馬建強(qiáng)，于雪冰，衡衛(wèi)軍，邵云芳 ，馬永賓 ，崇延坤 ，成金羅

(1 江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院，江蘇常州213200；2揚(yáng)州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院；3南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院)

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是最常見的繼發(fā)性高血壓病因。其典型臨床表現(xiàn)為高血壓、伴或不伴低血鉀，低腎素活性、高醛固酮等。國(guó)外研究[1～3]顯示，高血壓人群中PA的發(fā)病率為3%～20%。國(guó)內(nèi)研究[4]顯示，我國(guó)難治性高血壓患者中PA的發(fā)病率約為7.1%。與原發(fā)性高血壓患者比較，PA患者心腦血管疾病及腎臟損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5,6]。另外，有研究[5]顯示，與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者心血管事件發(fā)生率及死亡率同樣明顯升高，且該作用獨(dú)立于血壓升高本身。因此，早診斷、早治療對(duì)于PA患者具有重要意義。醛固酮瘤(APA)、單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(UAH)、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(BAH)及特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)是最常見的PA類型[7]。目前，多數(shù)學(xué)者[8～10]認(rèn)為，APA患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。但臨床對(duì)于UAH患者是否應(yīng)手術(shù)仍存有爭(zhēng)議[11]。我們對(duì)比分析了APA、UAH型PA的臨床特征及預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2004年1月～2018年1月間江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院收治的PA患者80例，均符合2008年國(guó)際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)制定的PA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①血壓≥140/90 mmHg或服用降壓藥物后血壓正常；兩次基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值(ARR)>25[12]。80例患者中APA患者60例(APA組)、UAH患者20例(UAH組)。

APA組中男22例、女38例，年齡(49.25±11.62)歲，BMI (23.41±4.25)kg/m2；35例存在高血壓家族史，高血壓病程0.25(1～10)年，難治性高血壓15例，收縮壓(155.51±22.12)mmHg，舒張壓(95.88±15.84)mmHg；57例存在低血鉀，低血鉀病程0.25(0.04-2.00)年;實(shí)驗(yàn)室檢查為空腹血糖 (5.57±1.14)mmol/L,尿素氮 (4.78±2.01)μmmol/L，肌酐 (75 .27±21.01)μmol/L，尿酸 (275.73±95.88)μmol/L，甘油三酯 (1.31±0.74)mmol/L，總膽固醇 (4.12±0.70)mmol/L，高密度膽固醇 (1.17±0.25)mmol/L、低密度膽固醇 (2.39±0.48)mmol/L、血鉀 (2.93±0.60)mmol/L、血鈉 (144.38±3.66)mmol/L、血鈣 (2.37±0.18)mmol/L、基礎(chǔ)血漿腎素活性(PRA)0.16(0.06～0.39)ng/(mL·h)、基礎(chǔ)血漿醛固酮(PAC) (24.78±8.06)ng/dL、基礎(chǔ)醛固酮/ 腎素比值 (ARR,PAC/PRA)93.07(43.22～185.47)；心臟超聲及相關(guān)靶器官損害指標(biāo)檢查結(jié)果為室間隔舒張末期厚度(IVSTD) (1.13±0.21)cm、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD) (4.83±1.19)cm、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDS) (3.53±0.43)cm、左心室后壁厚度(LVPWTD)(1.08±0.17)cm、左心房?jī)?nèi)徑(LAD) (3.97±0.47)cm、主動(dòng)脈內(nèi)徑(AOD)(3.27±0.51)cm、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF) 61.07% ±7.32%；存在腦卒中9例，存在頸動(dòng)脈病變(頸動(dòng)脈硬化及頸動(dòng)脈斑塊)12例，24小時(shí)尿蛋白0.17(0.11～0.29)g。

UAH組中男16例、女7例，年齡(50.13±12.83)歲，BMI (23.59±3.31)kg/m2；10例存在高血壓家族史，高血壓病程5(2～9)年，難治性高血壓4例，收縮壓(158.22±29.6)mmHg，舒張壓(95.67±17.2)mmHg；16例存在低血鉀，低血鉀病程0.33(0.04～2.21)年;實(shí)驗(yàn)室檢查為空腹血糖 (5.46±0.81)mmol/L,尿素氮 (4.83±1.27)μmmol/L，肌酐 (78.28±23.48)μmol/L，尿酸 (284.03±71.00)μmol/L，甘油三酯 (1.27±0.64)mmol/L，總膽固醇 (4.18±0.74)mmol/L，高密度膽固醇 (1.15±0.32)mmol/L、低密度膽固醇 (2.42±0.62)mmol/L、血鉀 (3.27±0.63)mmol/L、血鈉 (144.10±3.56)mmol/L、血鈣 (2.36±0.16)mmol/L、基礎(chǔ)PRA0.36(0.18～1.08)ng/(mL·h)、基礎(chǔ)PAC (26.85±11.81)ng/dL；心臟超聲及相關(guān)靶器官損害指標(biāo)檢查結(jié)果為IVSTD (1.17±0.17)cm、LVDD (5.75±0.57)cm、LVDS (3.56±0.48)cm、LVPWTD(1.14±0.19)cm、LAD (4.05±0.45)cm、AOD(3.39±0.37)cm、EF 61.79%±6.27%。存在腦卒中3例，存在頸動(dòng)脈病變5例，24小時(shí)尿蛋白0.18(0.12～0.38)g。兩組在性別、血鉀、ARR、PRA間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組均行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺或腺瘤切除術(shù)。術(shù)后對(duì)兩組進(jìn)行隨訪復(fù)查，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。所有計(jì)量資料呈正態(tài)分布以 表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25～Q75)]表示，兩組均數(shù)間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比例或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)術(shù)后高血壓改善評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[13]，APA組、UAH組術(shù)后治愈率分別為55%(33/60)、50%(10/20)，二者比較，P>0.05。

術(shù)后APA組收縮壓(125.00±18.26)mmHg、舒張壓(80.00±17.46)mmHg、血鉀 (4.24±0.45)mmol/L、血鈉 (140.74 ± 2.75)mmol/L、血鈣 (2.34±0.14)mmol/L、基礎(chǔ)PRA為2.00(0.74～3.31)ng/(mL·h)、基礎(chǔ)PAC (10.78±5.22)ng/dL、基礎(chǔ) ARR為5.18(3.32-15.23)。與術(shù)前比較，收縮壓、舒張壓、血鈉下降，PRA、PAC、ARR升高(P均<0.05)。 UAH組收縮壓(130.91±12.29)mmHg、舒張壓(84.74±8.47)mmHg、血鉀 (4.15±0.53)mmol/L、血鈉 (139.76 ± 2.42)mmol/L、血鈣 (2.34±0.11)mmol/L、基礎(chǔ)PRA為2.85(1.24～5.22)ng/(mL·h)、基礎(chǔ)PAC (12.01±83.11)ng/dL、基礎(chǔ) ARR為6.79 (3.52～16.14)。與術(shù)前比較，收縮壓、舒張壓、血鈉下降，PRA、PAC、ARR升高(P均<0.05)。

2 討論

PA的典型臨床表現(xiàn)為高血壓、多伴低血鉀，低腎素活性、高醛固酮等。而高醛固酮血癥不僅可以影響水鹽代謝平衡，導(dǎo)致高血壓及低鉀血癥，還參與血管內(nèi)皮功能紊亂、膠原沉積、心肌纖維化及重構(gòu)等[14]。與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者心血管事件發(fā)生率及病死率均升高[5]。

單側(cè)腎上腺切除或腺瘤切除術(shù)是目前治療單側(cè)性PA的首選方式。治療的目的不僅包含糾正高血壓、低鉀血癥，還應(yīng)包含糾正異常醛固酮分泌導(dǎo)致的心腦血管及腎臟損害等。故我們認(rèn)為對(duì)于PA手術(shù)治療效果的評(píng)估應(yīng)包含血壓改善情況、低鉀血癥及高醛固酮血癥是否得以糾正。因此，本研究結(jié)合高血壓能否改善、低血鉀能否糾正及高醛固酮血癥能否糾正來(lái)綜合評(píng)估PA手術(shù)預(yù)后。

國(guó)外研究[15]顯示，APA組患者生化指標(biāo)異常及相關(guān)臨床表現(xiàn)較UAH組患者更加明顯且更加典型。本研究結(jié)果顯示，APA組低血鉀患者比例及基礎(chǔ)ARR均高于UAH組，而血鉀及基礎(chǔ)PRA均低于UAH組，與以往研究結(jié)果一致。本研究，我們同樣發(fā)現(xiàn)APA組女性偏多，而UAH組男性偏多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，女性PA患者相比男性PA患者，術(shù)后治愈率更高。提示性別可能影響PA手術(shù)預(yù)后，但在本研究中，兩組術(shù)后治愈率之間并無(wú)顯著性差異?？赡芘c本研究中入組病患例數(shù)較少相關(guān)，有待于進(jìn)一步增加樣本量并予明確。

醛固酮受體主要存在于心臟、腎臟及血管平滑肌，可與異常過(guò)度分泌的醛固酮結(jié)合，導(dǎo)致相應(yīng)靶器官的損害。本研究結(jié)果顯示APA組與UAH組在心肝腎等相關(guān)靶器官損害發(fā)生率之間無(wú)顯著差異，與王楠等[17]的研究成果一致，提示PA患者的心腦腎等靶器官損害可能與原醛病理類型并無(wú)相關(guān)性，進(jìn)一步分析原因可能為高醛固酮水平可能才是PA導(dǎo)致相關(guān)靶器官損害的中心環(huán)節(jié)。

APA組及UAH組患者術(shù)后血壓、血鈉、血鉀及高醛固酮血癥均得到明顯改善，兩組患者均有明顯獲益。這與前期研究[18]結(jié)果基本一致。本研究中，APA組術(shù)后治愈率為55%，UAH組術(shù)后治愈率為50%，兩組術(shù)后治愈率之間無(wú)顯著性差異，提示APA、UAH患者進(jìn)行手術(shù)治療的預(yù)后均較好。

本研究尚存在以下不足： 并非所有PA患者均接受AVS用于最終的分型診斷； 只有部分患者有完整的術(shù)前頭顱CT及頸動(dòng)脈彩超資料，可能影響APA組及UAH組相關(guān)靶器官損害的比較； 術(shù)后隨訪缺乏完整的相關(guān)靶器官損害資料，無(wú)法評(píng)估APA組及UAH組術(shù)后相關(guān)靶器官損害恢復(fù)情況。④納入研究病患例數(shù)相對(duì)較少，需進(jìn)一步增加樣本量。⑤對(duì)術(shù)后病理未能使用CYP11B2等特異性抗體予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與UAH比較，APA患者更易出現(xiàn)低血鉀及低腎素。APA好發(fā)于女性，UAH好發(fā)于男性。手術(shù)治療仍是包括APA及UAH在內(nèi)的單側(cè)性PA最佳選擇。