朱建麗，黃 瓊，姚康景，鄧冬梅，陳平娟，陳秀桃，劉 潔

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

延續(xù)性護理是國際上近30年發(fā)展起來的一種護理模式，將住院護理服務延續(xù)至家庭或社區(qū)，強調(diào)住院和出院護理計劃的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性，關注出院護理對居家康復和生存質(zhì)量的影響。延續(xù)性護理主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者，老年慢性病患者的大部分健康問題在住院期間已得到解決，然而很多患者出院后仍存在不同程度的健康問題[1]，仍有很高的健康照護需求[2]。有研究表明，多數(shù)老年慢性病患者，如冠心病、糖尿病、癌癥、精神障礙疾病患者，在出院后能夠進行一定的自我護理，但是效果不太理想，且隨著時間的延長，自我護理能力下降[3]。因此，對出院后的患者進行延續(xù)性護理，對提高其生活質(zhì)量和滿意度、降低再入院率很有必要。本文主要探討基于醫(yī)院的延續(xù)性護理在當前醫(yī)療體制下的可行性，以及對提高老年慢性病患者自我護理能力和生活質(zhì)量的作用，為醫(yī)療保健機構慢性病管理提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：所選擇的病例均符合《國際疾病分類》（10版，ICD-10）[4]慢性病的診斷標準，患者年齡＞60歲，病情穩(wěn)定，智力正常。排除標準：神志不清或有精神障礙者。

在征得醫(yī)院管理部門同意后，將2017年1—8月我院心血管病區(qū)、內(nèi)分泌科、呼吸科住院并符合納入標準的老年慢性病患者100例選為研究對象。其中心腦血管疾病患者42例，內(nèi)分泌疾病患者28例，肺部疾病患者18例，消化道疾病患者6例，骨科疾病患者6例。男64例，女36例，平均（77.89±2.18）歲。

1.2 方法

采用等組實驗法，將2017年1—4月的患者50人設為對照組，其中心腦血管疾病患者20例、內(nèi)分泌疾病患者16例、肺部疾病患者9例、消化道疾病患者3例、骨科疾病患者3例，男31例，女19例，平均（77.24±2.07）歲。將2017年5—8月同病區(qū)同類疾病患者50人設為管理組，其中心腦血管疾病患者22例、內(nèi)分泌疾病患者12例、肺部疾病患者9例、消化道疾病患者3例、骨科疾病患者3例，男33例，女17例，平均（78.02±2.34）歲。兩組性別、年齡、疾病分類、病情等比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.3 護理干預方法

對照組：給予常規(guī)護理，主要包括采取適合患者病情的體位，根據(jù)心功能分級及病情安排適當休息與活動，飲食護理，病情觀察與癥狀處理，并發(fā)癥的預防及護理，用藥護理，心理護理，健康教育和出院指導。

管理組：在常規(guī)護理基礎上實施基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預，不僅在老年患者住院期間提供護理，讓經(jīng)過專門培訓的高年資護士分管一定數(shù)量的患者，在患者入院初進行全面評估，制訂個性化的護理計劃，還由分管護士對患者實施出院后家訪及持續(xù)電話隨訪，時間延續(xù)6周。涉及的工作內(nèi)容包括住院期間的整體護理、出院后延續(xù)護理以及患者對社區(qū)醫(yī)療資源的利用。具體措施如下：（1）建立健康檔案。將基線調(diào)查收集到的健康信息錄入醫(yī)院健康檔案信息系統(tǒng)，為老年人建立健康檔案。（2）健康評估。根據(jù)收集到的健康相關指標數(shù)據(jù)（包括體重指數(shù)、腰臀比、血壓、空腹血糖、血清甘油三酯、健康知識

得分等）評估老年人健康狀況，分析其存在的主要問題、面臨的疾病風險、應改進的方面及要注意的事項，在住院期間提供整體化護理。（3）建立延續(xù)護理管理小組。提供延續(xù)護理[5]，積極宣傳慢性病相關知識，分發(fā)知識手冊，指導患者飲食、運動等，采取電話隨訪、上門隨訪等方式，時間持續(xù) 6周。（4）個性化延續(xù)護理。針對患者治療和護理依從性，給予健康宣教及心理護理，并根據(jù)患者差異進行個體性輔導；開展綜合性護理[6]，給予患者用藥、預防、飲食、運動等方面的指導，對患者缺乏的知識重點講解，根據(jù)其心理狀況、知識掌握程度給予必要的護理宣教；定期分析患者治療期間出現(xiàn)的問題，采取必要的處理措施。

1.4 評價工具

1.4.1 成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[7]由哈爾濱醫(yī)科大學護理學院趙秋利和黃菲菲共同研制，包括自我管理行為（14個條目）、自我管理環(huán)境（10個條目）、自我管理認知（14個條目）3個維度，共38個條目。健康自我管理行為分量表和健康自我管理環(huán)境分量表設有“總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從不”5個選項，健康自我管理認知分量表設有“同意、比較同意、不確定、不太同意、不同意”和“有信心、較有信心、不確定、不太有信心、沒有信心”10個選項，按1～5分計分。根據(jù)得分高低將健康自我管理能力分為高（141～190分）、中（90～140分）、低（38～89分）3個等級。

1.4.2 生活質(zhì)量量表（SF-36QOL量表）[8]由美國醫(yī)學研究所制定，包括心理健康、軀體角色、情緒角色、社會功能、軀體功能、疼痛、活力和總健康8個維度，36個項目。得分范圍0～100分，根據(jù)得分高低將生活質(zhì)量分為低（＜70分）、中（70～80分）、高（＞80分）3個層次。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

管理組AHSMSRS總分及3個維度得分均顯著高于對照組，健康自我管理能力較高（均P＜0.01）；管理組SF-36QOL量表8個維度得分也顯著高于對照組，生活質(zhì)量較高（均P＜0.01）。具體見表 1、2。

表1 兩組出院后AHSMSRS總分和各維度得分比較（±s，分）

表1 兩組出院后AHSMSRS總分和各維度得分比較（±s，分）

n對照組管理組50 50值值組別 自我管理行為30.14±3.94 50.18±5.09 19.364 0.000自我管理認知26.56±2.36 35.08±3.57 15.193 0.000自我管理環(huán)境31.78±4.33 42.48±5.21 11.110 0.000總分88.48±6.00 127.74±8.58 26.062 0.000 t P

表2 干預后兩組SF-36QOL量表得分比較（±s，分）

表2 干預后兩組SF-36QOL量表得分比較（±s，分）

組別 心理健康65.48±3.74 89.24±4.39 32.883 0.000疼痛n活力對照組管理組50 50 t值P值66.28±3.57 80.76±4.45 17.014 0.000 65.64±2.99 79.28±5.53 15.507 0.000情緒角色67.68±3.85 81.08±4.59 16.761 0.000社會功能64.98±2.85 82.14±4.30 22.316 0.000軀體功能67.32±3.24 80.34±4.02 17.456 0.000軀體角色68.72±3.86 79.92±4.67 11.846 0.000總健康68.16±3.47 85.48±5.95 17.061 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護理干預可提高老年慢性病患者健康自我管理能力

延續(xù)性護理最早于1947年在美國的一項報告中被提出，直到2003年這一概念逐漸完善[9]。目前國外對延續(xù)性護理有不同的定義。美國老年協(xié)會的定義是通過一系列的行動設計來確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊艿絽f(xié)作性與不間斷的照顧，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診指導、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)訪視[10]。而我國關于延續(xù)性護理的研究剛剛起步，主要集中在患者住院期間的護理及出院后的電話隨訪方面，缺乏對患者出院后自我護理狀況的研究。健康自我管理能力體現(xiàn)在個體自我管理行為、自我管理認知、自我管理環(huán)境3方面。多數(shù)老年慢性病無法治愈，因而提高慢性病自我管理能力，對促進患者健康意義重大。本課題通過對老年慢性病患者提供延續(xù)性服務，使其學會自我管理方法，承擔日常疾病管理任務，依靠自身力量控制疾病，恢復健康。對于不按時復查、不遵醫(yī)治療者，醫(yī)護人員要主動提供服務，將疾病知識和治療方案詳細講解給患者及其家屬，優(yōu)化自我管理環(huán)境。表1顯示，干預后管理組健康自我管理能力量表總分及各維度得分顯著高于對照組，說明延續(xù)性護理可提高患者健康自我管理能力。

3.2 延續(xù)性護理干預可提高老年慢性病患者生活質(zhì)量

老年人是個特殊群體，知識水平較低，生活圈子偏窄，看問題較偏激，不輕易接受新觀念，對慢性疾病比較悲觀，存有較大的認識偏差。對于老年患者，除提供必要的生活護理、常見軀體癥狀護理、藥物治療、心理疏導外，還要幫助其建立良好的健康行為，提高生活質(zhì)量[11]。目前大部分學者將延續(xù)性護理歸納為3方面：患者與照顧者關系的連續(xù)性，管理需求及方法的連續(xù)性，可靠信息的連續(xù)性[12]。本課題通過積極宣傳慢性病相關知識，指導患者飲食、運動等，對患者進行認知、態(tài)度、行為干預，延續(xù)住院護理服務，提高患者健康水平和生活質(zhì)量。護士除在患者入院初予以全面評估外，還為患者制訂個性化出院康復計劃，包括家訪及持續(xù)電話隨訪，延續(xù)到患者出院后6周。也就是說，延續(xù)性護理將服務延伸到家庭，使出院患者一樣可以得到醫(yī)務人員的直接指導，有利于提高患者生活質(zhì)量。表2顯示，管理組生活質(zhì)量量表各維度得分均顯著高于對照組，說明延續(xù)性護理可明顯提高老年慢性病患者生活質(zhì)量。

[1]Kalpana M Nair，Lisa R Dolovich，Donna K，et al.The Perception of Continuity of Care From the Perspective of Patients With Diabetes[J].Clinical Research and Methods，2005，37（2）：118-123.

[2]Anthony S Joyce，T Cameron Wild，Carol E Adair.Continuity of Care in Mental Health Services：Toward Clarifying the Construct[J].The Canadian Journal of Psychiatry，2004，149（8）：539-548.

[3]李佳梅，成守珍，張朝暉，等.延續(xù)護理對慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響[J].中華護理雜志，2012，47（7）：603-606.

[4]傅華.慢性病的自我管理[J].中華預防醫(yī)學雜志，2013，47（11）：988-990.

[5]鄭晶．延續(xù)性護理干預對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（6）：115-116.

[6]翟曉晴，李卉，青黃敏，等．居家護理在老年慢性病患者出院延續(xù)性護理中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（32）：3870-3872.

[7]劉士梅.社會支持對老年心血管病患者健康自我管理能力和抑郁情緒的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（2）：188-193.

[8]Medical Outcome Trust.How to score the SF-36 health survey[M].Boston：Medical Outcome Trust，1994.

[9]許曉潔，龐振紅，張貞麗，等.延續(xù)性護理干預對改善結、直腸癌造口術后出院患者生存質(zhì)量的評價[J].全科護理，2017，15（22)：2757-2758.

[10]Coleman E A，Bouh C E.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society，2003，51（4）：556-557.

[11]黃炎輝.自我效能干預對老年住院患者生活方式的影響[J].吉林醫(yī)學，2013，34（20）：4138-4140.

[12]Haggerty J L，Reid R J，F(xiàn)reeman G K，et al.Continuity of care：a multidisciplinary review[J].Br Med J，2003（327）：1219-1221.