程 飛，袁普衛(wèi)，劉德玉*

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

劉德玉教授為陜西省中西醫(yī)結(jié)合骨傷名家，全國 第四批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師，從事骨傷科臨床、教學(xué)及科研工作40余載。學(xué)貫中西，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德醫(yī)雙磬，在股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)疾患及骨關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病中西醫(yī)結(jié)合診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，開創(chuàng)性地運(yùn)用辨證、辨病、辨位結(jié)合 “三位一體”診治骨傷疾病，特別對KOA的診治有獨(dú)到見解[1]。筆者研究生期間榮幸跟隨劉老門診學(xué)習(xí)，體會劉老門診診治KOA的患者多是從補(bǔ)益肝腎、活血化瘀治療為主，且療效滿意。現(xiàn)將劉老從虛、瘀論治KOA的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)整理如下。

1 肝腎虧虛、精血不足為本

KOA在中醫(yī)學(xué)中隸屬于“膝痹”“骨痹”范疇，病位在筋骨，其本在肝腎。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“肝藏血，主筋，肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋。”“腎藏精，主骨生髓，其華在發(fā)，其充在骨?！备尾匮I藏精，腎精化肝血，清·張璐《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！奔凑f肝腎同源、精血同源。精血充足，筋骨得其養(yǎng)，使得筋強(qiáng)骨健[2-3]。KOA好發(fā)于中老年人，且發(fā)病率較高[4]，因中老年人隨著年齡增長，肝腎虧虛，精血衰少，使筋骨失于濡養(yǎng)而不用，筋骨失養(yǎng)，筋不束骨，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，屈伸不利，骨質(zhì)不充，軟骨退化，骨質(zhì)增生、筋骨結(jié)構(gòu)發(fā)生退變而引發(fā)KOA?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！彼哉龤馓撌瞧浒l(fā)病基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上才易感受風(fēng)寒濕外邪，故劉老認(rèn)為，KOA本屬虛，肝腎虧虛為本，而風(fēng)寒濕侵襲是發(fā)病的誘發(fā)因素[5]。

2 瘀血阻痹為標(biāo)

瘀血多是指氣血失和、臟腑失調(diào)而無力推動血液運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢而停滯于血脈之中或外邪入侵、跌打損傷致使血液離經(jīng)叛道，溢于脈外，停留于體內(nèi)而致瘀[6]。氣為血帥，血為氣母，元?dú)馓搫t推動血運(yùn)行之氣不足或無力統(tǒng)血，從而導(dǎo)致血流遲緩或溢于脈外，阻滯經(jīng)絡(luò)，形成瘀血，痹阻關(guān)節(jié)?！额惏Y制裁·痹癥》云：“由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！敝赋稣龤馓澨?，無力抵御外邪入侵，導(dǎo)致氣血凝滯阻塞脈絡(luò)，久而成痹。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀”。瘀血即成，脈絡(luò)不通，關(guān)節(jié)失氣血滋養(yǎng)，發(fā)為“骨痹”。由此可見，瘀血痹阻是骨關(guān)節(jié)炎形成的關(guān)鍵因素。王清任論痹為瘀血所致，《醫(yī)林改錯》曰：“痹有瘀血”。高士宗亦曰：“痹，閉也，血?dú)饽凉瓌t不行也”。早在《內(nèi)經(jīng)》就提出衰老與血瘀的關(guān)節(jié)，瘀血能加速人體生理性衰老，而KOA以肝腎虛弱、筋萎骨衰為本，年齡與發(fā)病密切相關(guān)，且隨年齡增長，發(fā)病率增加，可見KOA發(fā)病機(jī)制與血瘀密切相關(guān)[7]。此外，在KOA發(fā)生發(fā)展的過程中，跌打閃挫、風(fēng)寒濕等六淫邪氣、七情內(nèi)傷、勞逸失度、飲食失調(diào)、氣候突變等都會導(dǎo)致瘀血痹阻[8]。

3 確立補(bǔ)肝益腎、活血化瘀的治則

劉老認(rèn)為，KOA的病因病機(jī)特點(diǎn)是肝腎虧虛與瘀血痹阻并存，屬于本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為KOA發(fā)病的根本，瘀血痹阻為其發(fā)病的關(guān)鍵。外因?yàn)轱L(fēng)寒濕等邪氣、跌打損傷等都是誘發(fā)其發(fā)病的重要因素。KOA發(fā)病根本原因是中老年內(nèi)在的肝腎虧虛，精血不足，運(yùn)化無力，筋骨失養(yǎng)[9-10]。 而瘀血既是主要的病理產(chǎn)物，又是其致病因素。無論是氣血虧虛，無力運(yùn)行，還是外邪痹阻，都會引起氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。中老年人虛越重，瘀越重，反之，瘀又會致虛，兩者相互聯(lián)系，互相影響，形成惡性循環(huán)，因此劉老提出 “虛”和“瘀”并存的觀點(diǎn)，共同構(gòu)成了KOA的病因病機(jī)，體現(xiàn)本病的“本虛標(biāo)實(shí)”。因此，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的思想，KOA治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、通絡(luò)止痛為其治則，再根據(jù)外邪性質(zhì)不同，應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕等方法[11]。劉老根據(jù)自己40余載的臨床驗(yàn)證，臨床自擬補(bǔ)腎蠲痹湯：黃芪、熟地黃、白芍、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、木瓜、懷牛膝、當(dāng)歸、丹參、土鱉蟲、雞血藤、三七、甘草。加減用藥，療效滿意。 主要取其補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之功，共奏補(bǔ)虛祛瘀之效。臨床用藥，隨癥加減：若偏熱者加益母草、蒲公英；偏寒者加桂枝、肉桂；偏濕者加薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏；偏陰虛者加枸杞子、山藥；偏陽虛者加鹿角膠、巴戟天；偏血虛者加阿膠；肝氣郁結(jié)，久郁化火者加合歡皮、郁金、茯神等解郁安神。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12]認(rèn)為，補(bǔ)腎活血藥具有改善微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，減緩軟骨細(xì)胞的退變，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖及抑制其凋亡，提高女性雌激素的水平。許學(xué)猛等[13]用補(bǔ)腎活血湯治療兔KOA，表明該方能有效降低骨內(nèi)壓，改善兔膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，從而延緩KOA的進(jìn)展。

4 病案舉例

魯某，男，68歲，工人。就診時間：2015年3月10日，就診地點(diǎn)：陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛活動受限10年余，加重1年。患者10年前開始反復(fù)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛較輕，未予重視。1年前雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，活動時疼痛加重，并伴有膝軟欲跌現(xiàn)象，休息后癥狀稍減，曾到西安某醫(yī)院就診，確診為“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”，并給于塞來昔布膠囊、硫酸氨基葡萄糖藥物治療，疼痛癥狀雖能減輕，但緩解不明顯。2個月前患者雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛，輕微腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，不能負(fù)重行走，下蹲困難，右膝關(guān)節(jié)為重，為求診治，今來我院名醫(yī)館就診。除上述癥狀外，患者還出現(xiàn)乏力、懶言，出汗畏風(fēng)寒，失眠等。查體：面色少華，痛苦面容，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀。雙膝關(guān)節(jié)髕周壓痛明顯，內(nèi)膝眼處為重，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险饔覀?cè)（+）、左側(cè)（-），右膝關(guān)節(jié)伸直活動受限左膝活動尚可。雙膝X線片示：雙膝關(guān)節(jié)諸骨關(guān)節(jié)邊緣均可見骨質(zhì)增生，髁間脊變尖，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄。

西醫(yī)診斷：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹??；中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛，瘀血痹阻。治宜補(bǔ)益肝腎，活血止痛，祛瘀通絡(luò)。選用劉老自擬補(bǔ)腎蠲痹湯加減：黃芪30 g，熟地黃15 g，白芍15 g，淫羊藿12 g，肉蓯蓉12 g，黑附片6 g（先煎），木瓜15 g，骨碎補(bǔ)12 g，懷牛膝15 g，當(dāng)歸12 g，丹參15 g，土鱉蟲12 g，延胡索12 g，雞血藤15 g，夜交藤15 g，合歡皮12 g，三七10 g（沖服），茯苓12 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎汁400 mL，分早晚各溫服200 mL。3月24日復(fù)診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，雙膝腫脹已消，畏風(fēng)寒、乏力、失眠等癥狀改善，根據(jù)效不更方原則，繼續(xù)服用上方。

按：患者年老體弱，肝腎虧虛，腎精虛弱，無力化肝血，致使血不榮筋骨，不榮則痛出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利，活動受限；氣血不足，累及日久，運(yùn)行失常，致氣滯血瘀，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛，故見關(guān)節(jié)疼痛拒按，面色無華，少氣懶言，舌質(zhì)暗淡，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀；血不利則為水可見關(guān)節(jié)腫脹。方中重用黃芪取其補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷，其善入脾胃經(jīng)，補(bǔ)氣之圣藥，取“氣為血之帥”“氣行則血行”之意[14]，間接起到祛瘀止痛的效果，熟地黃歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)血益精、補(bǔ)腎填髓，兩藥共為君藥，共奏補(bǔ)肝益腎，祛瘀生新；淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，懷牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、活血化瘀，引藥下行，助君藥補(bǔ)肝益腎、筋堅(jiān)骨強(qiáng)之功[15]；痹病日久，肝腎虧虛，日久氣血不足，無力鼓動血脈，停留于骨關(guān)節(jié)局部形成瘀血，不能濡養(yǎng)筋骨脈絡(luò)，不通、不榮而痛，以當(dāng)歸、丹參、土鱉蟲、延胡索補(bǔ)血養(yǎng)血，活血通絡(luò)，祛瘀止痛，三七具有化瘀不傷正的優(yōu)點(diǎn)，木瓜、雞血藤尤專入肝益筋走血，舒筋活絡(luò)，7藥共為佐藥寓“通則不痛”“榮則不痛”之理[16]，同時還寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；黑附片散寒止痛，補(bǔ)火助陽以驅(qū)寒，茯苓利水消腫，夜交藤、合歡皮解郁安神利睡眠，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，與甘草相配緩急止痛，甘草還具有調(diào)和諸藥功能。諸藥合用，既著眼于補(bǔ)益肝腎以治其本，又著眼于活血化瘀、通絡(luò)止痛以治其標(biāo)，并兼顧祛風(fēng)散寒，除痹痛。標(biāo)本同治，補(bǔ)通結(jié)合，補(bǔ)而不滯，通不傷正，補(bǔ)益肝腎而益精髓，活血化瘀而通血脈，使精血旺盛而筋骨強(qiáng)健，瘀血得去而新血得生，共奏補(bǔ)益肝腎、活血逐瘀、通絡(luò)止痛之功。

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