張寧，鄭金秀

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011)

伴隨著社會(huì)老齡化的加劇，急慢性心、腎疾病發(fā)病率逐年增加。急性腎損傷(AKI)是心血管疾病和心衰常見的進(jìn)展和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。心臟與腎臟疾病之間以雙向的、相互依賴的方式發(fā)生相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致的心腎功能急劇惡化，即心腎綜合征。目前研究發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)胞因子及分子水平的變化可以較好地反映心腎綜合征的臨床進(jìn)展及判定預(yù)后。microRNA-21(miRNA-21)在腎臟組織及尿液中穩(wěn)定表達(dá)，廣泛參與細(xì)胞增殖、凋亡、免疫炎性反應(yīng)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種機(jī)體生物學(xué)過(guò)程的調(diào)控，并在心臟和腎臟疾病的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用[2, 3]。因此，本研究分析了miRNA-21對(duì)急性心功能不全患者繼發(fā)AKI的預(yù)測(cè)效果，旨在為早期發(fā)現(xiàn)急性心功能不全患者繼發(fā)AKI提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月我院收治的急性心功能不全患者80例，其中男37例、女43 例，年齡(68.1±13.4)歲。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生AKI，將入選的80例患者分成AKI組和non-AKI組，AKI組28例，男16例、女12例，年齡(68.3±12.1)歲；non-AKI組52例，男21例、女31例，年齡(67.9±14.2)歲，兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。參照2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)修訂的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。AKI確診參照2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》，即48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol /L)或超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍及以上且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)，或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/( kg·h)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲、入院時(shí)已發(fā)生AKI、合并終末期腎病、惡性腫瘤、惡液質(zhì)、自身免疫性疾病、病史資料不全及中途自動(dòng)出院的患者。

1.2 資料采集 收集兩組患者的入院后并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)有無(wú)低血壓及用藥情況，入院前的基礎(chǔ)腦鈉肽、血肌酐以及尿蛋白。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓降至90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下或收縮壓下降≥60 mmHg，且持續(xù)30 min以上[5]。

1.3 miRNA-21的檢測(cè) 采用qRT-PCR法。患者于入院后第2天清晨留取晨尿100 mL，離心30 min，棄上清液，將0.25 mL的尿沉渣裝在1.5 mL EP管中，常溫靜置5 min后，再放入-80 ℃冰箱冷凍待檢測(cè)。每個(gè)EP管加0.7 mL的Trizol，劇烈震蕩使其裂解，Trizol法提取總RNA，再將RNA轉(zhuǎn)錄為cDNA，構(gòu)建miRNA-21反應(yīng)體系，50 ℃ 2 min，95 ℃ 10 min，隨后95 ℃ 15 s，60 ℃ 1 min，共40個(gè)循環(huán)。以cel-miRNA-39為內(nèi)參[6]，定義ΔCt=目的基因Ct-內(nèi)參基因Ct；ΔΔCt=待測(cè)樣本中目的基因ΔCt-參照樣本中目的基因ΔCt，相對(duì)樣本模板量RQ=2-ΔΔCt。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥、藥物史及基礎(chǔ)情況比較 在并發(fā)癥方面，AKI組糖尿病19例，高血壓17例，慢性腎臟病15例，合并感染14例，發(fā)生低血壓15例；non-AKI組糖尿病20例，高血壓33例，慢性腎臟病21例，合并感染14例，發(fā)生低血壓11例，兩組患者糖尿病、感染、低血壓發(fā)生率存在明顯差異(P均<0.05)。藥物史方面，AKI組20例應(yīng)用ACEI/ARB類藥物，4例應(yīng)用過(guò)造影劑，13例應(yīng)用利尿劑；non-AKI組25例應(yīng)用ACEI/ARB類藥物，18例應(yīng)用過(guò)造影劑，26例應(yīng)用利尿劑，兩組患者無(wú)明顯差異(P均>0.05)?；A(chǔ)情況比較，AKI組基礎(chǔ)腦鈉肽為123.2(53.0～325.2) pg/mL，基礎(chǔ)血肌酐94.8(42～167)μmol/L，基礎(chǔ)尿蛋白19.0(6.0～51.0) mg/dL；non-AKI組基礎(chǔ)腦鈉肽為106.2(19.4～256.2) pg/mL，基礎(chǔ)血肌酐56.1(45.4～123.5) μmol/L，基礎(chǔ)尿蛋白9.3(1.3～22.3) mg/dL，兩組患者無(wú)明顯差異(P均>0.05)。

2.2 兩組患者晨尿miRNA-21水平比較 AKI組患者晨尿miRNA-21水平顯著高于non-AKI組(0.92±0.12 vs 0.73±0.09，P<0.05)。

2.3 急性心功能不全患者繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，糖尿病、低血壓、miRNA-21相對(duì)表達(dá)量較高是發(fā)生AKI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其OR分別為3.378(95%CI為1.280～8.911)、4.301(95%CI為1.586～11.658)、5.497(95%CI為3.223～12.607)(P均<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，低血壓、miRNA-21相對(duì)表達(dá)量是發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR分別為4.631(95%CI為1.639～6.772)、5.736(95%CI為1.207～7.208)(P均<0.05)。

2.4 miRNA-21對(duì)急性心功能不全患者繼發(fā)急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值 以入組患者的晨尿miRNA-21相對(duì)水平對(duì)患者是否存在AKI做ROC曲線，可見晨尿miRNA-21的ROC曲線下面積=0.874(95%CI為0.824～0.924)。

3 討論

有研究顯示，腎功能不全普遍存在于急性心力衰竭患者[7]，且血肌酐升高、腎功能持續(xù)進(jìn)展可明顯增加急性心功能不全患者的住院天數(shù)及病死率[8]。因此，尋找新的、更為敏感的急性心功能不全繼發(fā)AKI的早期診斷標(biāo)志物，將有助于減少急性心功能不全患者的住院率及病死率。近年來(lái)的研究表明，miRNA在腎臟組織及尿液中均穩(wěn)定表達(dá)，其在生理或病理狀態(tài)下的變化早于其他生物標(biāo)志物，這就為尿miRNA作為生物標(biāo)記物進(jìn)行檢測(cè)提供了理論依據(jù)[9]。miRNA-21廣泛表達(dá)于哺乳動(dòng)物多個(gè)器官[10]，它定位于17q23.2，與蛋白編碼基因VMP1存在部分重疊。Saikumar等[11]研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21、miRNA-115、miRNA-18a在缺血-再灌注腎損傷大鼠模型腎小管上皮細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)，臨床驗(yàn)證結(jié)果證實(shí)AKI患者的尿液中僅miRNA-21相對(duì)表達(dá)量較健康人升高1.2倍。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)miRNA-21對(duì)AKI進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值遠(yuǎn)高于蛋白肌酐比、血尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白以及尿白介素-18。Du等對(duì)120名心臟術(shù)后的患者研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿液中的miRNA-21的相對(duì)表達(dá)量與心臟術(shù)后AKI的損傷程度及患者預(yù)后存在一定的相關(guān)性，但尿液中的miRNA-21相對(duì)表達(dá)量較血漿更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生及預(yù)后。這提示檢測(cè)晨尿miRNA-21相對(duì)表達(dá)量，可能對(duì)診斷急性心功能不全繼發(fā)AKI具有重要價(jià)值。

本研究對(duì)80例急性心功能不全患者進(jìn)行了尿液miRNA-21的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性心功能不全患者繼發(fā)AKI的發(fā)生率為35.0%，且AKI發(fā)生與患者本身糖尿病、低血壓、miRNA-21相對(duì)表達(dá)量較高密切相關(guān)。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，低血壓、miRNA-21相對(duì)表達(dá)量增高可使急性心功能不全患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加5.736倍，而低血壓僅能使這種風(fēng)險(xiǎn)增加4.631倍，晨尿miRNA-21的預(yù)測(cè)價(jià)值高于低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此對(duì)于miRNA-21高表達(dá)的急性心功能不全患者應(yīng)當(dāng)注意其腎功能及尿量情況，一旦發(fā)生腎功能不全，應(yīng)當(dāng)更為積極地治療，預(yù)防AKI的發(fā)生。既往研究已經(jīng)證實(shí)miRNA-21表達(dá)于腎臟組織中，并在多種腎臟相關(guān)疾病存在差異性表達(dá)。但尿miRNA-21是否可以作為預(yù)示急性心功能不全繼發(fā)AKI的重要生物學(xué)標(biāo)記物，目前仍未見報(bào)道。本研究結(jié)果中ROC曲線顯示晨尿miRNA-21的相對(duì)表達(dá)量對(duì)判斷急性心功能不全患者是否繼發(fā)AKI具有重要價(jià)值。Liu等研究發(fā)現(xiàn)，外源性增加腎小管上皮細(xì)胞中miRNA-21的表達(dá)可加速腎小管上皮細(xì)胞凋亡，抑制黏蛋白E-cadherin蛋白表達(dá)。同時(shí)Lin等也證實(shí)了，miRNA-21可以靶向抑制腎小管上皮細(xì)胞SMAD7的表達(dá)進(jìn)而抑制細(xì)胞增殖。由此，我們推測(cè)外源性刺激因素使得腎小管上皮細(xì)胞miRNA-21的表達(dá)，使細(xì)胞間粘附減低，細(xì)胞凋亡增加，從而引發(fā)急性腎損傷的發(fā)生，同時(shí)miRNA-21也可以抑制細(xì)胞增生從而抑制腎小管損傷修復(fù)，加重腎損傷。因此，及時(shí)檢測(cè)晨尿miRNA-21的相對(duì)表達(dá)量，有可能對(duì)急性心功能不全患者病情的判斷、治療方案的選擇及調(diào)整提供重要的線索。

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