞急性期KD患兒心功能變化，發(fā)現(xiàn)三維STI技術(shù)可早期、靈敏地識別KD左心功能不全。Yu等[16]的研究亦得出類似結(jié)論。目前，二維或三維STI技術(shù)已在KD等心臟疾病的早期心功能監(jiān)測中得到認可與應(yīng)用[17～18]。3.3 實時三維超聲心動圖 （Real-time Threedimensional Echocardiography，RT-3DE） RT-3DE可實時顯示三維心臟立體圖像，不受心臟幾何形態(tài)影響，能準確定量反映左室舒縮功能和冠狀動脈的改變。錢大鈞等[19]以冠狀動脈CTA檢查結(jié)果為金標準，對KD患兒的冠狀動脈進行成像對比，發(fā)現(xiàn)RT-3DE診斷不典型川崎病的敏感性為94%，特異性為100%，準確率為95%。同等條件下RT-3DE在冠狀動脈近段的顯示效果優(yōu)于二維超聲，二維超聲檢查有3例近段偏心型擴張漏診，RT-3DE對此進行了糾正，提示RT-3DE可以更敏感地發(fā)現(xiàn)KD冠狀動脈病變，有助于KD早期診斷。Hashimoto等[20]通過RT-3DE技術(shù)檢測28例KD患兒左心功能，發(fā)現(xiàn)所有患兒急性期均出現(xiàn)縱向左心室舒張末期容積減低，而左心室收縮末期容積變化不明顯。表明急性期KD患兒左心舒張功能受損較收縮功能更明顯，通過RT-3DE技術(shù)可以敏感地發(fā)現(xiàn)KD患兒左心舒張功能受損，從而協(xié)助診斷。

3.4 組織多普勒成像技術(shù)（Tissue Doppler Imaging，TDI） 該技術(shù)利用多普勒效應(yīng)測定心肌運動速度，以定量評估心室舒張功能，但其結(jié)果可能受聲束與心肌組織夾角限制及呼吸運動影響。Azak等[17]用TDI和STI技術(shù)檢測15例治療前、后KD患兒和15例健康對照兒童的心功能，發(fā)現(xiàn)在治療前KD患兒室間隔、左室和右室的基底部射血時間均較對照組顯著降低，治療后上述參數(shù)較前回升，但仍低于正常組。KD患者治療前的左心室整體縱向和周向應(yīng)變和應(yīng)變率也較對照組顯著降低；治療后左心室應(yīng)變和應(yīng)變率回升，然而與對照組相比，KD患者的左心室整體周向應(yīng)變值仍然顯著降低。提示左心室應(yīng)變和應(yīng)變率降低可能是KD急性期心肌炎癥的敏感指標。該研究顯示TDI及STI技術(shù)是檢測KD治療期間左室心肌功能的有效方法。Phadke等[21]用TDI技術(shù)對比檢測51例免疫球蛋白應(yīng)答組和51例免疫球蛋白抵抗組KD患兒，發(fā)現(xiàn)抵抗組左室舒張功能明顯減低，而室間隔運動速度和二尖瓣環(huán)運動速度可能是免疫球蛋白抵抗的預(yù)測指標。提示TDI技術(shù)不僅能早期發(fā)現(xiàn)KD左室舒張功能障礙，還可用于識別KD患者是否存在免疫球蛋白抵抗。

3.5 左冠狀動脈前降支 （Leftanterior descending，LAD）血流動力學(xué)測定 Sharif等[22]用多普勒超聲對LAD血流動力學(xué)進行檢測，發(fā)現(xiàn)嚴重LAD狹窄患者的舒張/收縮期血流速度比值＜1.5，而LAD無明顯病變對照組的舒張/收縮期血流速度比值＞1.5（P＜0.005）。嚴重LAD狹窄組舒張期LAD流量為（21.8±13）ml/min，而無狹窄組為（48.5±20）ml/min（P＜0.001 3）。表明LAD流速對檢測嚴重血管狹窄具有較高的敏感性和特異性。可見，經(jīng)胸多普勒測量LAD速度是可行的，可以預(yù)測嚴重LAD狹窄或閉塞的發(fā)生。有學(xué)者利用超聲心動圖對31例不合并冠狀動脈擴張的急性期KD患兒的LAD血流動力學(xué)改變進行檢測[23]，發(fā)現(xiàn)與正常對照組相比，各年齡組KD患兒舒張期LAD血流速度指標均已增高，表明KD急性期冠狀動脈炎性病變可導(dǎo)致LAD血流速度明顯異常，多普勒超聲可以據(jù)此對KD冠狀動脈炎進行早期診斷，這具有重要的臨床意義。

4 不典型心臟超聲改變

臨床疑診KD的患兒，其心臟超聲若發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管壁變薄或增厚，內(nèi)膜呈波浪狀、蟲蝕狀、小囊狀等不規(guī)則形態(tài)及管腔內(nèi)模糊，節(jié)段性或整體心肌收縮功能減弱，瓣膜返流，少量或中量心包積液，心臟擴大，室壁瘤，室間隔穿孔，乳頭肌斷裂及乳頭肌功能不全等不典型聲像改變，均提示并發(fā)心血管損害，有助于川崎病的早期診斷。部分患兒冠狀動脈內(nèi)徑雖在正常范圍，但病程中自身對比較前有回縮，也提示病初存在冠狀動脈擴張。2017年《川崎病的診斷、治療及遠期管理-美國心臟協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》[1]推薦若存在≥3個以下不典型超聲改變：左室功能降低，二尖瓣返流，心包積液，LAD或RCA的Z值為2.0～2.5，即可視為具有診斷意義的陽性超聲心動圖結(jié)果?？傊?，超聲心動圖目前依然是評估KD心血管異常的主要方法，隨著超聲新技術(shù)的迅速發(fā)展，其在KD早期診斷中的創(chuàng)新應(yīng)用前景誘人，值得人們進一步研究。