朱鴻超 匡天佐 張福揚(yáng) 胡昌昌 周龍飛 黃明文

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，南昌 330006)

肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指腫瘤發(fā)生在肝總管、肝管分叉部、左右肝管的第一、二級(jí)分支的膽管癌，是肝外膽管癌中最常見(jiàn)的也是最難治的類(lèi)型，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肝門(mén)部膽管癌占膽管癌的比例基本在40%～60%[1,2]。臨床上常采用Bismuth分型，其中Ⅰ型為腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部。手術(shù)主要以傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)為主。我院2011年1月～2016年1月行全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌根治、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)7例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例。年齡52～70歲，(61.0±6.8)歲。均有不同程度黃疸，5例伴腹痛，病史<1個(gè)月。均通過(guò)CT、MRI等檢查初步診斷為Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌(圖1～3)，腫瘤長(zhǎng)徑1.3～3.0 cm，(2.0±0.5)cm，無(wú)明顯血管侵犯、肝葉萎縮等?？偰懠t素均升高，82.73～146.16 μmol/L(參考值3.4～17.1 μmol/L)；直接膽紅素均升高，15.76～77.58 μmol/L(參考值0～3.4 μmol/L)；血癌胚抗原(CEA)正常3例，輕度升高4例，5.60～7.12 ng/ml(參考值0～5 ng/ml)；CA19-9均升高，131.54～>700 U/ml(參考值<37 U/ml)。合并高血壓、糖尿病3例，高血壓1例，慢性乙型肝炎3例，膽囊結(jié)石1例，1例10余年前行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

1.2 方法

全麻，仰臥分腿位。臍下緣做1.5 cm縱切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。直視下按五孔法置入trocar。頭高左傾斜位，探查腹腔，無(wú)游離腹水，無(wú)明顯肝硬化改變，無(wú)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分離肝十二指腸韌帶，逐步暴露肝動(dòng)脈、膽總管、門(mén)靜脈(圖4)，清掃第8、9、12、13組等淋巴結(jié)并裝入標(biāo)本袋。明確肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和肝總管的關(guān)系后，游離肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈(圖5)。游離膽總管，探查見(jiàn)上段膽管壁增厚，于膽總管中下段距腫瘤2 cm用Endo-GIA、可吸收夾、Hem-o-lok夾離斷。逐步向上分離至肝門(mén)部，見(jiàn)左右肝管匯合部無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。于左右肝管匯合部用電鉤切斷膽管，離斷標(biāo)本，裝入標(biāo)本袋取出，送冰凍病理，提示膽管上下切緣陰性。于橫結(jié)腸根部找到屈氏韌帶，距屈氏韌帶15 cm處用超聲刀離斷系膜，Endo-GIA離斷空腸，將遠(yuǎn)段空腸由結(jié)腸前或結(jié)腸后提至肝門(mén)部，距空腸盲端約3 cm對(duì)系膜緣切開(kāi)空腸壁適當(dāng)大小(取決于肝管端)，用4-0倒刺線或其他可吸收線將膽管斷端與空腸吻合(圖6)。適當(dāng)延長(zhǎng)臍下切口，取出標(biāo)本袋，并將近端空腸斷端與膽腸吻合口遠(yuǎn)端約40 cm處空腸對(duì)系膜緣用Endo-GIA行側(cè)側(cè)吻合，共同開(kāi)口用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉?？晌站€縫合切口。于膽腸吻合口放置腹腔引流管于右腹引出。

圖1～3 術(shù)前CT、MRI示上段膽管壁節(jié)段性增厚，以上膽道梗阻、擴(kuò)張 圖4 肝十二指腸韌帶骨骼化 圖5 門(mén)靜脈背面觀 圖6 膽管成形后

2 結(jié)果

7例均在全腹腔鏡下完成膽管癌根治、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其中2例行肝門(mén)膽管成形。手術(shù)時(shí)間3.5～5 h，(4.13±0.53)h；術(shù)中出血量85～250 ml，(156.4±67.6)ml。無(wú)膽漏、腹腔感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間9～14 d，(10.7±2.0)d。術(shù)后病理均提示膽管中分化腺癌，膽管上下切緣陰性，R0切除，清掃淋巴結(jié)7～15枚，平均9.3枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，CT或MRI等檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，血CEA和CA19-9正常。

3 討論

肝外膽管癌以肝門(mén)部膽管癌最常見(jiàn)，雖絕大多數(shù)為腺癌，很少的情況下也有其他類(lèi)型，如類(lèi)癌也可起源于膽道并堵塞膽管，肝門(mén)部膽管癌通?？芍苯咏?rùn)至周?chē)M織或沿膽管周?chē)馨?、血管和神?jīng)周?chē)g隙，向肝內(nèi)及肝十二指腸韌帶內(nèi)轉(zhuǎn)移，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。肝外膽管癌常用Bismuth分型：Ⅰ型，位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型，位于左右肝管分叉處，未侵犯左右肝管；Ⅲa型，始發(fā)于左肝管的腫瘤；Ⅲb型，始發(fā)于右肝管的腫瘤；Ⅳ型，已侵犯左右雙側(cè)肝管，廣泛分布于肝外膽管。雖然該分型不涉及膽管癌的分期及對(duì)血管等的影響，在外科治療上有一定的局限性，但對(duì)指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方式的選擇及病情的判斷等具有重要的意義。雖然目前肝門(mén)部膽管癌的影像學(xué)診斷技術(shù)、術(shù)前可切除性評(píng)估、腫瘤R0切除率等有明顯的進(jìn)步，有利于提高膽管癌生存率，但肝門(mén)部膽管癌存在早期難以發(fā)現(xiàn)及手術(shù)困難等特點(diǎn)，這意味著術(shù)前評(píng)估的重要性。術(shù)前評(píng)估主要針對(duì)于4個(gè)關(guān)鍵因素[3]：腫瘤在膽管內(nèi)的擴(kuò)展范圍；血管侵犯；肝葉萎縮；轉(zhuǎn)移病變。術(shù)中術(shù)式已基本定型，手術(shù)包括肝外膽道切除，肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”，完整切除肝十二指腸韌帶上的纖維、脂肪、淋巴組織，必要時(shí)切除肝段、葉、局部切除等，重建膽管空腸吻合。很多報(bào)道顯示聯(lián)合血管切除能提高切除率[4～6]。然而肝門(mén)部膽管癌的遠(yuǎn)期生存率仍較低。近年來(lái)，腹腔鏡肝切除術(shù)有很多報(bào)道[7～10]，甚至有人認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹肝切除術(shù)[7，8]，然而腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)作為一種替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的方法仍然沒(méi)有被普遍接受，主要由于腫瘤切除的難度和缺乏支持這一方法的共識(shí)。腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)已有報(bào)道[11～14]，但爭(zhēng)議仍較大，選擇合適的病例行腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)仍為可行的，Yu等[15]認(rèn)為術(shù)前判斷為Bismuth Ⅰ型膽管癌可首選腹腔鏡手術(shù)。回顧本組2011年1月～2016年1月全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)7例資料，術(shù)后并發(fā)癥、出院時(shí)間、隨訪等指標(biāo)顯示療效相對(duì)滿(mǎn)意，在完善術(shù)前評(píng)估及規(guī)范的術(shù)中處理下行全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)是可行的，術(shù)中應(yīng)注意以下問(wèn)題。

3.1 膽管切緣處理

膽管癌的明顯的病理學(xué)特征是沿著膽管壁及管周組織縱向浸潤(rùn)生長(zhǎng)[16]，腫瘤沿黏膜下擴(kuò)展的距離近端可達(dá)2 cm，遠(yuǎn)端可達(dá)1 cm。這樣的特性使得術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中肉眼評(píng)估都難以明確范圍，因此術(shù)中冰凍具有重要地位。根據(jù)Ebata等[17]的報(bào)道，對(duì)于侵襲性(侵犯固有層、深部擴(kuò)展)的膽管癌成分來(lái)說(shuō)，在近端離癌腫前緣10 mm處切斷膽管足夠，但是對(duì)非侵襲性(僅在黏膜層、表淺性擴(kuò)展)的膽管癌成分來(lái)說(shuō)，在近端離癌腫前緣20 mm處離斷膽管，約90%的病例的切緣為陰性，膽管癌向近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)展的平均長(zhǎng)度為13～14 mm。因此，能否保證切緣陰性，取決于腫瘤沿黏膜縱向侵犯的程度[18]。我們常規(guī)用電鉤在離癌腫近端≥10 mm、遠(yuǎn)端≥20 mm離斷膽管(以腹腔鏡器械等為參照)，并送術(shù)中冰凍病理確定7例膽管上下切緣均為陰性，確為R0切除。R0根治性切除后5年生存率可達(dá)30%～50%。我們認(rèn)為，在腹腔鏡下對(duì)癌腫的上下切緣距離的選擇存在視覺(jué)上的差異，較之開(kāi)腹更難判斷，更需依賴(lài)術(shù)中冰凍病理檢查判斷上下切緣的性質(zhì)，不可只依賴(lài)于視覺(jué)判斷，而造成術(shù)后生存率的降低。

3.2 肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”及周?chē)馨徒Y(jié)清掃

肝門(mén)部膽管癌的淋巴結(jié)清掃范圍為討論的重點(diǎn)，尚無(wú)定論。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的范圍涉及膽囊管、膽總管周?chē)?、肝門(mén)、門(mén)靜脈周?chē)⑹改c、胰腺、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)。據(jù)報(bào)道，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3年、5年生存率分別為55.4%和30.5%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為31.8%和14.7%，有腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者3年、5年生存率均為12.3%。本組7例均從下往上清掃淋巴結(jié)，清掃的范圍為從胰腺上緣至肝門(mén)，整塊切除門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈以外的所有膽管、淋巴、神經(jīng)組織，使肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”，包括8、9、12、13組所有淋巴結(jié)。我們認(rèn)為在腹腔鏡下行胰腺后緣及腹腔干淋巴清掃難度較大，應(yīng)仔細(xì)分離，如發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性應(yīng)盡可能清除。對(duì)于Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌，腸系膜上血管區(qū)淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)不常規(guī)清掃，但以后是否能行常規(guī)清掃有賴(lài)于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及大數(shù)據(jù)研究。

3.3 預(yù)后及展望

本組7例均順利完成全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間平均10.7 d，經(jīng)過(guò)12～18個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，在一定程度上證明腹腔鏡下Ⅰ型膽管癌根治術(shù)的可行性及臨床價(jià)值。我們認(rèn)為這種可行性應(yīng)建立在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，包括腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃、消化道重建技術(shù)等。其遠(yuǎn)期效果及臨床運(yùn)用是否能廣泛展開(kāi)，有待于后續(xù)的臨床實(shí)踐。

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