景 菲，王 英，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011）

小兒哮喘為兒科常見疾病，以2～9歲多發(fā)[1-2]，是一種氣道慢性炎癥疾病，以氣道高反應(yīng)性為主要表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，小兒的生理病理特點(diǎn)為“二有余三不足”，即心、肝有余，肺、脾、腎不足，而哮喘穩(wěn)定期主要涉及肺脾腎三臟，哮喘患兒以肺脾腎三臟不足體質(zhì)，易使哮喘病情反復(fù)發(fā)作，臨床上應(yīng)用“平喘之法”治療常取得滿意療效。筆者試從小兒五臟“二有余三不足”角度，探討小兒哮喘的發(fā)病機(jī)理及治療方法，以期為臨床實(shí)踐提供思路。

1 小兒五臟“二有余三不足”的理論基礎(chǔ)

在中醫(yī)學(xué)中，小兒臟腑具有“成而未全，全而未壯”的特點(diǎn)。明代醫(yī)家萬全將其概括為：“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺易傷不易愈”。生長(zhǎng)發(fā)育迅速是初生兒的重要特征，這不僅體現(xiàn)了小兒五臟功能活動(dòng)旺盛，也是“肝常有余”的理論依據(jù)，是五行相生相克，相互制約化生的具體表現(xiàn)。

1.1 二有余三不足的原因 因?yàn)樾何迮K有“二有余三不足”的特點(diǎn)，可出現(xiàn)脾虛肝旺、腎虛肝旺、腎虛心旺及肝克脾、肝侮肺、心侮腎等表現(xiàn)。究其原因：1）五臟發(fā)育不同。小兒五臟生長(zhǎng)發(fā)育十分迅速，然而五臟在發(fā)育過程中，生成、速度、峰值等方面都不盡相同。在總的的發(fā)育過程中，肝臟、心臟發(fā)育速度較快，峰值也一直高于其他三臟。2）小兒體弱而用強(qiáng) ?！瓣幤疥柮?、精神乃治”。在中醫(yī)學(xué)中，維持人體正常生命活動(dòng)的基本前提是陰陽相對(duì)平衡。在陰陽平衡運(yùn)動(dòng)中，陽為主，陰為用，陽生則陰長(zhǎng)。小兒體弱而用強(qiáng)，只有生長(zhǎng)之氣旺盛，才能不斷的生長(zhǎng)發(fā)育。此外，小兒的生理特點(diǎn)為“陽常有余、陰常不足”，在陰長(zhǎng)陽充的生理過程中，小兒的陰陽之差較大，此時(shí)不僅以陽為主導(dǎo)，而且陽氣旺盛占據(jù)優(yōu)勢(shì)位置。人身生長(zhǎng)之陽氣，就五臟而言，主要體現(xiàn)于“肝、心”二臟，肝心之陽氣旺盛，則小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速。

1.2 小兒五臟強(qiáng)弱的不均衡性 1）肝常有余?！度f氏家傳育嬰秘訣》中有言：“兒之初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生……故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也?！盵3]萬全將小兒生長(zhǎng)發(fā)育比喻為春天草木初萌，需依賴少陽春升之氣以生發(fā)旺盛，形象生動(dòng)地闡述了肝臟在小兒生長(zhǎng)發(fā)育過程中的重要地位。《醫(yī)原·兒科論》中云：“小兒春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚陰未充，稚陽未長(zhǎng)也?！盵4]初生小兒如同春生之芽，需借助少陽肝升之氣，才能生機(jī)蓬勃。因此，小兒肝常有余為自然之有余，是其生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)在動(dòng)力。此外，《幼科發(fā)揮·五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉之法》中亦有言：“云肝常有余，脾常不足，此確是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長(zhǎng)之氣，以漸而壯，故有余也。”2）心常有余。心為火陽，火陽為小兒生長(zhǎng)發(fā)育的基本動(dòng)力。心常有余亦是自然之有余?！鹅`樞·本神》有言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！薄靶某Ｓ杏唷痹谌粘Ｉ钪锌杀憩F(xiàn)為小兒神思敏捷，聰明好奇；在病理上則需要分為虛證和實(shí)證。實(shí)證常表現(xiàn)為煩躁、夜啼、口舌生瘡等，虛證表現(xiàn)為心神怯弱，易受驚嚇等。3）脾常不足。脾屬土，肝為木，木旺易克土。一方面，脾為氣血生化之源，但其氣血化源充足則需要肝臟疏泄功能的正常運(yùn)行，另一方面，若脾氣健運(yùn)，亦有益于肝氣調(diào)暢。小兒“肝常有余”，又生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，需要充足的水谷精微，然而“谷氣之自然不足”，無以柔肝養(yǎng)陰，易致肝氣偏旺，肝旺乘脾，脾胃受損。此外，小兒脾氣未健，又“幼小無知，口腹是貪”，容易導(dǎo)致胃腸負(fù)擔(dān)過重，致土虛木乘，臨床上常表現(xiàn)為厭食、腹脹腹瀉、惡心嘔吐等癥狀。而“脾常不足”則水谷精微化源不及，導(dǎo)致肺腎兩臟不足。4）腎常虛。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育。腎中之精氣是小兒生長(zhǎng)發(fā)育的根本所在，“腎氣”為先天稟賦而來又依賴于后天水谷精微的充養(yǎng)，是推動(dòng)小兒生長(zhǎng)發(fā)育、臟腑功能成熟的根本動(dòng)力，小兒“脾常不足”，后天水谷精微榮養(yǎng)先天不力，導(dǎo)致腎氣虧虛；腎屬水，肺屬金，金水互資互生，而小兒“肺常不足”，金病易耗腎水，腎水虧耗，補(bǔ)養(yǎng)不及，則致腎常虛。5）肺常不足。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不足，易感外邪，加之脾為后天之本，為肺之母，肺氣得益于后天水谷精微的充養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，則肺衛(wèi)自固，而小兒“脾常不足”，土不生金，母病及子，故肺氣易弱?！夺t(yī)學(xué)正傳·小兒科》中有言：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎正”[5]，小兒心火偏旺，火旺必灼肺金。萬全認(rèn)為小兒平素易汗出是因?yàn)椤靶盒幕鹛ⅲ涎诜?，則皮毛不斂，腠理不密，失其衛(wèi)外之職矣，故汗出焉”。此外，心火旺盛，致肺臟津液虧虛，肺陰不足，肺氣陰兩虛，宣降失常，精氣不能布散于衛(wèi)表，導(dǎo)致肺衛(wèi)氣虛、肌表不固，機(jī)體抵抗外邪能力下降。

綜上，小兒“二有余三不足”的生理及病理特征是五臟間乘克制化規(guī)律的具體體現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為“百病多由痰作祟”，痰邪聚集于體內(nèi)，病性可隨病變的發(fā)展而發(fā)生轉(zhuǎn)化，既可傷陽化寒，又可郁而化火，既能挾風(fēng)、挾熱，又能化燥傷陰，既可上犯清竅，又可下注足膝，并且痰邪為病，其病勢(shì)多纏綿，病程也多較長(zhǎng)。因此，痰濁為病，多具有變幻多端和病證錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)[6]。小兒哮喘主要病及肺脾腎三臟，導(dǎo)致津液的輸布運(yùn)行失常，凝津成痰，其急性發(fā)作期應(yīng)以治痰為先，以化痰、祛痰為基本大法，穩(wěn)定期則應(yīng)求本，治在肺、脾、腎三臟。

2 從小兒五臟“二有余三不足”論治小兒哮喘

2.1 益肺衛(wèi)，滋肺陰 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪襲上，肺先受之。風(fēng)邪侵襲肌表可導(dǎo)致肺氣上逆，痰氣相互搏擊，壅塞氣道，肺宣降失司，致痰鳴氣促。小兒肺葉嬌嫩，若肺衛(wèi)不固，汗出當(dāng)風(fēng)，則易受邪侵，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)生，遷延難愈。因此臨床中治療哮喘多從益肺固表，祛風(fēng)化痰入手，通過使用宣肺祛風(fēng)之品，以祛邪通利肺氣。治療多以玉屏風(fēng)散（由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成）為主，通過補(bǔ)肺益氣，以充實(shí)肌表，抵御外邪。此外，小兒體屬純陽，易感寒邪而從陽熱化，一方面肺熱生風(fēng)，風(fēng)傷皮毛，使其失于潤(rùn)澤；另一方面，熱灼傷津致肺陰不足，出現(xiàn)眼、咽、鼻部的黏膜瘙癢不適，故治療上以滋養(yǎng)肺陰為主，選用沙參麥門冬湯為基本方隨癥加減。

胡錦麗[7]將115例肺陰虧虛型咳嗽變異型哮喘患兒隨機(jī)分為兩組，使用養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)湯作為治療組，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效確切。

2.2 補(bǔ)心氣，祛瘀血 “肺朝百脈，主治節(jié)”。哮喘久病，肺氣虧虛，肺病及心，導(dǎo)致心氣不足，鼓動(dòng)無力，血脈瘀滯。反之，血絡(luò)瘀阻又影響肺之肅降，嚴(yán)重者出現(xiàn)神昏煩躁、冷汗淋漓、爪甲青紫等表現(xiàn)，如清代唐容川所說：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自消”。李香玉等[8]認(rèn)為哮喘發(fā)作的病理特點(diǎn)為痰壅氣道，氣道不暢致氣傷，氣傷則血瘀，而頑固性哮喘的治療應(yīng)重用活血化瘀之品。徐彬彬等[9]認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是小兒哮喘重要的病因病機(jī)，痰瘀互結(jié)是小兒哮喘反復(fù)發(fā)作的夙根?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，以呼吸道黏膜水腫、微血管充血、微循環(huán)障礙等為主要病理表現(xiàn)[10-11]。因此，若哮喘日久，反復(fù)遷延不愈或出現(xiàn)心陽衰微等并發(fā)證候，當(dāng)以活血祛瘀，回陽救逆為主要治法，可適當(dāng)選用血府逐瘀湯加減或桂甘龍牡湯加減。

2.3 運(yùn)脾土，祛頑痰 肺主氣，脾益氣，脾胃運(yùn)化水谷精微以供養(yǎng)肺所需津氣，故脾能助肺益氣[12]，即培土生金?！端貑枴の迮K生成》曰“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，因此哮喘病位根源可在脾胃。脾虛則胃行其津液無力，導(dǎo)致運(yùn)化失司，聚濕為痰，上貯于肺。一方面小兒飲食不知自節(jié)，生冷無度、膏粱厚味易傷及脾胃之氣，脾胃受損則運(yùn)化水濕失職，使得津液聚集，聚濕成痰，成為哮喘的宿根之一[13]。另一方面，小兒“脾常不足”，脾虛則易受外邪侵襲，邪氣閉其肺竅，引動(dòng)伏痰，外邪與伏痰膠結(jié)，阻于肺絡(luò)，肺氣郁閉，腠理不通，內(nèi)外表里俱閉，則發(fā)為哮喘[14]。中醫(yī)學(xué)講求“治病求本”“脾以運(yùn)為健”，脾貴在運(yùn)不在補(bǔ)。小兒臟氣清靈，脾健運(yùn)則水谷精微四布，五經(jīng)并補(bǔ)。《金匾要略》有言“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，哮喘急性發(fā)作期由感受外邪所致，治以益肺衛(wèi)，滋肺陰的同時(shí)應(yīng)將“運(yùn)脾”貫穿其中，以杜生痰之源。緩解期可以二陳湯合六君子湯加減化裁。

2.4 益腎氣，補(bǔ)腎陽 《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒述》中有言：“咳嗽煩冤者，腎氣之逆也。”《仁齋直指方》指出：“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽浮于上，虛火上炎；或陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也。”《明醫(yī)雜著·化痰丸論》曰：“痰之本，水也，原于腎。”腎為臟腑之本，各臟之陰陽依賴于腎之陰陽。小兒“腎常虛”，因腎氣虛弱，無力蒸騰氣化水液，致水濕蘊(yùn)結(jié)，變生痰飲，上擾于肺，肺失清肅，發(fā)為哮喘。腎陽為一身陽氣之根本，主納氣，衛(wèi)氣出于上焦而根于腎，由腎中陽氣化生，腎陽虛衰，衛(wèi)氣不固，外邪易侵犯機(jī)體而發(fā)病。腎主水，水失氣化，則內(nèi)生水濕，凝液成痰，導(dǎo)致咳喘。因此，腎虛哮喘的患兒應(yīng)以補(bǔ)腎為重，腎陽虛輕證者，佐用培元固腎之品，重癥者宜用桂枝、附子等溫腎散寒。

2.5 疏肝氣，暢情志 趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》所言：“七情內(nèi)傷，郁而生痰?！薄抖「嗜梳t(yī)案》也指出，“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”情志內(nèi)傷致肝失疏泄，郁痰上貯于肺，致肺氣壅滯，發(fā)為哮喘。在臨床實(shí)踐過程中，經(jīng)常見到因情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯，郁而化火，從而誘發(fā)哮喘的患兒?！稖夭l辨·解兒難》中言“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤?！币虼耍瑧?yīng)注意肝臟在哮喘發(fā)病中的影響，不可拘泥于肺脾腎三臟。清·葉天士認(rèn)為咳喘病應(yīng)從肝論治，根據(jù)不同病癥分別采用清肝法，疏肝法，養(yǎng)肝法等[15]。馬軍光等[16]對(duì)清肝養(yǎng)肺方治療激素吸入不敏感哮喘患兒35例進(jìn)行療效觀察，證實(shí)清肝養(yǎng)肺方可以明顯改善此類哮喘患兒的癥狀。翟文生等[17]通過實(shí)驗(yàn)研究咳嗽變異性哮喘從肝論治，從而奠定了其辨證方法的生物學(xué)基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

小兒五臟強(qiáng)弱的不均衡性是小兒五臟生理的突出特點(diǎn)，古代醫(yī)家從五臟“二有余三不足”的不均衡性最為明顯的小兒時(shí)期入手，揭示并總結(jié)這一特點(diǎn)，將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐，也為兒科學(xué)的研究奠定了基礎(chǔ)。從小兒五臟“二有余三不足”論治小兒哮喘，是對(duì)其的拓展與延伸，以求為臨床診療工作提供參考。

[1]李敏,王次林,劉小凡,等.成都市城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志, 2002, 18(3):206-208.

[2]YANGZONG Yan gzong, SHI Zumin, NAFSTAD P, et al.The prevalence of childhood asthma in China: a systematic review[J]. BMC Public Health, 2012, 12(2):860.

[3]李玉蘭.“肝常有余”小議[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2003,23(2):40.

[4]石壽堂.醫(yī)原[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 1983:160.

[5]虞傳.醫(yī)學(xué)正傳·小兒科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1965:89.

[6]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]. 2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007:232.

[7]胡錦麗.養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察[J].世界中醫(yī)藥, 2017, 12(3):582-586.

[8]李香玉,王永吉,王烈.王烈教授以風(fēng)氣痰瘀論治小兒哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 9(9):921-922, 926.

[9]徐彬彬,姜之炎.活血化瘀法治療小兒哮喘的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(36):4722-4724.

[10]嚴(yán)文珊,楊家茂.哮喘從五臟辨治析義[J].遼寧中醫(yī)雜志,1997, 24(8):347-348.

[11]宋桂華,陳麗君.以五臟論治小兒哮喘[J].河南中醫(yī),2007, 27(7):25-26.

[12]吳兆利.小兒哮喘緩解期從脾論治的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘(兒科學(xué)), 2007, 26(1):3-5.

[13]董秀蘭,許華,陳治珍.從脾論治小兒肺系疾病[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 31(5):834-836.

[14]金小晶,張文博.張明德談哮喘“夙根”[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2002, 13(12):756.

[15]卜平.葉天士咳喘病治肝十一法[J].遼寧中醫(yī)雜志,1986(2):26-27, 15.

[16]馬軍光,張新雪,武維屏.清肝養(yǎng)肺方治療小兒激素吸入不敏感哮喘35例療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2009,24(10):1378-1379.

[17]翟文生,馮斌,殷二航,等.咳嗽變異性哮喘從肝論治的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥, 2011, 22(8):1979-1981.