焦 健，劉 重，張 朝

股骨干骨折合并同側髖部骨折是一種特殊類型骨折，臨床上比較少見，占股骨干骨折的l%～9%[1]。這類損傷通常由道路交通傷、高處墜落傷等高能量暴力所致，多見于青壯年患者。多數(shù)患者合并有胸腹器官損傷、顱腦損傷或其他肢體骨折。隨著機動交通工具普及和高能損傷事故頻發(fā)，近年來其發(fā)生率日益增多。髖部骨折分為股骨頸、粗隆間或粗隆下骨折，臨床上多為股骨頸或粗隆間骨折，無明顯移位，易被股骨干及全身其他部位損傷干擾而延誤診斷及漏診，并且手術治療難度較大，預后較差[2-3]。為了提高診斷的準確率和治療的效果，本文就股骨干骨折合并同側髖部骨折損傷機制、臨床特點、術前考慮、手術治療方法等方面簡要闡述。

1 損傷機制

股骨干骨折合并同側髖部骨折多由“二次損傷”導致。股骨干前弓呈輕度向前外突出的弧形，髓腔狹窄，弧度較大，皮質(zhì)骨較厚。損傷時由于膝關節(jié)或股骨遠端受到強烈撞擊，撞擊能量自膝關節(jié)沿股骨干縱軸向上傳導擠壓，于股骨干前弓處釋放，首先導致股骨干骨折。由于股骨近端，尤其是股骨頸具有特殊的解剖特征和生物力學傳導特性，髖關節(jié)處于屈曲外展位且膝關節(jié)屈曲時，股骨頭在髖臼內(nèi)相對固定，當能量傳至股骨近端時，股骨頸和粗隆部承受較大的彎矩和扭矩而發(fā)生骨折。與單純股骨頸骨折相比，合并損傷中股骨頸骨折線更垂直，骨折移位較輕。如果髖關節(jié)處于內(nèi)收位，還可同時發(fā)生同側髖關節(jié)后脫位[4]。

2 臨床特點

(1)多為道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷，人體在處于屈膝及屈髖的體位時，其膝關節(jié)前方若受到高能量的撞擊(儀表盤損傷)[5]，暴力沿髕骨-股骨干-髖部軸向傳導，并在其髖部釋放，從而引起髖部骨折。該病患者主要的臨床體征包括明顯的肢體活動障礙或肢體畸形、股骨干骨折處出現(xiàn)骨摩擦音、髖部和同側大腿出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。(2)多為青壯年，保留股骨頭意愿強烈，希望對股骨頸骨折進行內(nèi)固定治療[6]。(3)暴力巨大，造成多平面骨折，股骨干因能量集中而呈粉碎性骨折，股骨干骨折的部位可發(fā)生于任何部位，以B型和C型常見；而髖部骨折因傳導暴力減弱、移位輕，多為股骨頸基底部骨折，臨床漏診率高。(4)多合并頭、胸、腹等其他部位和臟器損傷，損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)高，多大于16分，手術風險較大，多數(shù)患者需要損害控制，病情平穩(wěn)后安排手術[7]。

3 術前全面考慮

3.1明確骨折部位，避免漏診 對股骨干骨折進行影像學檢查的結果十分清晰，幾乎不會出現(xiàn)漏診或誤診的情況。而對股骨頸骨折進行影像學檢查的誤診率及漏診率較高[1]。其原因在于：(1)髖部骨折發(fā)生的部位較深，且骨折處一般無移位，其癥狀及體征易被股骨干骨折的病情所掩蓋，導致漏診或誤診發(fā)生。(2)患者進行X線檢查的結果可受其體位、身體肥胖及拍攝范圍不足等因素的影響，出現(xiàn)成像質(zhì)量差，不能很好地顯示其股骨頸基底和隱匿骨折線現(xiàn)象，導致漏診發(fā)生[8]。(3)臨床醫(yī)生對該型骨折的認知不足，僅靠癥狀及體征來判斷患者的病情。而股骨頸骨折無明顯的移位，其骨折線隱匿，易被漏診。(4)該型骨折多由交通事故及高空墜落等高能量撞擊所致，患者的病情通常較為嚴重和復雜，且常伴有其他系統(tǒng)的損傷。臨床醫(yī)生在對該型骨折患者進行診治時，往往將重點放在搶救其生命方面，而忽略了對其骨折病情的診治。所以筆者提倡，詳細詢問受傷經(jīng)過，仔細查體，一切股骨干骨折均應排查髖部骨折，必要時進行CT檢查[9]。

3.2手術時機 由于股骨干骨折合并同側髖部骨折多由交通事故產(chǎn)生的劇烈撞擊和高空墜落所致，患者往往存在其他部位的骨折和嚴重的內(nèi)部臟器損傷，故大多數(shù)患者并不適合盡早進行手術治療[3]。根據(jù)損害控制理論，早期對患者全身損傷嚴重程度綜合評估，急診外固定架固定，術后轉(zhuǎn)入ICU復蘇治療，病情穩(wěn)定后行二期確定性手術。

3.3復位順序 關于復位固定順序爭議較多[10-11]。首先固定股骨干會使無移位股骨頸骨折移位或加重原有移位，增加股骨頭壞死概率，同時因為股骨頸骨折后失去髖部支撐作用而使得股骨干復位固定困難增加；而首先固定股骨頸骨折，尤其是移位的股骨頸骨折，如不能達到解剖復位會導致股骨干骨折復位后不可接受的旋轉(zhuǎn)移位，同時因股骨干合并股骨頸骨折后股骨近端骨折部分游離，使得股骨頸復位固定困難。內(nèi)固定的選擇也對復位順序有一定影響，如行單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定兩處骨折時兩處骨折在內(nèi)固定物植入前均應復位。目前尚無關于復位順序?qū)颊哳A后影響的對比研究。但考慮到股骨頭壞死以及股骨頸骨折骨不連的嚴重性，一致的觀點認為無論采取哪種內(nèi)固定方式，股骨頸骨折必須優(yōu)先處理并保證復位[12]。部分學者采用術中復位股骨頸骨折后行克氏針臨時固定，待股骨干骨折固定后再行股骨頸固定[3]。總之，手術中應盡量避免使股骨頸骨折移位或加重移位。

4 手術治療

股骨干骨折合并同側髖部骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。該病患者發(fā)生骨折的部位至少為兩處，故其治療的難度較大。目前，臨床上用于治療該型骨折的手術方法較多[12]。這些手術方法大致可分為兩類，即用兩種內(nèi)固定物分別固定、用一種內(nèi)固定物同時固定。筆者提倡對于股骨干骨折合并同側髖部骨折個性化治療，結合骨折部位及骨折端移位程度制定最佳固定方案。

4.1對于股骨干中段或中上段骨折合并同側髖骨折的青壯年患者，推薦采用股骨重建釘、長股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoral nail，PFN)或動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)同時固定兩處骨折[8,12-13]?？赏瑫r對兩處骨折部位進行閉合復位及固定，具有微創(chuàng)、切口小、患者出血少、固定效果可靠等優(yōu)點[14]。其中股骨重建釘是最常用的內(nèi)固定器械，復位時先確保髖部骨折解剖復位，使用克氏針對骨折部位進行臨時固定，以避免在插入主釘時股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位，充分擴髓，防止發(fā)生髓內(nèi)釘嵌頓。對髓腔較細患者，可采用稍細的髓內(nèi)釘，但遠端鎖釘必須確切，避免患者過早負重。術后早期進行功能鍛煉，可促進關節(jié)功能的恢復，避免其發(fā)生關節(jié)粘連及血管栓塞等并發(fā)癥。

4.2對于髖部骨折合并股骨干峽部以遠骨折，股骨重建釘難以同時有效固定，一般選用兩種內(nèi)固定物分別固定兩處骨折[15]。如髖部骨折為穩(wěn)定的粗隆間骨折或股骨頸基底部骨折，推薦使用空心拉力螺釘或DHS聯(lián)合股骨逆行髓內(nèi)釘固定。聯(lián)合固定時首先應實現(xiàn)股骨頸或粗隆間解剖復位和穩(wěn)定固定，可通過中間骨塊置入操控克氏針協(xié)助復位，必要時可采用輔助切口直視下復位股骨頸；其次需充分做好術前計劃，既要確保兩處骨折均能達到堅強內(nèi)固定，又要避免內(nèi)固定物間相互干擾，產(chǎn)生應力集中。如髖部骨折為不穩(wěn)定的粗隆間骨折，甚至合并股骨髁間骨折，推薦使用股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠端鋼板固定。需要注意：(1)應盡可能地使用閉合復位的方式固定股骨頸骨折。避免損傷股骨頸周圍血運，以降低其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。(2)制定詳細術前計劃，特別是使用DHS聯(lián)合逆行髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠端鋼板固定時，術中需反復透視，確保兩種內(nèi)固定交接區(qū)能夠準確鎖定。(3)應盡可能地實現(xiàn)骨折部位的解剖復位，使患者能早期進行功能鍛煉。

5 術后并發(fā)癥

股骨干合并同側髖部骨折主要的并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[16]。其中股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均較單純股骨頸骨折發(fā)生率低[2]。術后出現(xiàn)股骨干骨折不愈合發(fā)生率相對較高[17]，尤其多見于多發(fā)復雜骨折。

綜上所述，在臨床工作中應提高對多發(fā)傷、復合傷的認識，股骨干合并同側髖部骨折多為高能量損傷，接診高能量暴力導致的股骨干骨折患者時應懷疑其是否合并髖部骨折，需進行全面細致的體檢，合理利用輔助檢查手段。但目前采用何種手術治療效果最佳仍無統(tǒng)一的標準。治療該類患者時，既要考慮骨折的治療，也要考慮患者其他合并傷的治療，并根據(jù)患者年齡、身體狀況及骨折類型和嚴重程度等進行評估，遵從個體化、微創(chuàng)及精準醫(yī)療原則，選擇最佳手術方法和內(nèi)固定物，努力提高臨床療效，規(guī)范股骨干骨折合并同側髖部骨折的治療，改善患者預后。