陶 爽，谷云飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029）

肛門濕疹是一種非傳染性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，是肛腸科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在中醫(yī)學(xué)里歸屬于“浸淫風(fēng)”“肛周風(fēng)”“繡球風(fēng)”“風(fēng)濕瘍”[1]等范疇。肛門濕疹以瘙癢、滲出、難愈、易復(fù)發(fā)為主要特點(diǎn)[2]，常繼發(fā)于肛瘺、痔瘡、肛裂等肛周疾病，病變多局限于肛門口、肛周以及外生殖器等部位。在現(xiàn)代社會(huì)，隨著人們生活規(guī)律、飲食習(xí)慣的改變，肛門濕疹的發(fā)生率逐年升高，由于其病變部位的特殊性，本病嚴(yán)重影響著患者的日常生活，如不及時(shí)治療更易發(fā)展成為慢性濕疹[3]。

1 明確病因是基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門濕疹病因雖為復(fù)雜，但歸納起來(lái)不外乎內(nèi)、外二因。外因主要是風(fēng)、濕、熱毒滯留肌膚，內(nèi)因則為七情內(nèi)傷及飲食勞倦。究其外因，就風(fēng)邪而言，凡人體腠理不密者，衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪乘襲，羈留于膚，內(nèi)外不得通泄則營(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行失常則肌膚失養(yǎng)，故發(fā)此病。就濕邪而言，濕為重濁之邪，類水屬陰而有趨下之勢(shì)，易襲陰位。人體下部亦屬陰，同類相求，故多易傷，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》所言：“傷于濕者，下先受之”。就熱邪而言，熱為陽(yáng)邪，火熱同源，熱為火之漸，熱微則癢；火為熱之甚，熱盛則痛。故外感熱邪者，若蘊(yùn)于肌膚，不得外泄，熱蒸肌表，則發(fā)此病。而在臨床上，風(fēng)、濕、熱三邪常相兼為病，共同導(dǎo)致肛門濕疹的發(fā)病。內(nèi)因方面，七情內(nèi)傷、飲食勞倦均可導(dǎo)致氣血失和，臟腑失調(diào)，邪毒結(jié)聚，以致此病，如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此癥初如粟米，而癢兼痛……由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪，相搏而成”[4-5]；《諸病源候論》亦指出：“此疾者，由肌滕風(fēng)濕之氣，結(jié)聚所生?！盵6]俞立民等[7]在其研究中發(fā)現(xiàn)，過(guò)食辛辣刺激，或飲食不節(jié)者，易致脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，引發(fā)此病。谷云飛教授認(rèn)為，肛門濕疹病因雖多，究其根本，多為稟賦不耐、飲食失節(jié)，或過(guò)食辛辣刺激、葷腥動(dòng)風(fēng)之物，致使脾胃受損，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫局部所致，其發(fā)生發(fā)展與心、肺、肝、脾密切相關(guān)。故治療肛門濕疹需整體與局部并重，內(nèi)治與外治兼修。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[8-9]顯示，長(zhǎng)期食用富含咖啡因的食物（如咖啡、茶、碳酸飲料等）及奶制品容易引起粘液性便，此類食物可改變糞便pH值，進(jìn)而導(dǎo)致肛門濕疹的發(fā)生。除此之外，錯(cuò)誤的生活方式也是肛門濕疹高發(fā)的一個(gè)重要因素，很多患者認(rèn)為自己的疾病是由于局部不潔導(dǎo)致，因此大量使用肥皂、沐浴液等搓洗局部，但實(shí)際上恰恰相反，肥皂、沐浴液所含的硬脂酸鈉容易破壞肛門脂膜對(duì)局部的保護(hù)，從而增大局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于此病極易復(fù)發(fā)，谷云飛教授認(rèn)為，對(duì)肛門濕疹的治療應(yīng)建立在明確患者易感因素的基礎(chǔ)之上，在日常生活中避免這些因素對(duì)患者產(chǎn)生的影響，從而有效降低該病復(fù)發(fā)率，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

2 辨證論治是關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病程長(zhǎng)短將肛門濕疹分為急性、亞急性、慢性三類。谷云飛教授結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，急性肛門濕疹患者以濕熱蘊(yùn)膚為主，亞急性者多由脾虛濕戀或陰血已傷、濕熱仍存所致，慢性者則多因久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥引起肌膚甲錯(cuò)。在治療上，谷云飛教授緊扣病因病機(jī)，以除濕止癢為基本治則，同時(shí)標(biāo)本兼顧，內(nèi)外并治。對(duì)于急性患者，谷教授治以清熱利濕、解毒止癢，善用龍膽瀉肝湯和萆薢滲濕湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，常用藥物有龍膽草、生地黃、澤瀉、黃芩、梔子、萆薢、赤芍、防風(fēng)、苦參、車前子、薏苡仁等。若患者熱象明顯，可在原方基礎(chǔ)上加用黃柏10 g，大青葉10 g以增清熱解毒之功；瘙癢劇烈者，可加用地膚子10 g，白鮮皮10 g祛風(fēng)止癢。亞急性者多為脾虛濕戀，治以健脾利濕為主，方用參苓白術(shù)散加減，常用藥物有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、澤瀉等。若患者兼見(jiàn)午后顴紅，心煩盜汗，口苦口干等陰虛表現(xiàn)，則宜加用生地黃15 g，玄參10 g，當(dāng)歸15 g，丹參10 g等滋陰養(yǎng)血。慢性患者應(yīng)以養(yǎng)血潤(rùn)膚為主，以當(dāng)歸飲子為基礎(chǔ)方，常用藥物有當(dāng)歸、白芍、川芎、防風(fēng)、蟬蛻、烏梢蛇、地膚子等。若患者肛周皮膚粗糙肥厚，可加用雞血藤15 g，益母草10 g，丹參15 g等活血通絡(luò)；瘙癢夜間加重，嚴(yán)重影響睡眠者，可加用酸棗仁、夜交藤各15 g等養(yǎng)血除煩安神。

3 中西結(jié)合是特色

谷云飛教授治療肛門濕疹始終堅(jiān)持“中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)治與外治并重”，除使用特色湯藥內(nèi)服外，亦用藥液熏洗坐浴聯(lián)合派瑞松、黃芩油膏等對(duì)癥治療方法，并且取得了顯著的臨床療效。其中熏洗坐浴法作為中醫(yī)特色外治法，首見(jiàn)于《五十二病方》，其優(yōu)勢(shì)在于熏洗坐浴可使藥物有效成分直接作用于患處，從而改善局部血液循環(huán)，緩解患處組織充血，減輕炎性水腫[10]?，F(xiàn)代研究[11]表明，熏洗法可使藥物離子迅速被創(chuàng)面吸收，增加了局部有效藥物的濃度，從而直接針對(duì)病因、病位發(fā)揮治療作用。對(duì)于肛門濕疹患者，熏洗法既可以使藥物直接作用于創(chuàng)面，提高藥物療效，又可以清潔創(chuàng)面，防止局部感染。谷云飛教授使用自擬坐浴方“三黃苦參湯”，其組成為大黃、黃柏、黃芩、苦參，其中大黃性寒味苦，歸肝、心包、胃、大腸經(jīng)，有清熱涼血、利濕瀉火之功效；黃柏性寒味苦，歸腎、膀胱經(jīng)，常用于治療瘡瘍腫毒、濕疹濕瘡；黃芩性寒味苦，歸肺、脾經(jīng)，對(duì)于暑濕、濕溫、癰腫瘡毒具有顯著療效；苦參性寒味苦，歸心、肝經(jīng)，廣泛用于治療濕疹濕瘡、皮膚瘙癢等癥，4藥合用，共奏清熱利濕、解毒止癢之功。結(jié)合患者不同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以基礎(chǔ)方打底另行加減。對(duì)于瘙癢劇烈者，加地膚子15 g，苦楝皮15 g，土荊皮15 g滲濕止癢；局部灼熱疼痛明顯者加龍膽草15 g，白鮮皮15 g，生石膏30 g清熱瀉火；分泌物多者加敗醬草15 g，魚(yú)腥草15 g，蒲公英15 g清熱排膿解毒；局部皮疹已破潰者，加血竭15 g，紅花10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g斂瘡生肌。深究最適坐浴溫度，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。臨床上很多患者常因局部奇癢難忍而使用高溫度水熏洗肛周皮膚，以達(dá)一時(shí)解癢之快。谷云飛教授指出，這種方法不僅不能減輕病情，反而會(huì)促使瘙癢、局部滲出等癥狀加重，其主要原因是由于溫度過(guò)高的水會(huì)刺激肛門周圍皮膚，從而加快血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織代謝，引起分泌物增多、滲出浸淫，進(jìn)而導(dǎo)致局部皮膚炎癥加重，使病情遷延難愈。為此谷云飛教授通過(guò)多年臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，將坐浴藥液溫度維持在33～40 ℃范圍內(nèi)熏洗療效最佳。一方面，因?yàn)榇藴囟冉咏梭w正常體溫，從而避免因?yàn)樗幰簻囟冗^(guò)高而致局部血循加快、加重局部瘙癢等不適；另一方面，此溫度不會(huì)影響藥液本身作用的發(fā)揮。除此之外，吾師之所以選用西藥派瑞松作為熏洗后肛門的局部用藥，是考慮到其主要組成為硝酸益康唑和曲安奈德，這兩種成分合用有顯著的抗炎、止癢、抗過(guò)敏作用。單純使用派瑞松治療肛門濕疹雖然可以短時(shí)間內(nèi)緩解患者瘙癢不適等癥狀，但停藥后常癥狀再發(fā)[12]。并且，目前許多患者對(duì)抗生素、激素的使用存在顧慮，而黃芩油膏作為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)純中藥制劑，具有良好的清熱燥濕作用，并且黃芩油膏通過(guò)其豐富的油脂可以起到肛門脂膜的作用，將濕疹局部與排泄物、肛門分泌物、汗液隔離開(kāi)來(lái)，良好的保護(hù)了局部創(chuàng)面的清潔，從而大大降低了局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此谷云飛教授選用黃芩油膏與派瑞松交替使用，既可以有效減輕局部使用抗生素、激素的毒副作用，又可以很好的提高治療肛門濕疹的臨床療效。

4 減少?gòu)?fù)發(fā)是宗旨

由于肛門濕疹極易復(fù)發(fā)，而藥物治療只能一時(shí)改善癥狀、控制病情，因此最關(guān)鍵的還是養(yǎng)成健康的生活方式和正確的肛門習(xí)慣，從根本上避免此疾病的發(fā)生。臨床研究[13]顯示，通過(guò)干預(yù)患者飲食可明顯降低血IgG水平，從而緩解濕疹的臨床癥狀，降低濕疹的發(fā)病率。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察和總結(jié)，筆者建議廣大肛門濕疹患者在日常生活中合理飲食，禁食辛辣刺激，減少對(duì)咖啡、茶、碳酸飲料、番茄醬、巧克力及奶制品等食物的攝入，多食富含纖維素、水分的果蔬，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；停止使用肥皂、沐浴液等含有硬脂酸鈉的物品反復(fù)刺激肛門局部皮膚，肛門及其周圍應(yīng)當(dāng)用清水清洗，特別在洗澡時(shí)；排便后減少衛(wèi)生紙的使用，取而代之用濕巾紙可以有效減輕對(duì)肛門局部的刺激，若能清水清洗局部則更好。同時(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期被肛門濕疹困擾的患者應(yīng)進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病患戰(zhàn)勝頑疾的信心與決心，這對(duì)疾病本身的恢復(fù)也有重要的作用。

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