熊煥騰，曾濤，朱遵偉

(江西省人民醫(yī)院，南昌 330006)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)目前是治療大體積、復(fù)雜及鹿角形腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。它具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石為泌尿外科臨床上經(jīng)常見疾病，目前臨床上已經(jīng)嘗試采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療繼發(fā)中重度腎積水的繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石，但是手術(shù)入路、方法及效果不一[3]。2013年1月～2017年1月，我們共采用腎中盞入路PCNL治療繼發(fā)中重度腎積水的繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石59例，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男36例，女23例，中位年齡39.6歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～76歲；②術(shù)前接受經(jīng)X線尿路平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVU)、泌尿系B超及腹部雙源CT平掃和冠狀面成像檢查；③結(jié)石位于輸尿管上段(第4腰椎以上)或單一腎盂結(jié)石；④合并中重度腎積水；⑤均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血性疾??；②嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)者；③長(zhǎng)期服用抗凝藥物或存在凝血功能障礙疾病者；④特殊體型患者( 嚴(yán)重脊柱畸形、俯臥位困難者等) 。其中輸尿管上段結(jié)石51例，腎盂結(jié)石11 例；右側(cè)39例，左側(cè)23例。合并泌尿系感染5例，腎積膿3例。

1.2 手術(shù)方法 選擇硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，采用Wolf標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入5 F輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，并留置導(dǎo)尿，輸尿管導(dǎo)管連接無菌生理鹽水逆行灌注，固定后改俯臥位，腹部墊高，在B 超定位引導(dǎo)下用18G穿刺針穿刺后組腎盞，穿刺部位選擇第11肋間或12肋下。穿刺成功后撤除針芯，有尿液順暢流出。將頭端呈J形的Lunderquist專用穿刺導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入集合系統(tǒng)，用尖刀切開皮膚及筋膜層，退出穿刺針并測(cè)量穿刺深度，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器自8、10、12 F逐步擴(kuò)張至18～20 F，置入相應(yīng)Peel-away鞘，建立操作通道，然后用腎鏡觀察通道并將通道調(diào)整到合適位置，此時(shí)腎積水大部分經(jīng)鞘流出，腎臟處于塌陷狀態(tài)。腎鏡下持續(xù)灌注生理鹽水?dāng)U張、探查集合系統(tǒng)，如難以進(jìn)入腎盂、輸尿管上段，可以通過輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)，通過亞甲藍(lán)引導(dǎo)找到腎盂出口及輸尿管上段。輸尿管上段結(jié)石將Peel-away鞘放置在腎盂出口或輸尿管上段，防止碎石進(jìn)入集合系統(tǒng)內(nèi)，避免結(jié)石殘留；腎盂結(jié)石直接予鈥激光碎石并及時(shí)將碎石沖、取出體外。因腎中重度積水，盞頸寬大，碎石容易進(jìn)入腎盞內(nèi)，利用腎鏡在生理鹽水持續(xù)沖水?dāng)U張的前提下，腎鏡靠近腎盂出口或輸尿管上段粘膜，緩慢移動(dòng)Peel-away鞘，利用水壓將腎盞頸沖開，通過轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)腎鏡的角度，密切觀察，逐個(gè)尋找腎盞，可以到達(dá)大部分腎盞，找到進(jìn)入腎盞的碎石并清除。用超聲檢查有無結(jié)石殘留，如無結(jié)石殘留，直視下放入斑馬導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲留置6 F雙J管內(nèi)引流，留置16 F腎造瘺管12例，復(fù)查無結(jié)石殘留，腹部平片提示雙J管在位，于術(shù)后2～4 d拔除腎造瘺管；50例未留置腎造瘺管，直接縫合經(jīng)皮腎穿刺口；1例膿腎行腎中盞造瘺引流，控制感染后二期行PCNL治療，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

2 結(jié)果

59例患者均成功接受PCNL治療，均一次性建立通道一期結(jié)石清除率93.2%(55/59)，二期結(jié)石清除率94.9%(56/59)，1例為殘留結(jié)石直徑為8 mm，1例為腎積膿，控制感染后再二期經(jīng)皮腎通道取石手術(shù)，術(shù)中無肝脾、結(jié)腸損傷，術(shù)中、術(shù)后均無大出血、尿源性膿毒血癥、感染性休克，術(shù)后復(fù)查KUB，部分腎盂結(jié)石術(shù)后行雙源CT平掃，1例術(shù)后復(fù)查雙源CT，殘留結(jié)石直徑為6 mm，2個(gè)月行體外震波碎石治療，2例殘留結(jié)石小于3 mm，位于腎下盞，予以保守治療。

3 討論

目標(biāo)腎盞的穿刺是建立皮腎通道的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)效果、術(shù)中的出血量、手術(shù)損傷甚至手術(shù)成敗[4]。一般認(rèn)為，理想的PCNL要能最大限度清除結(jié)石，又不造成腎出血和鄰近器官損傷。理想的PCNL通道須滿足以下條件：①選擇穿刺腎盞與皮膚的距離最短；②選擇腎盞的穹隆部進(jìn)針；③選擇穿刺腎盞與目標(biāo)腎盞之間徑向最接近直線，有利于硬式設(shè)備進(jìn)入目標(biāo)腎盞，減少因成角造成腎實(shí)質(zhì)或腎血管的撕裂；④選擇穿刺腎盞到達(dá)目標(biāo)腎盞數(shù)目最多[5]。過高的穿刺點(diǎn)容易損傷胸膜甚至肺，下極穿刺主要問題是腎臟下極游離度較大，擴(kuò)張的過程中會(huì)有偏移，導(dǎo)絲容易脫出，不易觀察腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段，導(dǎo)致該處碎石清除困難，雙J管置入困難[6]；為避免胸膜和肺臟的損傷，穿刺點(diǎn)應(yīng)靠近腋后線。為避免損傷肋間血管和神經(jīng)引起的出血和術(shù)后疼痛，穿刺時(shí)不要緊貼肋緣下進(jìn)針，應(yīng)與肋骨下緣保持一定的距離。靠外超出腋后線過于偏向腹側(cè)的穿刺則容易損傷結(jié)腸[7，8]，靠?jī)?nèi)超過肩胛下線的穿刺容易對(duì)腎盂進(jìn)行穿刺建立通道，在手術(shù)操作中工作通道置容易脫出，同時(shí)也存在損傷腎內(nèi)血管的風(fēng)險(xiǎn)。從后排腎中盞入路(第11肋間穿刺與脊柱近垂直方向)，通道短，十一肋間或十一肋下(十二肋較短者)常作為穿刺腎中盞區(qū)域，是最常用的穿刺區(qū)域。經(jīng)后組中盞入路的通道容易將導(dǎo)絲置入到輸尿管，保證手術(shù)的成功，可以更大范圍地從后排腎盞進(jìn)入腎盂，有利于將內(nèi)鏡向腎上盞和腎下盞及輸尿管方向大范圍擺動(dòng)，獲得較大的取石范圍，能有效處理腎盂、輸尿管上段及部分上、下盞的結(jié)石，而且可降低損傷腎上、下極鄰近器官的風(fēng)險(xiǎn)[9]。腎中盞入路尤其適合于腎下盞分支狀、多發(fā)結(jié)石。只要腎中盞與下盞各組間的夾角>80°，微創(chuàng)腎鏡借助腎的游離度均能擺動(dòng)進(jìn)入各組下盞。對(duì)于既往有腎開放手術(shù)史的患者，周圍的瘢痕粘連固定導(dǎo)致腎臟的游離度小，過度成角時(shí)注意不要用暴力擺動(dòng)鏡體，以免腎實(shí)質(zhì)裂傷造成嚴(yán)重出血，根據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影或CT詳細(xì)了解腎下極解剖及結(jié)石的分布情況，選擇經(jīng)中盞徑路MPCNL治療腎下盞多發(fā)結(jié)石是安全、可行的，結(jié)石取凈率高[10]。本研究結(jié)果顯示， 腎中盞入路PCNL治療繼發(fā)中重度腎積水的繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石，結(jié)石清除率高，通道建立順利，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，效果良好，充分說明這一點(diǎn)。

PCNL嚴(yán)重的損傷常是在皮腎通道建立的過程中出現(xiàn)，穿刺擴(kuò)張過深則容易損傷到對(duì)側(cè)黏膜、腎實(shí)質(zhì)，甚至形成患側(cè)腎臟的貫通傷。超聲可以測(cè)量從皮膚到目標(biāo)腎盞的深度，還可以顯示腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系，可以判斷穿刺路徑有無周圍組織器官，從而避免損傷。穿刺擴(kuò)張一定要掌握“寧淺勿深”的原則，“淺”了即擴(kuò)張深度不夠，可以調(diào)整后進(jìn)一步擴(kuò)張，“深”了則擴(kuò)張至腎盂對(duì)側(cè)的腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致出血甚至穿孔，被迫終止手術(shù)[11]。B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺可以準(zhǔn)確觀察穿刺進(jìn)針的深度，為掌握擴(kuò)張的深度提供依據(jù)，對(duì)于積水?dāng)U張的腎盞，穿刺準(zhǔn)確，尤其適用于初學(xué)者操作[4]。另外，通過頭端呈J形的Lunderquist導(dǎo)絲前段彎曲部與擴(kuò)張器尖端的觸碰感來感知擴(kuò)張器的位置，能有效把控?cái)U(kuò)張深度[6]。單一通道碎石，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥少，隨通道數(shù)增加，腎實(shí)質(zhì)及腎周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦增加，手術(shù)出血量及手術(shù)并發(fā)癥亦增加[12]。對(duì)于術(shù)前尿白細(xì)胞滿視野，術(shù)前應(yīng)用抗生素5～7 d；若穿刺引流液為膿性，推薦先行腎造瘺再行二期取石術(shù)，以預(yù)防術(shù)后尿膿毒癥休克[13]。

我們的體會(huì)，超聲引導(dǎo)下腎中盞入路行PCNL治療繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石，腎盞頸會(huì)明顯擴(kuò)張，皮腎通道建立后，此時(shí)腎積水大部分經(jīng)Peel-away鞘流出，腎臟處于塌陷狀態(tài)，往往不易找到腎盞頸、腎盂及輸尿管上段，此時(shí)可以通過術(shù)前膀胱鏡下置入的輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)，在亞甲藍(lán)引導(dǎo)下，聯(lián)合腎鏡持續(xù)灌注生理鹽水?dāng)U張腎盞，將塌陷盞頸擴(kuò)張，引導(dǎo)腎鏡進(jìn)入腎盂及輸尿管上段。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，將Peel-away鞘放置在腎盂出口或輸尿管上段，可以防止碎石進(jìn)入集合系統(tǒng)內(nèi)，避免結(jié)石殘留。如為腎盂結(jié)石，通道建立后，腎臟處于塌陷狀態(tài)，腎盞頸不易找到，但整個(gè)腎臟被動(dòng)活動(dòng)度大，形態(tài)可以被動(dòng)改變，將Peel-away鞘放置于腎盂或輸尿管，并靠近黏膜，緩慢移動(dòng)Peel-away鞘，利用腎鏡生理鹽水持續(xù)灌注產(chǎn)生的水壓，將塌陷腎盞頸沖開，會(huì)比較容易發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，然后將Peel-away鞘置于腎盞頸，有時(shí)將鞘推進(jìn)入腎盞內(nèi)，末端稍固定結(jié)石，減少結(jié)石活動(dòng)范圍，用鈥激光將結(jié)石粉碎，利用持續(xù)灌注生理鹽水產(chǎn)生的水壓將碎石沿外鞘及時(shí)沖出，難于沖出的碎石用異物鉗取出，以減少碎石殘留。如腎盞成角，則將斑馬導(dǎo)絲放入該腎盞內(nèi)，利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，腎臟在塌陷的狀態(tài)下，腎臟容易變形及移位，可以順利將Peel-away鞘引導(dǎo)進(jìn)腎盞內(nèi)并碎石。碎石完成后，用超聲檢查有無結(jié)石殘留，直視下放入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲放入6 F雙J管引流；輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中證實(shí)結(jié)石已完全取凈，雙J管放置到位，非腎積膿或者大出血患者無需留置腎造瘺管，直接縫合經(jīng)皮腎穿刺口；Crook等[14]早在2008年就對(duì)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管與未留置腎造瘺管進(jìn)行了比較研究，未發(fā)現(xiàn)后者有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

我們認(rèn)為中重度腎積水經(jīng)上盞的穿刺點(diǎn)容易損傷胸膜甚至肺，下極的穿刺因腎臟下極游離度較大，擴(kuò)張的過程中會(huì)有偏移，導(dǎo)絲容易脫出。皮腎通道建立后，腎臟處于塌陷狀態(tài)，經(jīng)上盞及下極穿刺者因腎臟塌陷，在擴(kuò)張及碎石的過程中，Peel-away鞘容易脫出，下極的穿刺且不易處理連接部及輸尿管上段結(jié)石。而采用經(jīng)腎中盞通道PCNL很容易建立皮腎通道，通過鏡體的擺動(dòng)，幾乎可以處理全部腎盞及輸尿管上段結(jié)石，雙J管放置妥當(dāng)，可以無管化。

綜上所述，腎中盞PCNL治療繼發(fā)中重度腎積水的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石，通道建立容易，手術(shù)安全、并發(fā)癥少，結(jié)石清除率高，可作為此類結(jié)石的首選手術(shù)方案。

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