唐 燕

（重慶市豐都縣中醫(yī)院吳山工作室，重慶 豐都 408299）

吳?；蠢现嗅t(yī)自幼師承四川省名中醫(yī)劉玉生先生，熟讀精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等醫(yī)學(xué)著作，行醫(yī)40余載，積累豐富臨床經(jīng)驗，其用平胃散等加減治療胃痞病療效顯著，介紹如下。

1 胃痞病定義

胃痞是外邪內(nèi)陷，飲食不化，情志失調(diào)，脾胃虛弱等導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，或虛氣留滯，升降失常而成的胸腹間痞悶滿脹不舒的一種自覺癥狀，一般觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。類似慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良等疾病，以上腹部滿悶為主要表現(xiàn)。

2 病因病機(jī)

胃痞之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為否、滿、否塞、否膈等。如《素問·六元正紀(jì)大論》謂“太陰所至，為積飲否隔”［1］。《素問·太陰陽明論》謂“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之；陽受之則入六府，陰受之則入五臟，入六腑則身熱不時臥，上為喘呼，入五臟則滿閉塞”［2］。提出胃痞主要相關(guān)臟腑為脾胃，指出飲食、居處、冷暖等因素可致病?！秱摗け嫣柌∶}證并治》謂“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”［3］，指出痞證為傷寒誤下，創(chuàng)制五瀉心湯治療痞證，辛開苦降，寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施；但臨證并非皆為傷寒誤下，而是胃氣虛或邪氣干擾，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，則壅滯于中焦所致?！毒霸廊珪てM》謂“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，認(rèn)為痞滿的生成是由于七情失和所致。金代李東垣倡脾胃內(nèi)傷之說，推崇枳術(shù)丸治療心下痞。李中梓《證治匯補(bǔ)·痞滿》認(rèn)為“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治”。提出以感受濕熱之邪，阻滯中焦為發(fā)病機(jī)理的觀點，認(rèn)為本虛標(biāo)實，治療時應(yīng)益氣健脾，兼以化痰降火解郁。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂“肺胃津液枯澀，因燥而成痞者”，提出陰虛致痞。可見歷代醫(yī)家所論痞滿的病因病機(jī)有飲食不節(jié)、起居無常、寒氣侵犯、表邪內(nèi)陷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、情志不和、痰氣搏結(jié)以及脾胃內(nèi)傷等，所涉及的臟腑有肝、脾、胃等。

3 治療方法

老師在繼承先賢理論基礎(chǔ)上，結(jié)合重慶本地氣候及居民飲食習(xí)慣等因素，認(rèn)為重慶本地夏季暑濕蘊(yùn)蒸，冬季寒濕浸淫，為驅(qū)濕，民眾平素喜食“火鍋”，辛辣之品入于胃腑，使脾胃傷化熱耗陰，故臨床寒濕者少而濕熱者多，癥見脘腹痞滿，厭食嘔惡，噯氣呃逆，舌苔黃膩，脈濡。如此脾為濕困則傷脾，脾虛又生濕，故纏綿難愈。基本病機(jī)為濕熱阻滯脾胃，脾不升清，胃不降濁，中焦斡旋失司，病機(jī)特點為無形邪熱留擾中焦，結(jié)合本地地理環(huán)境濕邪偏重及居民飲食辛辣香燥習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用辛開苦降法時，需注意胃陰之盈虧，如胃陰已虧而濁陰不降時，應(yīng)該養(yǎng)陰益胃，待津液來復(fù)，胃氣和降則痞消。正如《內(nèi)經(jīng)》云“中滿者、瀉之于內(nèi)”，故重在“通”，健運(yùn)脾胃、清熱利濕、條暢氣機(jī)為治療大法，主張辛開散其結(jié)，苦降瀉其滿。和中益胃降逆，甘涼滋潤，慎用香燥；脾以升則健，運(yùn)脾益氣升提，醒脾化濕。多用平胃散加酒炙大黃、黃連，去燥熱之藥而入清熱養(yǎng)陰之品，主張“升脾陽，養(yǎng)胃陰”。由于臨證大多患者病程較長，大部分患者經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療而病情反復(fù)方才就診，不少患者多次做胃鏡均提示慢性淺表性胃炎，認(rèn)為久病致瘀，久病入絡(luò)，治療時常加一味酒炙大黃祛瘀生新。

分型論治：①脾虛氣滯證。癥見胃脘痞悶或脹痛，納呆，噯氣，疲乏，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。治以健脾和胃，調(diào)中理氣。方用平胃散加減。藥用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、黨參、黃芪、白術(shù)、柴胡、木香、酒炙大黃。②肝胃不和證。癥見胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿，每因情志不暢而發(fā)作或加重，心煩，噯氣頻作，善嘆息，舌淡紅苔薄白，脈弦。治以疏肝利膽，消食和胃。方用平胃散合小柴胡湯。藥用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、酒炙大黃、柴胡、法半夏、人參、柴胡、黃芩、大棗。③脾胃濕熱證。癥見脘腹痞滿或疼痛，口干或口苦，口干不欲飲，納呆，惡心或嘔吐，小便短黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑。治以清熱化濕，理氣和中。方用平胃散加酒炙大黃、黃連。藥用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、酒炙大黃、黃芩。④胃陰虧虛證。癥見胃脘痞滿、嘈雜灼熱，口干咽燥，舌紅少津苔少，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益胃。方用養(yǎng)胃陰湯。藥用天花粉、沙參、麥門冬、石斛、烏梅、白芍、玉竹、生甘草、酒炙大黃。

4 病案舉例

秦某，男，50歲。因反復(fù)胃脘部脹滿不適5年，復(fù)發(fā)加重5天來診。脘腹痞滿或疼痛，口苦，口干不欲飲，納呆，小便偏黃，大便正常。舌紅，苔黃微膩，脈滑。從事建筑工作，飲食不規(guī)律，偶爾飲酒，病來曾先后做5次胃鏡，第1次胃鏡提示糜爛性胃炎，幽門螺旋桿菌檢測陽性，經(jīng)足療程抑酸及根除幽門螺旋桿菌治療，停藥1個月后復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎，幽門螺旋桿菌檢測陰性。但此后胃脘部不適癥狀仍反復(fù)，后3次胃鏡均提示慢性淺表性胃炎，每次復(fù)發(fā)均口服西藥治療，療效不能持久。辨證為胃痞，脾胃濕熱證。治以清熱化濕，理氣和中。方用平胃散加酒炙大黃、黃連，藥用蒼術(shù)25g、厚樸15g、陳皮15g、炙甘草10g、青皮15g、川楝子15g、黃芩10g、酒炙大黃3g、黃連10g。5劑，日1劑，水煎服。服用5劑后癥狀消失，注意飲食飲食規(guī)律，戒煙酒，隨訪半年未見明顯異常。

5 總 結(jié)

雜病論治，首要調(diào)脾，益脾重理氣，養(yǎng)胃用甘平，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋而不膩。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的既病防變思想和“四季脾旺不受邪”的未病先防理論，后世李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故保胃氣存津液貫穿治療過程始終。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，藥用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草。蒼術(shù)苦辛溫燥，最善燥濕健脾，故重用為君。厚樸苦溫芳香，行氣散滿，助蒼術(shù)除濕運(yùn)脾，是為臣。陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降；甘草、姜、棗調(diào)補(bǔ)脾胃，和中氣以助運(yùn)化，都是佐使。諸藥相配，共奏燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之功。酒炙大黃用量輕3～5g，瀉熱毒、蕩積滯、行瘀血，意在推陳致新，對久治不愈慢性胃炎有祛瘀生新之妙用。平胃散實為健脾胃、祛濕邪良方，辨證加減運(yùn)用于胃痞則濕化、熱清、脾健胃和。