王 瀧，孫 鈺，郭彥麟，張保春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

六味地黃丸，原名地黃丸，為宋代錢乙所創(chuàng)。考慮到小兒為純陽之體，錢乙將《金匱要略》中的腎氣丸減去辛溫大熱的桂枝、附子，專治腎虛導(dǎo)致的小兒五遲五軟之癥。由于此方專為小兒所創(chuàng)，適用范圍窄，受眾單一，并未得到當(dāng)世人的重視。其后，易水學(xué)派的醫(yī)家們獨具慧眼，對六味地黃丸給予了十足的肯定：張元素將六味地黃丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等列為五臟補瀉方劑；薛己大加夸贊六味地黃丸為“天一生水之劑，無有不可用者”[1]（《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》）趙獻(xiàn)可認(rèn)同六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑”[2]。（《醫(yī)貫·先天要論上》）除此之外，這些醫(yī)家更擴大了六味地黃丸的適用群體和施治范圍，大大增加了六味地黃丸在臨床論治上的使用頻率?，F(xiàn)筆者將通過梳理不同朝代的易水學(xué)派醫(yī)家的醫(yī)著內(nèi)容和診治經(jīng)驗，對六味地黃丸的發(fā)展歷史和臨床運用規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，以期對現(xiàn)在中醫(yī)臨床有所裨益。

1 滋補腎陰之祖方

金元時期，戰(zhàn)亂連年，疾病肆虐，大量的臨床病例促進(jìn)了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。在這一歷史背景下，涌現(xiàn)出大量具有豐富臨床經(jīng)驗的優(yōu)秀醫(yī)家，張元素正是其中之一。張元素集前代醫(yī)家之長，創(chuàng)立了臟腑辨證學(xué)說和藥物歸經(jīng)學(xué)說。由于張元素旅居易水（今河北省易縣），故后人稱其一派為易水學(xué)派。易水學(xué)派在臨床施治上以補益為主，尤其重視“脾胃腎命”的虛損病機，開辟了內(nèi)傷雜病的研究領(lǐng)域。作為易水學(xué)派的創(chuàng)始人，張元素尤為認(rèn)同錢乙的方劑，并在其著作《醫(yī)學(xué)啟源》中多處引用其方。雖然錢乙在創(chuàng)六味地黃丸一方時，并未將六味地黃丸定性陰陽，只言補腎之用，但張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中點明：“腎，水也，若補其腎，熟地黃、黃柏是也。如無他證，錢氏地黃丸主之?！盵3]張元素不僅強調(diào)了六味地黃丸的滋陰之性，認(rèn)為六味地黃丸為補腎水的主方，并將錢乙自創(chuàng)的六味地黃丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等方列為五臟補瀉方劑，足以顯示其對六味地黃丸的重視。

2 治療腎消之首選

腎消，即下消，李東垣在《蘭室秘藏·消渴門》中提出：“下消者，煩躁引飲，耳葉焦干，小便如膏，叔和云焦煩水易虧，此腎消也，以六味地黃丸治之。”[4]將六味地黃丸作為治療腎消的首選方劑。由此，六味地黃丸開始涉及具體的成人病證。

2.1 通補足三陰經(jīng)之虛 雖然張元素和李東垣都對六味地黃丸做出了一定的認(rèn)可和補充，但仍未引起當(dāng)世人對六味地黃丸的重視。直至明朝薛己的推崇發(fā)揮，才使六味地黃丸被世人賞識。薛己，明代著名醫(yī)家，學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》，私淑易水，對易水學(xué)派起到了承上啟下的重要作用。薛己在繼承東垣補土思想的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮，將補脾與益腎相結(jié)合，強調(diào)后天腎命對于人體的重要性。在腎的補養(yǎng)上，薛己擅用六味地黃丸、八味丸分補腎陰、腎陽，這一方法對后世起到了深遠(yuǎn)的影響，至今仍被世人所沿用。除了滋補腎陰外，薛己更將六味地黃丸的滋陰范圍擴大到肝脾腎三經(jīng)。在薛己看來，六味地黃丸不僅能治療某一足陰經(jīng)的虛損，更能起到足三陰經(jīng)同補的作用。如薛己在治療一位鶴膝風(fēng)伴經(jīng)水不下的婦人時，認(rèn)為此病為肝脾腎三經(jīng)血虛火燥癥，治以六味地黃丸煎服即愈。究其原因，腎水匱乏則水不能涵木，肝木陰虛火旺易克伐脾土，所以薛己用六味地黃丸補腎母，故可在補腎陰的同時達(dá)到三陰同補的目的。后世趙獻(xiàn)可繼承了薛己的學(xué)術(shù)觀點，并在《醫(yī)貫·主客辨疑》中提出：“陰氣衰于下，則陽往湊之，故令人足下熱也。熱甚則循三陰而上逆，謂之熱厥，宜六味地黃丸主之?！盵2]可見六味地黃丸

確實有通治足三陰經(jīng)虛損之用。除卻足三陰經(jīng)的虛損外，薛己還將六味地黃丸用于相火上擾心肺的咳嗽，臨床每多良效。六味地黃丸在醫(yī)案中出現(xiàn)的頻率大幅上升，逐漸成為滋補腎陰之祖方。

2.2 瀉痰逐飲之圣藥 除滋陰之效外，薛己更在《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》中提出六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑”[1]，且“無有不可用者，世所罕知”[1]。這兩句注釋足以體現(xiàn)薛己對六味地黃丸的贊賞推崇，亦說明薛己對六味地黃丸的理解之深刻，運用之靈活。六味地黃丸以滋陰補腎為名，然而茯苓、澤瀉卻以利水為主，雖然錢乙留下這兩味藥是出于對小兒身體特質(zhì)的考慮，但后人作補腎之用時大可刪去茯苓、澤瀉二藥。為何卻將此二藥延續(xù)下來，對此薛己有其獨特的見解。薛己認(rèn)為長時間的腎陰虧損必會導(dǎo)致腎陽的損耗，繼而引起陽虛水泛，而陰虛發(fā)熱則易煉液為痰，故需茯苓、澤瀉二藥，行利水化濕之用。后世趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出：“痰盛作渴者，必用六味地黃丸?！盵2]趙獻(xiàn)可認(rèn)為六味地黃丸可以“養(yǎng)氣滋腎，制火導(dǎo)水，使機關(guān)利而脾土健實”[2]（《醫(yī)貫·先天要論上》），凸顯了六味地黃丸益腎利水的功用。張景岳亦十分贊同這一用法，并對此作出了解釋：“腎經(jīng)之痰，水泛為痰者也，無非虛證。有以腫脹而生痰者，此水入脾經(jīng)，謂之反克，臟平者，宜六味地黃丸、左歸飲之類主之……有以虛損而生痰者，此水虧金涸，精不化氣，氣不化精而然，……宜以左歸、右歸、六味、八味等丸，酌其寒熱而用之”[5]。（《景岳全書·痰飲》）今西醫(yī)學(xué)說，謂兩腎各有輸尿之管直流膀胱，其理最為古時醫(yī)界所未言。 而用藥之理，利水必先治腎， 實與彼中解剖所見，兩兩合符[6]?？梢娧阂暳兜攸S丸為瀉痰逐飲之圣藥，確有其充分的道理。

2.3 主陰虛兼火之證 雖然六味地黃丸以滋補腎陰聞名，但并非所有腎陰虛病證的首選都為六味地黃丸。相反，六味地黃丸對于腎陰虛損的病證亦有一定的針對性。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論上》中一句點明六味地黃丸主治：“腎虛不能制火者，此方主之?！盵2]同時詳細(xì)歸列出六味地黃丸的臨床對證：“腎虛作渴，小便淋秘，氣壅痰涎，頭目眩暈，眼花耳聾，咽燥舌痛齒痛，腰腿痿軟等癥。及腎虛發(fā)熱，自汗盜汗，便血諸血，失音。水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑。又治腎陰虛弱?！盵2]通過這段話可以看出，六味地黃丸對應(yīng)的病證多有虛火之象，非單純腎陰虛損，尤其最后一句的“又治”二字，充分表明單純的腎陰虛弱之證并不是六味地黃丸的主要對證。所以趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出：“若腎虛火動，或痰盛作渴者，必用地黃丸”。[2]充分說明六味地黃丸主陰虛兼有火旺的病證。而這亦同時解釋了六味地黃丸保留茯苓、澤瀉二藥的原因，茯苓、澤瀉并非單純的補中寓瀉，而是可以在通利水飲的同時亦起到逐水泄熱的作用。正因為如此，張景岳在使用六味地黃丸的基礎(chǔ)上，又創(chuàng)出純補無瀉的左歸丸、左歸飲，用作單純腎陰虧虛證的治療。張景岳提出：“內(nèi)傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。倘于此證，不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛，鮮不殆矣。惟宜左歸飲、小營煎及大補元煎之類主之”[5]。（《景岳全書·三消干渴》）可見對于此類腎虛羸弱，氣血雙虛的患者，并不適宜有行水作用的六味地黃丸，而是更適合純補為主的左歸飲。同時對于陰中之陽虛者，亦為左歸飲主之?？偠灾兜攸S丸主要用于腎陰虛兼虛火旺的患者，并非適用于所有的腎陰虛證。若患者火象過旺，則需要加入知母、黃柏二藥以瀉火。

2.4 宜合方使用 縱觀易水學(xué)派的醫(yī)案，醫(yī)家在臨床使用六味地黃丸時，常常根據(jù)病人的主癥和兼癥，靈活合并用藥，其中尤以薛己最為擅長。薛己在臨床上最常將六味地黃丸與補中益氣湯合用，從而達(dá)到脾腎雙補，升降相通，陰陽平和的作用。對此，李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中贊賞道：“先哲云，水為天一之元，土為萬物之母，千古而下，獨薛立齋深明此義，多以六味地黃丸壯水，為奉上之計，兼以補中益氣湯扶土，為降下之防，蓋洞窺升降之微，深達(dá)造化之旨者歟”[7]。

3 結(jié)語

通過分析六味地黃丸在易水學(xué)派中的施用方法，可以發(fā)現(xiàn)六味地黃丸在滋補腎陰和治療腎消方面確有良效，尤其適用于兼有虛火的腎陰虛之證。同時六味地黃丸的臨床適用范圍十分廣泛，并不止局限于腎陰虛表現(xiàn)明顯的疾病，對于足三陰經(jīng)的虛損和相火上擾心肺引致的咳嗽，皆有很好的療效[8-12]。在臨床上，即使是病機同為腎陰虧耗的患者，往往因為病程后期影響的臟腑不同，而表現(xiàn)出不同的病象。甚至有時會出現(xiàn)多臟兼有病象，或者他臟的病象掩蓋住腎的病象，對醫(yī)者產(chǎn)生誤導(dǎo)。所以在臨床如遇見陰虛征象的患者時，要溯本求源，找出最基本的病機，如果病根責(zé)之于腎，則皆可使用六味地黃丸取效。而對于痰飲水泛導(dǎo)致的諸病，六味地黃丸亦有良效。臨床論治腎虛痰飲的患者時，不應(yīng)只從腎陽虧虛的角度考慮，而是應(yīng)該通過細(xì)致審察，明確病機。對于腎陰虧虛引起的水飲化痰，可配合六味地黃丸進(jìn)行治療。 除此之外，在臨床施用上，六味地黃丸多與他方同用，以達(dá)到更好的效果[13-17]。

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