方 瓊, 張 葦, 朱 瑩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市兒童醫(yī)院 新生兒外科, 湖北 武漢, 430015)

腸造瘺是治療新生兒腸壞死、腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔廣泛性感染等危重急腹癥的常用方法[1]。腸造瘺通過暫時(shí)性的糞便改流方式，能盡早恢復(fù)腸道功能和血液供應(yīng)，有效挽救新生兒生命，待日后情況好轉(zhuǎn)或原發(fā)病得到改善后再行關(guān)瘺術(shù)。但腸造瘺后造口是一個(gè)污染環(huán)境，對新生兒的正常組織是一種刺激，加之新生兒皮膚嬌嫩、配合度差，造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較成人高。造口并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒發(fā)生各種意外甚至死亡的重要原因[2]。預(yù)防新生兒腸造瘺后的并發(fā)癥是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，本科2016年12月—2017年5月對45例腸造瘺的新生兒采用造口綜合護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年5月收治的腸造瘺新生兒45例為觀察組，其中男23例，女22例。胎齡26～40周，平均(32.53±4.21)周。疾病類型: 壞死性小腸炎22例，直腸肛門畸形5例，先天性腸閉鎖10例，先天性巨結(jié)腸4例，腸梗阻4例。造口類型: 雙腔造口34例，單腔造口11例。選取2016年7—11月收治腸造瘺新生兒42例為對照組，其中男22例，女20例。胎齡25～40周，平均(31.76±4.45)周。疾病類型: 壞死性小腸炎20例，直腸肛門畸形4例，先天性腸閉鎖11例，先天性巨結(jié)腸4例，腸梗阻3例。造口類型: 雙腔造口32例，單腔造口10例。納入標(biāo)準(zhǔn): 均進(jìn)行造口減壓; 家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究; 患兒無血液疾病無其他嚴(yán)重的先天疾病; 無皮膚病; 造口術(shù)后病情穩(wěn)定; 患兒家屬文化程度小學(xué)以上，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 護(hù)理期間死亡的患兒; 造口袋過敏性皮膚; 伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患兒; 無父母或長期直接照顧著; 家屬智力低下者。2組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組腸造瘺方法基本一致，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用造口綜合護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 對照組患兒根據(jù)造口的大小裁剪造口袋底盤，使之大小、形狀與造瘺口吻合。造口處及其周圍皮膚采用無菌清理鹽水清洗，干后涂抹造口粉保護(hù)，利用棉簽將護(hù)膚粉攤平。采用75%乙醇徹底消毒患兒的臍部及腹部切口，粘貼造口袋。護(hù)理人員加強(qiáng)對造口處的觀察，發(fā)現(xiàn)造口處排出糞便，立即清潔造口，采用生理鹽水清洗[3]。向患兒家屬講解造口的護(hù)理方法、步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)。患兒出院時(shí)再次講解注意事項(xiàng)，囑定期復(fù)診，出院后不進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 造口綜合護(hù)理: ① 改良造口袋的粘貼方法: 造口的粘貼流程基本與對照組相同，另需3M透明播磨和康惠爾水膠體敷料。將水膠體敷料根據(jù)造口的大小裁剪，但需比造口外直徑減小1～2 mm。在粘貼造口袋前，將水膠體敷料粘貼于早扣除的皮膚上。在粘貼水膠體時(shí)可通過牽拉擴(kuò)大裁剪口。在瘺口基地部位環(huán)繞凡士林紗條(先上后下)。使瘺口腸管基底部無縫隙地與水膠體敷料貼合。然后按照對照組的方法粘貼造口袋，最后用普通3M薄膜粘貼在造口袋底盤邊緣。造口周圍皮膚處涂以復(fù)方氧化鋅軟膏保護(hù)。② 造口護(hù)理知識培訓(xùn): 由責(zé)任護(hù)士對家屬進(jìn)行造口知識培訓(xùn)，采用一對一的健康教育。發(fā)放造口護(hù)理的健康教育宣傳資料。對患兒家屬可能面臨的問題，如造口袋的更換、造口周圍皮膚問題、造口用品信息問題、排泄物滲出問題、患兒的日常生活問題以及家屬的心理問題進(jìn)行逐個(gè)詳細(xì)的講解[4]。告知患兒家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)其加強(qiáng)觀察，提高防范能力。采用評估-教育-評價(jià)的方法鞏固患者掌握的造口護(hù)理知識。③ 造口操作技術(shù)培訓(xùn): 知識培訓(xùn)后進(jìn)行操作培訓(xùn)，采用演示、操作的方法，由責(zé)任護(hù)士操作、演示，家屬重復(fù)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。培訓(xùn)內(nèi)容包括造口的剪裁方法、造口袋的更換流程、粘貼技巧、如惡化測量造口袋的大小、皮膚保護(hù)制品及密封條的使用方法等[5]。以視頻、口頭講解等形式強(qiáng)化患兒父母技能掌握程度，培訓(xùn)至家屬熟練掌握為止。患兒出院后采用門診隨訪、電話隨訪以及家庭訪視的方法進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，內(nèi)容包括了解家屬在腸造口護(hù)理過程中遇到的問題，評估患兒腸造口及周圍皮膚情況評估，觀察并發(fā)癥的情況等，給予處理。

1.3 觀察指標(biāo)

造口袋的使用情況: 第1個(gè)造口袋的使用時(shí)間、造口袋的護(hù)理費(fèi)、更換造口袋的時(shí)間。造口并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組患兒出現(xiàn)造口脫垂、造口性周圍皮炎、腸液外漏、造口出血、造口脫垂、造口周圍疝、造口回縮、皮膚黏膜分離。于患兒出院后1個(gè)月由護(hù)士隨訪時(shí)記錄?；純杭覍俚淖o(hù)理滿意度: 于患兒來院復(fù)查和二次手術(shù)住院時(shí)發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患兒家屬的服務(wù)滿意度情況，結(jié)果分為5個(gè)等級，分別為非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意。2組患兒的家屬具有均衡性。由調(diào)查人員對患兒家屬統(tǒng)一指導(dǎo)填寫，當(dāng)場回收問卷。滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患兒造口袋的使用情況

觀察組的第1個(gè)造口袋使用時(shí)間長于對照組，造口袋護(hù)理費(fèi)用少于對照組，更換造口袋的時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 造口并發(fā)癥比較

觀察組的造口脫垂、周圍皮炎、腸液外漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 護(hù)理滿意度比較

觀察組家屬的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 造口袋的使用情況

與對照組比較, *P<0.05。

表2 造口并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 護(hù)理滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腸造瘺術(shù)是治療小兒危重急腹癥的常見手術(shù)方式，對挽救患兒生命、治愈疾病具有重要作用。腸造瘺的新生兒待臨床癥狀消除或緩解后即進(jìn)行造口閉合術(shù)。但在等待二期手術(shù)的過程中腸造瘺口及周圍皮膚是護(hù)理的難題。由于進(jìn)行腸造瘺術(shù)的新生兒本身疾病危重伴隨有不同程度的水電解質(zhì)紊亂，一旦出現(xiàn)造口并發(fā)癥，不僅增加了治療的難度，而且嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致周圍組織糜爛壞死[6], 直接影響患兒預(yù)后。研究[7]報(bào)道，小兒腸造口處的并發(fā)癥教成人顯著增高，發(fā)生率為10%～30%, 其中以造口性皮炎最為多見，其次為造口出血。研究[8]認(rèn)為，新生兒造口處并發(fā)癥的主要原因與其自我免疫力低、抵抗力差、機(jī)械性損傷等原因有關(guān)，做好造口術(shù)后護(hù)理是置于腸造口患兒的有效措施。

本研究為了減少新生兒造瘺術(shù)后的并發(fā)癥，實(shí)施造口綜合護(hù)理，主要包括改良造口袋的粘貼方法、并對家屬進(jìn)行知識培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理方法相比，新生兒造口處周圍皮炎、出血、腸液外滲等并發(fā)癥減少，第1個(gè)造口袋的使用時(shí)間長、護(hù)理費(fèi)用降低、更換時(shí)間短。在綜合性護(hù)理措施中使用水膠體敷料，其以往常用于壓瘡的預(yù)防中，具有表層半透膜，透氣防水，阻隔細(xì)菌入侵，具有吸收創(chuàng)面滲液的能力，可保持創(chuàng)口周圍皮膚免受潮濕污染而且水膠體中含有內(nèi)源性的酶，可發(fā)揮清創(chuàng)功能[9-10]。水膠體替代皮膚黏貼造口袋既保護(hù)皮膚免受腸液直接侵蝕，預(yù)防造口性皮膚炎的發(fā)生，而且其與3M薄膜貼的合用能減少造口袋與皮膚剝離的發(fā)生[11-13]。新生兒腸造瘺術(shù)的患兒在接受一段時(shí)間的住院治療后，需要出院在家中繼續(xù)接受治療和護(hù)理。出院初期是造口不良事件發(fā)生的高發(fā)階段，家屬護(hù)理能力較差、對居家護(hù)理造口的難度更沒有預(yù)見性是重要原因之一[14-15]。因此，本研究加強(qiáng)了對家屬的造口知識培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)。通過以上干預(yù)使家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下積極、主動(dòng)地參與到新生兒的造口護(hù)理中來，提高了家屬及患兒病情方面護(hù)理知識以及注意事項(xiàng)的掌握，提高了家屬對造口的護(hù)理能力和并發(fā)癥的防范能力[16-21], 有效減少了新生兒出院后造口并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)由于家屬對造口護(hù)理技術(shù)掌握熟練，縮短了造口的更換時(shí)間。雖然觀察使用了水膠體敷料，但其造口費(fèi)用少考慮與造口使用時(shí)間長，患兒并發(fā)癥少有關(guān)。出院后繼續(xù)對患兒實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，及時(shí)解決患兒的護(hù)理問題，這也是減少造口并發(fā)癥的重要條件。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒家屬的護(hù)理滿意度高于對照組。這一方面與護(hù)理人員與家屬的溝通減輕了家屬的心理壓力有關(guān)，另一方面與提高了護(hù)理質(zhì)量減少了患兒的造口并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，造口綜合護(hù)理能夠減少新生兒腸造瘺的并發(fā)癥，延長造口袋的適應(yīng)壽命，提高家屬的護(hù)理滿意度。

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