李董男

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，合肥 230038）

雷豐（1833－1888）字松存，號(hào)少逸，浙江三衢（今浙江省衢州市）人，其代表作為《時(shí)病論》，臨證中注重時(shí)令節(jié)氣，區(qū)分伏氣新感，提出依時(shí)分病、知時(shí)論證、辨體論治、以法統(tǒng)方，治溫重視宣達(dá)透邪、顧護(hù)津液[1]。雷豐認(rèn)為：“時(shí)病者，乃感四時(shí)六氣為病之證也?！盵2]（《時(shí)病論·凡例》）他將時(shí)病分為新感、伏氣兩大類(lèi)，對(duì)伏氣病的治療強(qiáng)調(diào)辨明伏氣性質(zhì)，給邪出路，注重里證，攻邪的同時(shí)兼顧扶正。對(duì)新感病的治療注意區(qū)分輕重淺深、兼夾邪氣，針對(duì)時(shí)令、因機(jī)、癥狀、體質(zhì)等擬定治法?，F(xiàn)就《時(shí)病論》對(duì)外感伏氣病和新感病的治法特點(diǎn)試述如下。

1 伏氣病治法

雷豐認(rèn)為，伏氣病為虛處伏邪，內(nèi)因體虛，外因感邪，其發(fā)病有3種形式：新感外邪引動(dòng)伏邪；邪氣潛伏后性質(zhì)轉(zhuǎn)變、重陰必陽(yáng)，得時(shí)而發(fā)；伏邪得虛而發(fā)[1]?？紤]到伏氣病臨床證候病性復(fù)雜、多見(jiàn)里證、傳變迅速、趁虛而發(fā)等特點(diǎn)，指出：“凡治時(shí)病者，新邪伏氣，切要分明，庶不至千里毫厘之失?！保ā稌r(shí)病論·卷之八·冬溫》）雷豐強(qiáng)調(diào)從“標(biāo)本”二字論治，首先針對(duì)病因辨明伏氣性質(zhì)[3]，針對(duì)病機(jī)特點(diǎn)以里證為本、表證為標(biāo)，基本治療原則是給邪出路，同時(shí)兼顧扶正。

1.1 辨明性質(zhì) 雷豐指出，伏氣病常由新感外邪引發(fā)，容易出現(xiàn)多種邪氣夾雜、表里病性不符等特點(diǎn)[4]。因而，臨床對(duì)于伏氣病的辨治頗為復(fù)雜，若伏氣性質(zhì)辨別不清，治法選用不當(dāng)，容易延誤病情[5]。

例如論及春季溫病時(shí)，雷豐指出：“是病表無(wú)寒風(fēng)，所以忌乎辛散，若誤散之，則變證蜂起矣?！保ā稌r(shí)病論·卷之一·溫病》）卷之一“春溫過(guò)汗變癥”案中，章某患春溫之病，前醫(yī)未辨清患者體內(nèi)有伏熱，但見(jiàn)外寒表證，便用荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等辛溫解表藥，雖然服藥1劑得汗之后熱退，但再服2劑又助長(zhǎng)內(nèi)熱，導(dǎo)致過(guò)汗化燥，苦寒遏其邪熱，于是病情加重，出現(xiàn)身熱如火、大渴飲冷、其勢(shì)如狂的臨床表現(xiàn)。雷豐嘗試從邪入心包、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)治之，急以祛熱宣竅法，加羚羊、鉤藤。服1劑，瘛疭稍定，神識(shí)亦清，守舊法，除去至寶丹、石菖蒲，加入沙參、鮮生地黃，補(bǔ)津液，3劑而安。

1.2 注重里證 雷豐認(rèn)為，伏氣病病機(jī)特點(diǎn)是里證為本、表證為標(biāo)，所以治療重點(diǎn)在里證[6]。例如春季溫毒，初期治療便要用清熱解毒之法方能奏效。又如秋季的各種瘧疾，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)依據(jù)辨證結(jié)果，采用清暑、化濕、理氣、化痰、消食等法，鏟除伏邪盤(pán)踞之根，利于伏邪外達(dá)和正氣恢復(fù)。再如冬季痰嗽，雖由新感微寒引發(fā)，治療之時(shí)仍以燥濕化痰治療里證為主[7]。

雷豐還指出，如果伏氣病表現(xiàn)出的里證性質(zhì)相同，即使新感外邪不同，也可采用相同的治法。他舉春溫、風(fēng)溫為例，兩種病證“新感之邪雖殊，伏藏之氣則一。是故種種變證，可同一治”（《時(shí)病論·卷之一·風(fēng)溫》）。

1.3 給邪出路 伏氣發(fā)病之時(shí)，無(wú)論是被新感外邪引動(dòng)，還是伏邪自發(fā)于內(nèi)，皆是自內(nèi)向外發(fā)作。治療時(shí)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，給伏氣以出路。若誤用收斂、補(bǔ)固之法，則會(huì)閉門(mén)留寇；若祛邪藥力不足，則伏邪之根難盡。例如卷之五“截瘧太早變成腫脹”案，原是暑瘧挾濕之證，伏邪本有外達(dá)的趨勢(shì)，因誤用截法，阻伏邪出路，結(jié)果體內(nèi)伏藏之暑邪不得表散，濕邪不能下行，濕熱交阻于中，氣機(jī)郁滯而成腫脹[8]。

不同時(shí)令的不同疾病，其邪伏部位也不同，雷豐亦有針對(duì)性地選用方藥，總的治療原則是因勢(shì)利導(dǎo)，就近驅(qū)邪，給邪以出路，在治療過(guò)程中注意時(shí)令氣候、患者體質(zhì)、兼夾證候、輕重表里等[9]。1）考慮時(shí)令氣候：立秋以后、秋分以前，先傷于濕，濕氣內(nèi)踞于脾，釀久成痰，痰襲于肺，氣分壅塞，治節(jié)無(wú)權(quán)，若患者冬天稍感寒氣，初客皮毛，漸入于肺，肺氣上逆，則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病，理當(dāng)治脾為主，滲濕化痰為佐，宜以加味二陳法治之。秋分之后，先傷于燥，燥氣內(nèi)侵于肺，當(dāng)時(shí)未發(fā)，交閉藏之令發(fā)為干咳，當(dāng)用溫潤(rùn)辛金法治之，如胸脅痛加旋覆花、橘絡(luò)，咳逆艱難再加松子、款冬花，咳劇吐紅為燥氣化火用清金寧絡(luò)法，咳逆氣短、甚則有汗、咽喉干燥用金水相生法。2）細(xì)查患者體質(zhì)：如風(fēng)溫發(fā)于春季厥陰風(fēng)木行令之時(shí)、少陰君火初交之際，由冬令受寒，當(dāng)時(shí)未發(fā)，腎虛之體其氣伏藏于少陰，勞苦之人伏藏于肌腠，至春時(shí)感受風(fēng)邪，觸動(dòng)伏氣而發(fā)，用辛涼解表法，諸變證如舌絳苔黃、神昏譫語(yǔ)、手足瘛疭等，仿春溫變證之法治之。再如洞泄若因春傷于風(fēng)，風(fēng)邪留連肝木，郁而克土，倉(cāng)廩不藏而成，用培中瀉木法加蒼術(shù)、澤瀉治之。若因腎虛失閉藏之職，伏邪乘虛而深陷此處者，宜補(bǔ)火生土法加煨葛根、荷葉治之。屬脾虛者，不宜偏利。屬濕勝者，不宜偏補(bǔ)，當(dāng)審其虛實(shí)而分治之。3）注意兼夾證候：夏令傷于暑邪，微者舍于營(yíng)，復(fù)感秋氣涼風(fēng)，與衛(wèi)并居，則暑與風(fēng)涼合邪，遂成痎瘧，治宜清營(yíng)捍瘧法治之，如渴甚者，麥冬、花粉佐之。4）辨其輕重表里：如瘴瘧初起邪郁于氣分，甚則血瘀于心，涎聚于脾，先宜宣竅導(dǎo)痰法，探吐其痰，然后辨其輕重表里，輕者在表，用芳香化濁法加草果、檳榔，重者在里，用和解兼攻法。

1.4 兼顧扶正 許多伏氣病由于邪氣內(nèi)伏日久，起病就有正氣虧耗的臨床表現(xiàn)，因此在祛邪外出的同時(shí)，還必須固護(hù)正氣；還有的伏氣病，因病程日久轉(zhuǎn)為虛證，更應(yīng)該用扶正祛邪之法[10]。例如，伏氣溫病未發(fā)病時(shí)，已因?yàn)閮?nèi)熱而耗損津液，所以雷豐指出：“凡有一切溫?zé)幔傄丝炭填櫰浣蛞?，在陰虛者，更兼滋補(bǔ)為要耳”。（《時(shí)病論·卷之一·風(fēng)溫》）

從邪正關(guān)系來(lái)看，雷豐指出：“初起多實(shí)，宜以祛邪為先；患久多虛，宜以養(yǎng)正為主?！保ā稌r(shí)病論·卷之五·暑瘧》）如對(duì)伏氣溫病，初起無(wú)汗者，雷豐立清涼透邪法；有汗者，用清熱保津法；熱在三焦者，用清涼蕩熱法；熱在胃腑，用潤(rùn)下救津法；溫?zé)岵唤?，劫液?dòng)風(fēng)者，用卻熱息風(fēng)法等，總不離乎清熱、養(yǎng)陰二法，當(dāng)清則清，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)。

同時(shí)，雷豐指出祛邪莫傷正，補(bǔ)正莫留邪。如老年虛損病證為風(fēng)邪所客者，“散風(fēng)益虛其正，補(bǔ)正必關(guān)其邪；”“思散邪而不損正者，如參蘇飲、補(bǔ)中益氣之類(lèi)”；（《時(shí)病論·附論·夾證兼證論》）“風(fēng)邪甚者，又當(dāng)先散其風(fēng)，風(fēng)邪一解，再補(bǔ)其損可也”，祛邪之后再行補(bǔ)益之法。又如，卷之五“產(chǎn)后三瘧久纏”案，雷豐的治法是選瘧疾未發(fā)之日，邪氣較弱，用陰陽(yáng)雙補(bǔ)之法，大補(bǔ)奇經(jīng)八脈，使正氣充足復(fù)故，正勝而邪氣自退。

總之，雷豐重視伏氣病，在繼承前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)伏氣理論又有新的認(rèn)識(shí)，系統(tǒng)闡述了伏氣發(fā)病規(guī)律和治則治法，留下了較多的臨床醫(yī)案供后人借鑒。

2 新感病治法

雷豐在《時(shí)病論·卷之二·春傷于風(fēng)大意》中指出：“所傷之新邪，感之即病，與不即病之伏氣，相去天淵，當(dāng)細(xì)辨之”。

對(duì)于各季新感之邪，雷豐主要是區(qū)分輕重淺深和辨別兼夾邪氣，采用針對(duì)時(shí)令、因機(jī)、癥狀、體質(zhì)的治法[11]。如雷豐對(duì)寒濕和濕熱的治療，考慮到疾病性質(zhì)和患者體質(zhì)，指出：“須知寒濕之病，患于陽(yáng)虛寒體者為多，辛熱燥濕之法，未嘗不為吻合。濕熱之證，患于陰虛火體者為多，此法又宜酌用耳。貿(mào)貿(mào)者，不別病之寒濕、熱濕，體之陰虛、陽(yáng)虛，一遇濕病概投通利之方，若此鹵莽，未有不誤人者也”。（《時(shí)病論·卷之六·寒濕》）

2.1 辨明病證立法 需區(qū)分同一季節(jié)多種不同病證，針對(duì)不同病證擬定治療常法[12]。如卷之二“春傷于風(fēng)大意”中，春季“厥陰行令，風(fēng)木司權(quán)之候”，風(fēng)邪之為病，有輕重之分，輕則曰冒，重則曰傷，又重則曰中，“當(dāng)分輕重淺深而治之”，冒風(fēng)和傷風(fēng)分別采用微辛輕解法、解肌散表法，中風(fēng)依《金匱要略》分為4種，分別采用順氣搜風(fēng)法、活血祛風(fēng)法、宣竅導(dǎo)痰法等治療[13]?！帮L(fēng)為六氣之領(lǐng)袖，能統(tǒng)諸氣”，治風(fēng)之外當(dāng)區(qū)分其兼夾邪氣，“如當(dāng)春尚有余寒，則風(fēng)中遂夾寒氣，有感之者是為風(fēng)寒；其或天氣暴熱，則風(fēng)中遂夾熱氣，有感之者是為風(fēng)熱；其或春雨連綿，地中潮濕上泛，則風(fēng)中遂夾濕氣，有感之者是為風(fēng)濕”，分別采用辛溫解表法、辛涼解表法、清熱保津法、兩解太陽(yáng)法等治療。此外還有一類(lèi)“春應(yīng)溫而反寒，非其時(shí)而有其氣，有患寒熱如傷寒者，是為寒疫”，治法“與傷寒相去不遠(yuǎn)”。

2.2 針對(duì)因機(jī)治療 同一病證可能有多種病因病機(jī)，需針對(duì)因機(jī)治療[14]。如卷之四霍亂之證，在夏秋為多，得之于風(fēng)、寒、暑、熱，飲食生冷之邪，正不能堪，一任邪之揮霍擾亂；“其風(fēng)甚者，則頭痛寒熱。寒甚者，則轉(zhuǎn)筋厥冷。暑甚者，則大渴引飲。邪在上焦則吐多，下焦則瀉多，中焦則吐瀉俱甚”，總宜治亂保安法加減主之；“風(fēng)甚加蘇葉、橘紅，寒甚加草蔻、木瓜，暑甚加蘆根、竹茹，吐多加黃連、干姜，瀉多加葛根、荷葉”；如果出現(xiàn)危證，“吐瀉不已，損傷中焦之氣，以致陰陽(yáng)間隔，手足厥冷，脈微欲絕，不多飲水者，無(wú)分風(fēng)、寒、暑、熱，急以挽正回陽(yáng)法救之”，各隨其證加減治之。再如，卷之六秋季傷濕一病，根據(jù)病因病機(jī)可分為表里2種：傷于表者，“因于居濕涉水，雨露沾衣，其濕從外而受，束于軀殼”；傷于里者，“因于喜飲茶酒，多食瓜果，其濕從內(nèi)而生，踞于脾臟”。李時(shí)珍指出“凡風(fēng)藥可以勝濕，利小便可以引濕，為治表里濕邪之則也”，雷豐依此思路，認(rèn)為“治表濕宜辛散太陽(yáng)法減去桂、豉，加之蒼、樸，俾其在表之濕，從微汗而解也。治里濕宜通利州都法，俾其在里之濕，從小便而去也”，傷濕之證，務(wù)宜分表里而治之。

2.3 細(xì)分兼夾之證 一病一證之中，也需細(xì)致區(qū)分其兼夾變化之證[15]。如卷之四夏季暑溫一證，其初病邪在上焦氣分，身熱有汗，或口渴，或咳嗽，當(dāng)用清涼滌暑法加杏仁、栝蔞殼治之。此證又可根據(jù)兼夾情況和病機(jī)變化，區(qū)別為夾冒寒邪、兼有濕邪、胃中有熱和傷于陰者4類(lèi)：汗少而有微寒，或有頭痛者，宜透肌膚之冒，于清涼滌暑法內(nèi)去扁豆、西瓜翠衣，加藿香、香薷，其加減法與陰暑相似；口不渴乃兼濕，仍用此法，加薏苡仁、半夏治之；如舌苔黃燥，渴欲喜飲，宜清胃家之熱，用涼解里熱法治之；舌苔光絳者傷于陰也，宜用清熱保津法加西洋參、北沙參、元參治之。雷豐指出：“總當(dāng)細(xì)究其因，或夾冒，或夾濕，或胃熱，或陰傷，按證而分治之，未有不向愈者”。

2.4 考慮體質(zhì)因素 治療新感疾病，還需考慮患者的體質(zhì)因素。如卷之四暑瘵一病，當(dāng)清暑熱以保肺，清絡(luò)熱以止血，但針對(duì)體質(zhì)不同的患者，治法也需相應(yīng)改變。“如初起體實(shí)者，宜以清宣金臟法加枯芩、黑梔治之。體弱者，宜以卻暑調(diào)元法去石膏、半夏、粳米，加鮮地、鮮斛、鮮藕節(jié)治之”“倘蹉跎失治，傷及真陰，遂難療矣”。

2.5 注意病勢(shì)發(fā)展 雷豐指出，在治療新感病時(shí)，需時(shí)刻觀察疾病病勢(shì)的變化，防其加重。如卷之二冒風(fēng)證，乃“風(fēng)邪冒于皮毛，而未傳經(jīng)入里也”，宜微辛輕解法，此時(shí)“風(fēng)邪初冒皮毛，其證輕而且淺，不難數(shù)服而瘥”，病證較輕，但如果不能及時(shí)治療，“邪由皮毛而入于肺，經(jīng)年累月，病機(jī)日深，變成癆怯”，則為“難治之疾”。再如，卷之四冒暑一證，“暑熱之邪，初冒于肌表者，即有頭暈、寒熱、汗出、咳嗽等證，宜以清涼滌暑法加杏仁、蔞殼治之”“其證雖較傷暑為輕，然失治入里，此又不可以不知也”“冒暑之證，雖謂為輕，亦必須防微杜漸耳”。雷豐特別強(qiáng)調(diào)了治療新感疾病“防微杜漸”的重要性。而一旦病邪入里變重，當(dāng)及時(shí)調(diào)整治療方案，如冒濕之病，宜用宣疏表濕法取其微汗，使其濕邪還表而解，毋使其由表而入于里，但如果出現(xiàn)了脘中痞悶、微熱汗少、小便短赤等癥狀，表明濕邪已入于里，則需改用通利州都法。

3 結(jié)語(yǔ)

雷豐所論以時(shí)病為主，多為季節(jié)性常見(jiàn)、多發(fā)病，或?yàn)槲烈叩男∫?guī)模流行[16]。雷豐強(qiáng)調(diào)祛邪外出、保護(hù)正氣，多用清熱解毒、養(yǎng)陰保津及健脾化濕、清解少陽(yáng)等法，注重調(diào)暢氣機(jī)，因時(shí)因人辨證用藥[17]。

對(duì)于新感病證，雷豐指出：“所傷之新邪，感之即病，與不即病之伏氣，相去天淵，當(dāng)細(xì)辨之。”（《時(shí)病論·卷之二·春傷于風(fēng)大意》）雷豐主要是區(qū)分輕重淺深和辨別兼夾邪氣，分辨不同病證，針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行治療，擬方用藥時(shí)需考慮到患者的體質(zhì)狀況、兼夾證候等，需時(shí)時(shí)關(guān)注病勢(shì)發(fā)展，否則容易失治入里。

雷豐論述的伏邪發(fā)病與前代醫(yī)家相比，并不局限于伏寒之溫病，而是全面涉及了伏風(fēng)、伏暑、伏濕、伏燥、伏熱等諸種邪氣，對(duì)六淫伏氣致病規(guī)律探討較為深入，對(duì)臨床同病異治的鑒別診斷也具有一定價(jià)值[1]。對(duì)新感病證的治療，則充分考慮了時(shí)令氣候、病因病機(jī)、病證兼夾、患者體質(zhì)、病程病勢(shì)等因素。雷豐對(duì)伏氣病和新感病治法的研究，對(duì)今天臨床治療外感熱病仍有一定參考價(jià)值。

[1]李董男.《時(shí)病論》外感時(shí)病病因發(fā)病認(rèn)識(shí)初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 40(2):119-121.

[2]雷豐.時(shí)病論[M].北京:中國(guó)書(shū)店, 1986.

[3]柳亞平.《時(shí)病論》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)揚(yáng)[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十二屆全國(guó)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,成都: 2012.

[4]柳亞平.淺談雷豐《時(shí)病論》中的伏氣學(xué)說(shuō)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 35(6):51-52, 59.

[5]柳亞平.《時(shí)病論》對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的發(fā)揮及其運(yùn)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 27(1):21-23.

[6]吳振.試論《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕”[J].山東中醫(yī)雜志, 2015,34(7):491-492.

[7]張弛,宋乃光.《時(shí)病論》治咳法的臨床應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 37(9):589-591.

[8]王亞晗,王興臣.論雷氏透達(dá)膜原法治療濕瘧[J].中醫(yī)藥通報(bào), 2014, 13(1):19-20.

[9]余達(dá),楊坤.雷少逸《時(shí)病論》透邪思想淺析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 21(2):6-7.

[10]盛海忠.《時(shí)病論》表證解表法探析[J].陜西中醫(yī), 2014,35(4):497-498.

[11]鞠煜潔,蘇穎.論雷少逸時(shí)病辨治特色[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 23(5):1-2.

[12]李董男.《時(shí)病論》傷寒溫病瘟疫辨治思路探討[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 19(4):45-49.

[13]鄭秋霞.關(guān)于《時(shí)病論》的文獻(xiàn)研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 34(5):644-645.

[14]李燕村,張偉.《時(shí)病論》對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三因制宜”思想的繼承與發(fā)揮[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2017,23(1):31-32.

[15]何汝強(qiáng),李廷保.清代名醫(yī)雷豐治療時(shí)令病臨床用藥配伍規(guī)律研究[J].中醫(yī)研究, 2014, 27(7):61-63.

[16]黃玉燕.中醫(yī)疫病傳變規(guī)律探討[J].中醫(yī)雜志, 2014,55(2):157-160.

[17]李董男.《時(shí)病論》知時(shí)論證辨證思路[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 32(2):221-224.