譚凱玥，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科2015級碩士研究生，重慶 400042；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400042）

急性痛風性關節(jié)炎是由于單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)引起，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙有關，其主要表現(xiàn)為受累關節(jié)的劇烈疼痛，多發(fā)于單側(cè)第一跖趾關節(jié)?！?016中國痛風診療指南》指出在痛風急性發(fā)作期及早使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量［1］。研究顯示［2］，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他及聚乙二醇重組尿酸酶（尚未在我國被批準上市）通過降低尿酸可以減少痛風石，但有諸多不良反應。因此，探討如何提高療效及降低不良反應的治療方案，是目前痛風治療的關鍵。

1 中醫(yī)治療

1.1 內(nèi)治法

復方治療。李欣等［3］通過對痛風模型大鼠的研究發(fā)現(xiàn)上中下通用痛風湯（藥用蒼術10g，黃柏10g，制南星10g，木防己10g，威靈仙10g，羌活10g，紅花10g，桂枝10g，桃仁10g，白芷10g，川芎10g，神曲10g，龍膽草6g）能抑制TNF-α，IL-1，IL-6的表達。其中TNF-α是炎癥趨化因子和激活因子，可誘導痛風性關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展。研究表明，IL-1，IL-6作為炎癥因子，可直接導致急性痛風炎癥的發(fā)生，同時還能促使其他炎癥介質(zhì)釋放而間接導致炎癥反應［4-5］。因此，認為上中下通用痛風湯可能通過抑制滑膜細胞TNF-α，IL-1，IL-6的合成，進而抑制其他炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮其顯著的抗炎作用。王挺挺等［6］將64例患者隨機分為兩組各32例，治療組用白虎加桂枝湯合四妙丸為基本方加味治療。藥用桂枝、川牛膝、木瓜、赤芍各10g，威靈仙、土茯苓各15g，蒼術、黃柏、知母、銀花藤各20g，車前草、金錢草、薏苡仁、石膏各30g，甘草6g。對照組用別嘌呤醇片聯(lián)合秋水仙堿治療，若疼痛明顯者加非甾體類抗炎藥。結(jié)果總有效率治療組93.75%，對照組75.00%。治療后兩組血白細胞計數(shù)、血沉、超敏C-反應蛋白、血尿酸均較治療前明顯降低，且治療組血白細胞計數(shù)、血沉、血尿酸改善程度顯著優(yōu)于對照組，未見不良反應。佟穎等［7］將40例隨機分為兩組各20例。試驗組予痹寧湯治療，藥用山慈菇20g、銀花藤20g、土茯苓15g、金錢草15g、威靈仙15g、秦艽15g、粉萆薢15g、車前子12g、川芎12g、川牛膝10g、連翹10g等。對照組口服秋水仙堿片。10天為一療程，禁食可引起尿酸升高的食物及酒水。結(jié)果總有效率試驗組90%、對照組85%，且治療后血尿酸、甘油三酯水平試驗組均明顯低于對照組，關節(jié)功能改善情況試驗組優(yōu)于對照組。

單味中藥治療。①土茯苓：性平，味甘淡，歸肝胃經(jīng)，具有解毒，利關節(jié)，清濕熱的功效。朱良春常以土茯苓健胃燥濕、通利關節(jié)、泄?jié)峤舛荆c萆薢合用共奏分清泄?jié)嶂?，祛風濕，善治風濕頑痹，可使血尿酸降低，關節(jié)腫痛緩解［8］。②萆薢：又稱粉萆薢，性平，味苦，歸腎、胃經(jīng)，具有祛風除痹、利濕泄?jié)嶂π?。費洪榮等［9］研究發(fā)現(xiàn)大劑量粉萆薢水提取物對降低小鼠和大鼠血清尿酸含量有顯著效果，其作用效果和苯溴馬隆相當。③秦艽：性味辛、苦，平；歸胃、肝、膽經(jīng)，具有清濕熱、祛風濕、止痹痛等功效。研究表明，秦艽乙醇提取物可以減輕尿酸鈉痛風模型大鼠關節(jié)損傷，通過下調(diào)血清TNF-α，IL-1β，IL-6，PGE2（前列腺素E2）和MMP-3（間充質(zhì)溶解素）的水平，保護關節(jié)軟骨組織，減輕炎癥損傷［10］。除上述3種中藥外，能有效治療痛風的中藥甚多，如秦皮、芫花、蒼術、牛膝、雷公藤、虎杖、薏苡仁、地龍和威靈仙等，均具有降低血尿酸的作用。

中藥有效成分。①穿山龍總皂苷。研究發(fā)現(xiàn)穿山龍總皂苷可通過控制血尿酸的濃度及阻斷炎性反應發(fā)生過程的某一個階段治療急性痛風性關節(jié)炎。使用免疫組化和Western Blot法研究穿山龍總皂苷對尿酸排泄的影響，通過檢測大鼠腎臟中轉(zhuǎn)運體的表達情況，與高尿酸組比較，給藥組可提高尿酸分泌蛋白OAT1和OAT3的表達，促進尿酸排泄，且對尿酸重吸收蛋白URAT1的表達有降低的作用。所以穿山龍總皂苷可通過對腎臟有機陰離子轉(zhuǎn)運體的調(diào)控實現(xiàn)降尿酸目的［11］。于棟華等［12］通過體外實驗發(fā)現(xiàn)1L-1β的誘導作用使成纖維細胞PI3K-AKT蛋白的磷酸化水平升高，PI3K-AKT通路被活化，而穿山龍總皂苷可使PI3KAKT的磷酸化水平下降，抑制滑膜細胞增生，進而得出了穿山龍總皂苷可調(diào)控PI3K-AKT通路，緩解炎性反應的結(jié)論。②檞皮素。黃敬群等［13］研究發(fā)現(xiàn)檞皮素能夠顯著減輕痛風性關節(jié)炎大鼠踝關節(jié)腫脹程度，使血清、滑膜、肝臟中炎癥因子IL-1β，TNF-α，PGE2含量降低，且可以提高機體抗氧化酶SOD，GSH-Px，CAT活性，降低機體脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物MDA水平，從而通過抗炎和抗氧化作用治療痛風性關節(jié)炎。③秦皮香豆素。趙軍寧等［14］通過對正常小鼠及高血尿酸模型小鼠灌胃給予秦皮總香豆素，研究秦皮總香豆素對血尿酸代謝的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)秦皮總香豆素對正常小鼠血尿酸以及高尿酸小鼠血尿酸均有顯著降低作用，且可顯著緩解關節(jié)腫脹和減少關節(jié)腔積液量。曹世霞等［15］研究還發(fā)現(xiàn)秦皮總香豆素能夠使急性痛風性關節(jié)炎大鼠血清IL-1B，IL-8和TNF-α的表達受到顯著抑制，從而緩解大鼠足腫脹的急性炎癥反應，具有抗炎消腫作用，且其炎癥抑制作用與秋水仙堿相近。

1.2 外治法

針刺法。左海峰等［16］將100例患者隨機分為兩組各50例，治療組取患側(cè)曲池、陰陵泉、足三里、太溪、三陰交、阿是穴等穴位溫針灸，對照組口服別嘌醇。結(jié)果總有效率治療組98.00%，對照組75.51%?？崭寡蛩岣纳坡手委熃M87.5%，對照組47.37%。復發(fā)率治療組明顯低于對照組。

放血法。宋振杰［17］對患病關節(jié)腫脹最明顯部位進行放血治療急性痛風性關節(jié)炎，同時減少或限制患肢負重，并配合科學鍛煉。對照組口服布洛芬緩釋膠囊。總有效率治療組95.65%，對照組80.95%。

中藥外敷法。林晶［18］將80例隨機分為兩組各40例，治療組予以加味金黃膏（大黃75g，黃柏75g，姜黃75g，白芷75g，天南星30g，木香30g，丹皮30g，天花粉150g，虎杖30g，血竭30g，甘草20g）外敷，每日換藥1次。對照組口服醋氯芬酸分散片，別嘌醇片。結(jié)果加味金黃膏和非甾體消炎藥改善急性期關節(jié)疼痛和降低血尿酸水平療效相當，而加味金黃膏改善關節(jié)腫脹及關節(jié)功能更具優(yōu)勢。

1.3 內(nèi)外合治法

吳雪華等［19］將112例患者隨機分為兩組各56例。對照組給予秋水仙堿（24h內(nèi)總量不超過6mg），關節(jié)癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐停藥，改予塞來昔布膠囊口服。治療組給予金黃膏外敷。另用蒲公英、紫花地丁、牛膝、薏苡仁各15g，黃柏、蒼術、茯苓、澤瀉各12g，枳殼、延胡索各10g，甘草5g。水煎內(nèi)服。結(jié)果金黃膏外敷結(jié)合中藥內(nèi)服治療急性痛風性關節(jié)炎療效與西藥相當，但降低血尿酸效果更明顯，且無不良反應。陳靜等［20］將116例患者隨機分成治療組61例和對照組55例。對照組予以別嘌醇聯(lián)合秋水仙堿治療。治療組予中藥（黃柏15g，牛膝30g，蒼術20g，薏苡仁20g，土茯苓20g，車前草30g，萆薢20g，桂枝10g，細辛5g，地龍10g，益母草30g，熟地黃12g，生甘草10g，隨證加減）聯(lián)合針刺（三陰交、陰陵泉、太沖、太白、合谷、行間、阿是穴、足三里、脾俞）及刺絡拔罐治療。結(jié)果總有效率治療組95.08%，對照組85.45%。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

非甾體類抗炎藥物聯(lián)合中藥治療。王國芬等［21］用西樂葆聯(lián)合清熱活血中藥方劑（黃柏30g、蒼術30g、川牛膝30g、薏苡仁30g、車前子10g、丹參20g、土茯苓15g、丹皮5g、銀花藤15g、萆薢10g、赤芍10g、防己10g、秦艽10g、生地10g）治療急性痛風性關節(jié)炎，對照組僅用西樂葆止痛治療。結(jié)果總有效率觀察組96.2%、對照組84.6%，關節(jié)紅腫消失時間及關節(jié)疼痛緩解時間觀察組明顯短于對照組，外周血白細胞、CRP、腫瘤壞死因子-α水平觀察組均明顯低于對照組。

降尿酸藥物聯(lián)合中藥治療。牛寶華等［22］將72例患者隨機分成對照組和治療組各36例。兩組均口服秋水仙堿聯(lián)合別嘌醇治療。治療組加用痛風顆粒劑（生石膏30g，知母10g，車前草30g，黨參15g，菟絲子20g，黃柏12g，枸杞子20g，茯苓20g，薏苡仁30g，杜仲20g，桂枝6g，當歸10g，澤瀉10g，蒼術12g，黃芪20g，丹參20g）?？傆行手委熃M94.4%、對照組77.8%，治療組血沉水平降低程度及關節(jié)疼痛消失時間均優(yōu)于對照組，治療組血尿酸水平降低程度優(yōu)于對照組。

微創(chuàng)手術聯(lián)合中藥治療。吳海金等［23］將65例患者隨機分為兩組。對照組31例進行關節(jié)鏡清理術及術后常規(guī)治療。治療組34例在與對照組治療相同的基礎上口服蠲痹歷節(jié)清方（蒼術20g，黃柏10g，黃芩10g，土茯苓15g，茵陳15g，防己10g，澤瀉10g，白術10g，當歸15g，甘草6g）。結(jié)果治療組血尿酸、血沉及炎癥因子水平等各指標較對照組下降顯著。

3 小 結(jié)

中醫(yī)治療痛風性關節(jié)炎可以采取個體化治療，辨證施治，隨證加減，從而提高療效。因此，能及時有效控制癥狀，且不良反應少。