朱光建

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065）

《傷寒論》第112條：“傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”自古以來，各家對其注解頗有爭議，理當(dāng)陰虛則陽盛，陽盛則發(fā)驚狂，然此處意思剛好相反。筆者刻研，探微索隱，詳參古今諸家之見，試述其義，偏頗之處，望請指正。

1 各家論述

1.1 心陽虛合火邪內(nèi)擾說 成無己[1]在《注解傷寒論》云：“傷寒脈浮，責(zé)邪在表，醫(yī)以火劫發(fā)汗，汗大出者，亡其陽。汗者，心之液，亡陽則心氣虛，心惡熱，火邪內(nèi)迫，則心神浮越，故驚狂、起臥不安?！眲⒍芍踇2]認為心為陽中之太陽，此處亡陽是指“心陽”并非“腎陽”，心又主神明，加之火邪擾亂，故神氣不斂，精神不安。

1.2 心陽虛合痰濁擾神說 黃元御[3]在《傷寒懸解》云：“汗多亡陽，君火飛騰，神魂失歸，是以驚生。濁氣上逆，化生敗濁，迷塞心宮，是以狂作?！焙氯f山[4]認為此處驚狂偏重驚，由心陽損傷后的驚而似狂，非實狂；陽虛易生痰飲，加之痰擾心神，故驚怍不寧。

1.3 心氣虛合熱氣上攻說 胡希恕[5]認為兩個原因?qū)е麦@狂，一是亡陽，即亡津液，血不足以養(yǎng)心，心氣虛則微驚悸；二是火熱反助邪熱，火攻迫出大汗則氣上沖，沖氣和邪熱上攻腦系發(fā)生驚狂。

1.4 錯簡說 鄭欽安[6]在《傷寒恒論》云：“按傷寒脈浮，而醫(yī)以火迫劫之，浮為陽，邪火亦陽，兩陽相會，邪火內(nèi)攻，擾亂心君，故驚狂不安之象所由來。致于亡陽二字，所論不切，當(dāng)是亡陰，庶于此條方為合法，主以救逆湯，亦是斂陰、祛邪、安神之意也?！闭J為亡陽當(dāng)是亡陰。

2 重點解析

2.1 “亡陽”的涵義 “亡”在《說文解字》解：“逃也?！薄巴觥钡谋玖x是“逃”，在《傷寒論》中當(dāng)引申為“失”的意思，如《傷寒論》58條：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。” 故亡陽、亡津液、亡血之“亡”均為“亡失”，而并非今之“死亡”?！瓣枴迸c“陰”相對，論“陽”必及“陰”?！端貑枴り庩栯x合論》云：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬?！崩?，天為陽地為陰，日為陽月為陰，火為陽水為陰，男為陽女為陰，山南為陽山北為陰等。其于人也，頭為陽足為陰、背為陽腹為陰、表為陽里為陰、腑為陽臟為陰、十二經(jīng)絡(luò)皆為生理之陰陽；陰勝則陽病、陽勝則陰病、陽勝則熱、陰勝則寒皆為病理之陰陽；審清濁、視喘息、聽音聲、觀四時權(quán)衡規(guī)矩、按尺寸皆為診斷之陰陽；針刺中從陰引陽從陽引陰、以右治左以左治右，陽病治陰陰病治陽皆為治療之陰陽。而“陽”在《傷寒論》中特指兩層含義：其一指陽經(jīng)或陽經(jīng)之氣，如第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！钡?3條：“脈微而惡寒者，此陰陽倶虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也?！钡?7條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！钡?31條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸?！壁w肖帆等[7]也認為“陰陽”在《傷寒論》中可指具體的陰氣和陽氣。其二指寸口脈之寸部，如第4條：“脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！钡?條：“風(fēng)溫為病，脈陰陽倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！钡?2條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。”而“亡陽必驚狂”在條文中明顯不指脈之陰陽，此處“陽”應(yīng)是“陽經(jīng)之氣”，故“亡陽”即為“亡失陽經(jīng)之氣”。

2.2 “汗出”與“亡陽”的關(guān)系 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“地氣上為云，天氣下為雨……人之汗，以天地之雨名之?！比酥龊?，如自然之下雨，天熱之時，天地交通，地濕之氣上騰為云，云聚而下。說明雨來源于地氣。同理，《素問·舉痛論》云：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄?！惫室曰鸸?，衛(wèi)氣損耗難密，腠理開泄，榮衛(wèi)相通，榮氣蒸騰于衛(wèi)分肌表，氣聚則汗，此汗來源于榮氣也。然衛(wèi)行脈外，榮行脈中，《傷寒論》中的陽經(jīng)之氣當(dāng)為榮氣，故大汗出泄榮而亡陽。又《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精……汗者，精氣也。”故汗發(fā)源于水谷，為精氣之變，實乃榮氣所化爾?！秱摗分幸嘤卸鄺l表明“汗出”與“亡陽”的因果關(guān)系，如第38條大青龍湯服法：“一服汗者，停后服。若復(fù)汗，汗多亡陽，遂虛。惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！钡?22條：“此以發(fā)汗，令陽氣微?！钡?48條：“汗出，為陽微。”第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也?！钡?86條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也?！钡?46條：“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。”說明汗出會導(dǎo)致陽經(jīng)之氣衰少，并且汗出到一定程度才會陽經(jīng)之氣衰微（即亡陽），更有甚者出現(xiàn)無陽死證。

2.3 “亡陽”與“驚狂”的關(guān)系 《靈樞·九針十二原》云：“奪陰者死，奪陽者狂?！惫释鲫柵c驚狂存在著因果關(guān)系。 《傷寒論》第111條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)綸》云：“氣血以并，陰陽相傾。氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛。血并于陰，氣并于陽，故為驚狂?！薄吨T病源候論·風(fēng)狂病候》[8]云：“狂病者，由風(fēng)邪入并于陽所為也。風(fēng)邪入血，使陰陽二氣虛實不調(diào)……氣并于陽，則為狂發(fā)……皆由血氣虛，受風(fēng)邪，致令陰陽氣相并所致，故名風(fēng)狂?！庇纱丝梢?，以火攻損衛(wèi)泄汗而亡失陽經(jīng)之榮氣，邪風(fēng)火熱之邪乘虛侵入陽經(jīng)，人體出于自救，在陽經(jīng)發(fā)生氣并，在陰經(jīng)發(fā)生血并，即陰經(jīng)之衛(wèi)氣出并于陽經(jīng)而抗邪，陽經(jīng)之榮氣入并于陰經(jīng)而避寇，導(dǎo)致氣血逆亂偏盛，形成陽經(jīng)衛(wèi)實榮虛，陰經(jīng)榮實衛(wèi)虛之格局。然弱衛(wèi)終究難敵強賊，趁陰經(jīng)衛(wèi)氣虛，無所護衛(wèi)，陽經(jīng)之邪隨經(jīng)絡(luò)傳入陰經(jīng)。陰經(jīng)通于五臟，強邪入擾，五臟分藏之魂、神、意、魄、志亦傷，《靈樞·本神》云：“神傷則恐懼自失……意傷則悗亂……魂傷則狂忘不精……魄傷則狂……志傷則喜忘其前言……”故驚懼、悗亂、發(fā)狂、忘言皆會發(fā)生。然邪風(fēng)火熱為陽邪，易襲陽位之心神肺魄，故多發(fā)驚與狂也。

3 原文分析

3.1 條文解譯 傷于寒邪，為浮脈，醫(yī)者用火攻之法損衛(wèi)發(fā)汗太過，（患者）亡失陽經(jīng)之榮氣，邪風(fēng)火熱乘虛侵入陽經(jīng)，氣血逆亂，陰陽相傾，而后內(nèi)迫陰經(jīng)，多傷心肺，必會導(dǎo)致驚嚇或瘋狂，睡臥及起身均心神不安，這樣的患者主用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。

3.2 方藥詳議 原方由桂枝去芍藥湯加上牡蠣五兩、蜀漆三兩、龍骨四兩而成。桂枝去芍藥湯適應(yīng)證可見于《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”尉若川[9]歸納了現(xiàn)代用桂枝去芍藥湯治療胸悶胸痛之冠心病，多有效驗，故桂枝去芍藥湯當(dāng)治上焦心胸疾病。究其本為太陽中風(fēng)證，理應(yīng)發(fā)汗解表，醫(yī)者誤用了下法，導(dǎo)致外邪內(nèi)陷于胸中（即心、肺），加之脈促者表未解，形成表里同病，用桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化衛(wèi)陽，振奮衛(wèi)氣，使表里之邪從表從上而解，去芍藥以其斂邪故也。同理，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證為醫(yī)者用火法大發(fā)其汗，導(dǎo)致外邪侵陽，內(nèi)迫陰經(jīng)，傷及心肺，表里俱病，因病在陽位，故亦可用桂枝去芍藥湯從表從上而解。然風(fēng)夾火邪為兩陽合邪，較風(fēng)邪為悍，傷之心肺亦猛，使患者神魄耗散，驚狂難安，須加龍骨、牡蠣、蜀漆治之。《名醫(yī)別錄》云：“龍骨，微寒，無毒。主治心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒，伏氣在心下，不得息，腸癰內(nèi)疽陰蝕，止汗，小便利，溺血，養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟。”《藥性論》謂龍骨：“逐邪氣，安心神?！惫数埞菫槲⒑?，療之熱疾，祛之邪氣，逐心中之煩滿，邪去后正氣自復(fù)，方能止汗，安神定魄，鎮(zhèn)驚斂狂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“牡蠣，味咸平，主……驚恚怒氣……殺邪氣?！蹦迪犖断棠苘泩陨⒔Y(jié)，亦能逐邪氣而止驚怒。醫(yī)家多注龍骨、牡蠣合用有重鎮(zhèn)安神、收斂固澀之效，實則不然，兩藥主用祛邪之功，邪不擾則神自安，至于收斂固澀，乃衛(wèi)氣自復(fù)或他藥固衛(wèi)氣之效也。李洪萍等[10]認為桂枝加龍骨牡蠣湯能調(diào)理陰陽，用其加味治療失眠、盜汗、遺尿、遺精、眩暈、帶下諸癥均獲奇效。蓋邪居于內(nèi)，以龍骨、牡蠣逐之，后以桂枝湯調(diào)其榮衛(wèi)，以固氣保精是也。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“蜀漆味辛平，主……癥堅，痞結(jié)，積聚，邪氣……”蜀漆味辛能發(fā)散，除積結(jié)邪氣，多有涌吐之能，張志民等[11]也發(fā)現(xiàn)蜀漆治療瘧疾中多造成嘔吐。然嘔吐也是一種人體自我保護的防御機制[12]，其作為治療方法，對于病邪在中上焦者，取效甚捷。故龍骨、牡蠣、蜀漆三藥均能除內(nèi)臟之邪氣，合而用之，祛邪保精，安神定魄。

4 臨床應(yīng)用

4.1 哮喘案 陳文淵[13]用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加味治療慢性支氣管哮喘，癥見發(fā)熱頭痛、汗出肢冷、咳喘，此乃表證傳于肺之例，其重視桂枝、生姜、大棗、甘草的運用，實則調(diào)和陰陽，又以龍骨、牡蠣、蜀漆祛邪豁痰。確有1劑而效，3劑暢然痊愈。

4.2 驚悸案 胡連璽[14]用此方治療發(fā)熱惡寒汗出及心中怵惕案，1劑則汗出發(fā)熱均止，驚悸大減，3劑后未再發(fā)。其中，發(fā)熱惡寒汗出乃桂枝表證，汗出過多營衛(wèi)俱虛則外邪入侵于心，故心中怵惕。此方扶正祛邪合用，效如桴鼓。

4.3 精神分裂癥案 丁德正[15]治療精神分裂癥妄想型，癥見患者惶恐緊張，妄見妄聞，奔走逃跑，疲憊，舌淡無苔脈細弱，用此方加減，10劑后神稍安，驚狂奔走之象減輕，服藥近一月后妄見妄聞消失，自知能力恢復(fù)。其中重用桂枝、甘草、人參、黃芪補益正氣，以龍骨、牡蠣、磁石、遠志、菖蒲驅(qū)心肺之邪，故而能愈。

5 結(jié)語

綜上所述，“亡陽必驚狂”實指以火法損衛(wèi)泄汗過度，亡失陽經(jīng)之榮氣，邪風(fēng)火熱之邪趁虛而入，氣血逆亂，陰陽相傾，傷及心神陽魄，導(dǎo)致驚狂。臨床對于這樣的疾病，當(dāng)用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯祛邪調(diào)衛(wèi)，以安神定魄。時人或疑桂枝性味辛溫，反助其驚狂，實則不然，郭立中[16]用桂枝通陽泄?jié)嶂伟d癇，合其衛(wèi)爾。故研讀《傷寒論》，當(dāng)細致入微，金東明[17]在總結(jié)《傷寒論》學(xué)習(xí)方法時也強調(diào)了病、證、方、法、藥等重要性。由此可見，因機定法、以法定方、方藥反證、臨床實踐是研究仲景條文的不二法門。

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