徐婉星，胡小青，姚心雨

(1南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌330000；2江西省婦幼保健院)

子宮腺肉瘤同時包含良性上皮組織和惡性間質(zhì)組織，發(fā)病率較低，其臨床病理特征及診治規(guī)范尚未明確。2006～2017年江西省婦幼保健院收治子宮腺肉瘤患者16例，現(xiàn)對其臨床病理資料作回顧性分析，旨在總結(jié)子宮腺肉瘤的臨床病理學(xué)特征，探討其診斷要點、有效治療方法及預(yù)后。

1 資料分析

16例子宮腺肉瘤患者中包括宮體腺肉瘤15例及宮頸腺肉瘤1例。患者年齡40～69歲，未絕經(jīng)與絕經(jīng)患者各8例，絕經(jīng)患者絕經(jīng)年限為1～20 a。16例患者均因陰道不規(guī)則少量出血就診；其中8例絕經(jīng)患者表現(xiàn)為絕經(jīng)前月經(jīng)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血等；8例未絕經(jīng)患者中，3例表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，3例表現(xiàn)為陰道持續(xù)性出血，1例因病灶位于子宮下段表現(xiàn)為接觸性出血及陰道不規(guī)則出血，1例表現(xiàn)為接觸性出血。16例患者中，3例宮內(nèi)病灶直徑大于7 cm者婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大，1例合并子宮黏膜下肌瘤分娩者婦科檢查發(fā)現(xiàn)一直徑約5 cm肌瘤樣組織自宮頸口娩出，1例宮頸腺肉瘤患者宮頸可見直徑約4 cm菜花樣腫物。16例患者中，超聲檢查8例宮腔內(nèi)可見2～9 cm高回聲光團(tuán)，2例絕經(jīng)后患者可見子宮內(nèi)膜異常增厚(18 mm、20 mm),1例子宮下段低回聲，4例提示子宮黏膜下肌瘤或子宮肌瘤，1例宮頸腺肉瘤患者超聲檢查未見異常。16例患者血清腫瘤標(biāo)志物HCG、AFP、CEA、鱗狀細(xì)胞癌抗原、CA125水平正?；蛏愿?，其中1例患者的血清CA125水平異常升高至3 248 U/mL。

16例患者術(shù)前均行子宮分段診刮或贅生物活檢，5例術(shù)前明確診斷為子宮腺肉瘤，1例提示子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，1例診斷為子宮黏膜下肌瘤，1例刮出物為正常內(nèi)膜組織，另8例未明確診斷(6例提示子宮腺肉瘤可疑，1例懷疑為子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌，1例懷疑為肌源性腫瘤)。8例子宮分段診刮未明確診斷的病例，術(shù)中切下子宮后進(jìn)行快速病理檢查，5例術(shù)中明確診斷為子宮腺肉瘤。

16例患者均接受手術(shù)治療。1例行全子宮切除+單側(cè)輸卵管切除；4例行全子宮切除+雙側(cè)附件切除，其中1例另行大網(wǎng)膜切除；9例行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除，其中4例同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢、1例同時行大網(wǎng)膜切除、1例同時行腹主動脈旁活檢+大網(wǎng)膜切除；2例行廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢+大網(wǎng)膜切除。3例術(shù)后補(bǔ)充放化療治療，2例術(shù)后補(bǔ)充化療。

術(shù)后病理檢查，15例診斷宮體腺肉瘤、1例診斷宮頸腺肉瘤。根據(jù)2009年子宮腺肉瘤FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，14例患者為Ⅰ期(ⅠA期4例，ⅠB期7例，ⅠC期3例)，1例為ⅡB期，1例為ⅣA期；ⅡB期和ⅣA期患者病理檢查均診斷為子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長。所有患者雙側(cè)附件及淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶。16例患者術(shù)后隨訪1～12 a，2例失訪，1例ⅠC期患者于第一程化療期間猝死，1例ⅠB期患者術(shù)后第3年復(fù)發(fā)(現(xiàn)帶瘤生存)，1例ⅡB期伴肉瘤過度生長者術(shù)后第3年復(fù)發(fā)死亡，1例ⅣA期伴肉瘤過度生長者出院1個月盆腔復(fù)發(fā)死亡，其余患者健在。

2 討論

1974年Clement 等[1]首次報道子宮腺肉瘤最常發(fā)生于子宮內(nèi)膜，患者年齡分布為40～65歲。本組16例子宮腺肉瘤患者中，15例為子宮內(nèi)膜腺肉瘤，患者年齡40～69歲。子宮腺肉瘤的臨床表現(xiàn)及婦科檢查并無無特異性，本組16例中，絕經(jīng)患者均表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，絕經(jīng)前患者表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血等；宮頸腺肉瘤患者多因接觸性出血就診，婦科檢查宮頸腺肉瘤可見宮頸口贅生物、宮內(nèi)病灶過大可使子宮增大、變軟；超聲檢查多提示宮內(nèi)容物或內(nèi)膜異常增厚。鑒于此，子宮腺肉瘤需要與子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、異常子宮出血、子宮內(nèi)膜癌等相鑒別。子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌與子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)及超聲檢查都極為相似，故對于存在陰道異常出血癥狀、B超檢查提示宮內(nèi)容物及子宮內(nèi)膜異常增厚的患者，建議行宮腔鏡下組織活檢，排除惡性腫瘤及腺肉瘤可能。子宮腺肉瘤患者多合并子宮肌瘤或子宮黏膜下肌瘤，本組1例合并子宮黏膜下肌瘤、1例合并子宮肌瘤，這2例患者超聲檢查及子宮分段診刮均未提示腺肉瘤可能。當(dāng)患者合并子宮肌瘤時，腺肉瘤病灶易被掩蓋導(dǎo)致漏診漏治。鑒于子宮腺肉瘤患者高發(fā)年齡為40歲以上、異常子宮出血與腺肉瘤所致的月經(jīng)改變易于混淆、圍絕經(jīng)期婦女對異常子宮出血的認(rèn)識不高等，加強(qiáng)對圍絕經(jīng)期女性的健康教育意義重大。

子宮腺肉瘤的診斷主要依據(jù)病理檢查，Clement等[1]指出，子宮腺肉瘤初次診斷正確率只有33%，本組16例患者術(shù)前均行子宮分段診刮或贅生物活檢，僅5例確診。子宮腺肉瘤術(shù)前子宮分段診刮確診率不高的原因可能是因為子宮腺肉瘤成分復(fù)雜多樣，且腫瘤可伴有廣泛出血及壞死，刮取組織有時不能完全顯示腫瘤性質(zhì)，且盲刮可能會遺漏病灶?？紤]到以上因素，對于癥狀反復(fù)或多次B超檢查提示宮內(nèi)容物或子宮內(nèi)膜異常者，可通過宮腔鏡直視下對可疑病灶進(jìn)行活檢來提高確診率，對于多次診刮提示子宮內(nèi)膜無異常病變、異常子宮出血癥狀嚴(yán)重的患者可行全子宮切除+術(shù)中快速病理檢查。本組8例術(shù)前子宮分段診刮未明確診斷的患者，術(shù)中快速病理檢查確診5例。故術(shù)中快速病理檢查可彌補(bǔ)子宮分段診刮或?qū)m腔鏡檢查的不足，提高腺肉瘤確診率。

Clement等[1]提出子宮腺肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮腺肉瘤由良性腺上皮成分和肉瘤間質(zhì)成分構(gòu)成，間質(zhì)富于細(xì)胞，核分裂>2個/10 HPF，間質(zhì)細(xì)胞核異型性的級別在輕度以上。子宮腺肉瘤鏡下特征性表現(xiàn)為惡性間質(zhì)形成“袖套狀”圍繞腺管分布或惡性間質(zhì)形成息肉樣突入腺腔[2]，當(dāng)肉瘤成分占腫瘤總體積≥25%時，診斷為腺肉瘤伴肉瘤過度生長。免疫組化染色檢查的意義是鑒別腫瘤來源，Raghavail 等[3]和傅偉明等[4]認(rèn)為病理組織學(xué)級別高的腫瘤Ki-67標(biāo)記指數(shù)較高、轉(zhuǎn)移速度快,患者病死率也高；Soslow 等[5]認(rèn)為伴肉瘤過度生長的腺肉瘤顯示了更高的Ki-67標(biāo)記指數(shù)。本組2例伴肉瘤過度生長的腺肉瘤患者Ki-67分別為30%、50%，與Soslow等[5]報道并不一致；1例ⅠC期患者Ki-67表達(dá)>80%，經(jīng)分期手術(shù)+放化療治療后3年復(fù)發(fā)；另1例ⅠC期患者Ki-67<15%，僅行分期手術(shù)，隨訪6年健在。

子宮腺肉瘤一般預(yù)后良好，ⅠA與ⅠB期5年生存率分別為84%及65%[6]。本組ⅠA及ⅠB期患者11例，失訪2例，其余均健在。當(dāng)子宮腺肉瘤患者合并以下危險因素時，復(fù)發(fā)率升高且預(yù)后較差：肉瘤過度生長(單一的肉瘤成分>25% )，肌層浸潤>1/2，肉瘤成分為異源性分化(如骨、軟骨、脂肪、橫紋肌分化，尤其是伴有橫紋肌肉瘤分化者)，子宮外侵犯，核分裂>10個/10 HPF[7]。本組患者中，2例伴肉瘤過度生長，初診時即處于疾病中晚期，手術(shù)聯(lián)合放化療治療后復(fù)發(fā)死亡，提示子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長者病情臨床進(jìn)展迅速、預(yù)后極差；3例ⅠC期患者深肌層浸潤，除1例猝死外，1例Ki-67>80%者3年復(fù)發(fā)帶瘤生存，另1例隨訪6 a健在。我們認(rèn)為，深肌層浸潤是否為子宮腺肉瘤獨立的危險因素還待商榷，深肌層浸潤結(jié)合Ki-67增殖指數(shù)可能對患者預(yù)后判斷更加準(zhǔn)確。

子宮腺肉瘤目前并無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案。楊艷艷等[8]認(rèn)為子宮腺肉瘤手術(shù)范圍包括筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但多數(shù)研究[9～11]認(rèn)為子宮腺肉瘤患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率很低，Arend等[6]的分析也顯示在262例接受淋巴結(jié)切除術(shù)治療的子宮腺肉瘤患者中僅3.1%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Clement等[1]發(fā)現(xiàn)存在肉瘤過度生長的腺肉瘤患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(3/11)，Carroll等[12]在其研究中發(fā)現(xiàn)僅1例伴肉瘤過度生長者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組11例行淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后病理檢查均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]到子宮腺肉瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，淋巴結(jié)清掃不僅延長患者術(shù)后恢復(fù)時間，且增加了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，我們認(rèn)為除切除影像學(xué)及肉眼可見的明顯腫大的淋巴結(jié)外，不必常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。

子宮腺肉瘤多發(fā)生于40歲以上女性，但仍有10%的患者小于40歲,對于這部分患者保留卵巢甚至生育功能則顯得尤為重要。Tanner等[10]發(fā)現(xiàn)19例在紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心進(jìn)行了初步手術(shù)的子宮腺肉瘤患者均未出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移；劉志強(qiáng)等[11]、梅又文等[13]對年輕的子宮腺肉瘤患者術(shù)中予以保留單側(cè)或雙側(cè)附件，預(yù)后良好；Lee等[14]報道了1例子宮腺肉瘤行病灶局部切除后17個月足月順利陰道分娩的病例；在本組病例中，1例ⅠB期患者因術(shù)前診斷為子宮黏膜下肌瘤而僅行全子宮切除+右側(cè)輸卵管切除，保留雙側(cè)卵巢，隨訪8 a患者健在，其余15例行雙附件切除的患者術(shù)后病理檢查均未見卵巢病灶?？紤]到子宮腺肉瘤的卵巢癌轉(zhuǎn)移率較低，在沒有不良預(yù)后因素的情況下，對于有強(qiáng)烈生育要求的年輕患者保留卵巢是可以考慮的，但要對復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行詳細(xì)解釋并對患者進(jìn)行定期隨訪，一旦完成生育建議行全子宮切除，因為有報道[15]顯示復(fù)發(fā)子宮腺肉瘤出現(xiàn)肉瘤過度生長的情況。

子宮腺肉瘤的輔助放療目前仍有爭議：Clement等[1]的大宗病例分析提示放療不能延長子宮腺肉瘤患者的生存期；Baker等[16]認(rèn)為腔內(nèi)放療或體外照射均不能預(yù)防子宮腺肉瘤復(fù)發(fā)；Arend等[6]則認(rèn)為放療能夠改善對盆腔腫瘤的控制率，但不能改善患者生存率；Carroll等[12]認(rèn)為對于存在肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者接受輔助放化療可延長患者的無瘤生存期、總生存期、無進(jìn)展生存期。Tanner等[10]認(rèn)為肉瘤化療方案對伴或不伴肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤均有一定效果。本組不伴肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者，未補(bǔ)充放化療與補(bǔ)充放化療者預(yù)后并無差異。本組2例伴肉瘤過度生長者補(bǔ)充放化療仍復(fù)發(fā)死亡。由于缺乏對照，放化療對肉瘤過度生長的腺肉瘤患者的作用仍不能確定。

綜上所述，子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)為陰道異常出血，無特異性，子宮分段診刮結(jié)合術(shù)中快速病理檢查是本病的常規(guī)病理檢查手段。子宮腺肉瘤是低度惡性腫瘤且大多數(shù)患者能在早期診斷，因此預(yù)后良好，但存在肉瘤過度生長者復(fù)發(fā)和病死率則明顯升高，Ki-67高表達(dá)可能預(yù)示較高復(fù)發(fā)風(fēng)險。子宮腺肉瘤患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，術(shù)中切除明顯腫大的淋巴結(jié)，常規(guī)淋巴結(jié)清掃對改善預(yù)后并無意義。不伴肉瘤過度生長的絕經(jīng)前女性可保留卵巢或僅行病灶切除術(shù)，但必須充分與患者溝通其風(fēng)險，并對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。不伴腫瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者術(shù)后不必補(bǔ)充放化療，伴肉瘤過度生長者是否需要補(bǔ)充放化療有待進(jìn)一步研究。