趙鵬，王剛，崔薇薇，劉杰軍

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253014)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全世界的肥胖發(fā)病率越來越高。據(jù)統(tǒng)計，2017年全球已經(jīng)有超過20億人歸入肥胖人群[1]。肥胖同多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，肥胖患者糖尿病、高血壓、高血脂、內(nèi)分泌紊亂等疾病的發(fā)病率明顯上升。肥胖被認(rèn)為是心血管、糖尿病等疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險因素[2]。但是近年來也有報道，在一些慢性疾病中肥胖與病死率成反比關(guān)系，如慢性腎臟疾病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病[3]。本研究對2010～2017年有關(guān)急性冠脈綜合征患者不同肥胖程度死亡風(fēng)險的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，系統(tǒng)評價急性冠脈綜合征患者肥胖程度與病死率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：前瞻對照研究。②研究對象：急性冠脈綜合征患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。③觀察指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。④結(jié)局指標(biāo)：死亡。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他非冠狀動脈灌注不足的心臟??；②重復(fù)收錄的文獻(xiàn)，綜述類文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索時限為2010～2017年，英文檢索詞為“body mass index”or “BMI” or “body weight” or “obesity” or “overweight” or “underweight”、“acute coronary syndrome” or “myocardial infarction” or “unstable angina”、“mortality or death”，中文檢索詞為“急性冠脈綜合征”“心肌梗死”“相對危險”“體質(zhì)量指數(shù)”“超重”“肥胖癥”。

1.4 資料提取 由2位研究者按入選及排除標(biāo)準(zhǔn)初次檢索后對比結(jié)果，意見不一致時通過討論決定是否入選。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、時間跨度、疾病類型、樣本量及BMI。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 質(zhì)量評價采用Jadad評分，由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)的異質(zhì)性采用I2檢驗，I2≤50%(異質(zhì)性較小)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,I2>50%(異質(zhì)性較大)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果用RR和95%可信區(qū)間(CI)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況與質(zhì)量評價結(jié)果 共納入11篇文獻(xiàn)[4～14]、94 460例患者。其中低體質(zhì)量(BMI<18.5 kg/m2)1 256例、正常體質(zhì)量(BMI 18.5～24.9 kg/m2)24 468例、超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2)39 066例、肥胖(BMI 30.0～34.9 kg/m2)20 331例、重度肥胖(BMI≥35.0 kg/m2)9 339例，入選文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，質(zhì)量評分5～6分，質(zhì)量較高。

2.2 低體質(zhì)量與正常體質(zhì)量患者死亡風(fēng)險比較 共納入5篇文獻(xiàn)[4,6,8,12,14],研究間異質(zhì)性較小(I2=0，P=0.939)，采用固定效應(yīng)模型分析后，低體質(zhì)量患者病死率高于正常體質(zhì)量者(RR=2.31，95%CI：1.84～2.90，P<0.01)。

2.3 超重與正常體質(zhì)量患者死亡風(fēng)險比較 共納入11篇文獻(xiàn)[4～14]，研究間異質(zhì)性較小(I2=32.1%，P=0.142)，采用固定效應(yīng)模型分析后，超重患者病死率低于正常體質(zhì)量者(RR=0.69，95%CI：0.63～0.75，P<0.01)。

2.4 肥胖與正常體質(zhì)量患者死亡風(fēng)險比較 共納入11篇文獻(xiàn)[4～14]，研究間異質(zhì)性較小(I2=45.7%，P=0.048)，采用固定效應(yīng)模型分析后，肥胖患者病死率低于正常體質(zhì)量者(RR=0.63，95%CI：0.55～0.72，P<0.01)。

2.5 重度肥胖與正常體質(zhì)量患者死亡風(fēng)險比較 共納入5篇文獻(xiàn)[4,6,8,12,14]，研究間異質(zhì)性較大(I2=77.8%，P=0.002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析后，重度肥胖患者病死率低于正常體質(zhì)量者(RR=0.71，95%CI：0.53～0.94，P<0.01)。

2.6 偏倚分析結(jié)果 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，各個樣本資料基本對稱，樣本begg檢驗示Pr>|z|=0.297，egg′s檢驗示Pr>|z|=0.339，各個樣本無發(fā)表偏倚，樣本資料可信度高。

3 討論

研究已證實(shí)，超重人群糖尿病、心臟疾病、高血壓等發(fā)病率及病死率均明顯升高。有資料顯示，超過65歲的老年人，無其他疾病情況下，超重人群的病死率較正常體質(zhì)量人群要高[4]。而另一項對肥胖患者的5年隨訪顯示，急性冠脈綜合征的發(fā)病率及死亡風(fēng)險并沒有明顯升高[15]。本研究結(jié)果顯示，低體質(zhì)量的急性冠脈綜合征患者較正常體質(zhì)量患者的死亡風(fēng)險上升，這同我們的傳統(tǒng)觀點(diǎn)相悖。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肥胖者血液中血脂濃度升高，因此冠心病發(fā)病風(fēng)險及病死率必然增高。而本研究中超重者急性冠脈綜合征病死率低于正常體質(zhì)量者，說明BMI增加后，急性急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險卻降低了。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者冠狀動脈病死率比超重患者低3%，重度肥胖冠狀動脈病死率比超重、肥胖患者稍有增加。肥胖作為大部分心血管疾病的危險因素，在急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險中卻扮演者負(fù)相關(guān)因素[16]。研究顯示，急性冠脈綜合征的危險因素中，交感神經(jīng)興奮及心肌代謝是兩個重要因素。肥胖患者機(jī)體氧耗量增加，導(dǎo)致細(xì)胞及器官處于相對缺氧狀態(tài)，萎靡及多睡是肥胖患者的特點(diǎn)，交感神經(jīng)興奮性也不及一般患者，而BMI低的人相對容易興奮，這可能是肥胖患者急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險低的一個原因。另外，急性冠脈綜合征同心肌代謝也有密切關(guān)系，冠狀動脈血流量減少刺激心肌產(chǎn)生舒張血管物質(zhì)如CO2、乳酸、H+和腺苷等增加，其中腺苷是心肌中舒張血管能力較強(qiáng)的一種物質(zhì)。當(dāng)心肌代謝增強(qiáng)、細(xì)胞缺氧時，心肌細(xì)胞內(nèi)ATP分解為ADP和AMP，在冠狀動脈血管周圍間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)5′-核苷酸酶作用下，使AMP分解產(chǎn)生腺苷；腺苷易于透過細(xì)胞膜彌散到細(xì)胞間隙，作用于阻力血管平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，從而增加局部冠狀動脈血流，保證心肌代謝活動和改善缺氧狀況。肥胖患者心肌耗氧量增加更容易引起心肌缺氧，也容易產(chǎn)生更多的舒張血管的物質(zhì)，在代償范圍內(nèi)，肥胖心肌耗氧量增加刺激心肌產(chǎn)生舒張血管物質(zhì)對心肌也是種保護(hù)[10]。有人認(rèn)為，向心性肥胖比BMI與心血管病的關(guān)系更為密切，BMI增加不一定是脂肪引起的肥胖特別是向心肥胖；腰圍、腰臀比及體表面積等綜合判斷患者的肥胖情況，可區(qū)分真正的肥胖和因肌肉含量增加而引起的BMI上升。雖然，超重或肥胖者冠狀動脈病死率并沒有增加，不過高血壓、糖尿病、高血脂等代謝類疾病風(fēng)險增加，所以肥胖仍不值得提倡。

綜上所述，隨著BMI上升，急性冠脈綜合征患者病死率有一定下降趨勢，但BMI同急性冠脈綜合征患者的病死率并不成正比，當(dāng)BMI達(dá)到重度肥胖時，急性冠脈綜合征患者病死率又小幅度上升。本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多、總病例數(shù)不多、缺乏多中心臨床研究，可能存在偏倚，尚需進(jìn)一步研究驗證本文結(jié)論的可靠性。