丁一，錢幫偉，陸熠，盛波，謝鑫杰

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海201299)

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)約80%無鈣化結(jié)節(jié)，通常于查體或其他疾病診治時被偶然發(fā)現(xiàn)，25%～35%為惡性[3]；患者極少有臨床癥狀[1,2]。Hookwire定位針是定位肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的常用工具；但對于距離胸膜2 cm以上，周圍伴行血管、支氣管分支的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，使用Hookwire針定位較為困難，定位時可能損傷血管和支氣管，常出現(xiàn)出血、漏氣等并發(fā)癥。三維CT支氣管血管成像(3D-CTBA)可顯示肺的解剖結(jié)構(gòu)以及肺段支氣管、血管變異，明確結(jié)節(jié)所在肺段區(qū)域，并可立體顯示靶血管的三維走向[5]。本研究探討3D-CTBA指導下采用Hookwire針對肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)進行定位的可行性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2015年3月～2017年10月肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者60例，男32例、女28例，年齡32～76歲、平均51歲；結(jié)節(jié)分布：左上葉9例，左下葉15例，右上葉12例，右中葉8例，右下葉16例；單發(fā)結(jié)節(jié)51例，雙發(fā)結(jié)節(jié)9例。納入標準：①結(jié)節(jié)距離胸膜>5 mm；②根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南[6]治療和隨訪后仍不能明確診斷；③無胸腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標準：①結(jié)節(jié)靠近肺大泡或大血管；②合并嚴重心肺功能不全；③不能耐受單肺通氣；④一般情況差，電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能障礙。將患者隨機分為兩組，3D-CTBA組32例，對照組28例，兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)位置等資料均具有可比性。

1.2結(jié)節(jié)定位方法3D-CTBA組：首先進行胸部CT增強掃描(Siemens SOMATOM Emotion 64)，使用工作站進行三維重建，尋找結(jié)節(jié)周圍的血管和支氣管并進行標記。由1名胸外科醫(yī)生和1名放射科醫(yī)生聯(lián)合討論，確定Hookwire針定位點入路、角度和深度。患者選擇合適的體位，根據(jù)討論結(jié)果進行體表標記，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局部麻醉，將Hookwire 定位針(PAJUNK，Mammography，Gemany，275S090102，20 G×100 mm)按照預定入路、角度和深度穿入靶結(jié)節(jié)周圍并釋放Hookwire鉤。再次進行CT掃描以確認Hookwire鉤位于結(jié)節(jié)旁5 mm內(nèi)且金屬鉤釋放并展開(置入成功)。在距離胸壁約5 cm處剪斷鋼絲，以無菌紗布寬松覆蓋，送患者入手術(shù)室。對照組：未進行胸部增強CT掃描，僅于胸部CT平掃后根據(jù)結(jié)節(jié)位置行Hookwire定位，其他步驟均與3D-CTBA相同。兩組均在Hookwire定位針指導下進行胸腔鏡手術(shù)。用抓鉗提起定位鋼絲，在距離鋼絲2 cm左右位置以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案，如為浸潤性癌，則繼續(xù)行肺葉/段切除加淋巴結(jié)清掃。

1.3相關(guān)指標觀察統(tǒng)計兩組Hookwire針定位時間，成功置入Hookwire針例數(shù)，置釘過程中出現(xiàn)氣胸(肺壓縮30%以上)、置釘部位出血(>50 mL)、針移位脫落等并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開胸情況。

2　結(jié)果

3D-CTBA組及對照組定位時間為(17.35±3.11)、(19.51±4.73)min；成功置入Hookwire針分別為31、26例，定位成功率分別為96.9%、92.9%；兩組定位時間及定位成功率比較P均>0.05。3D-CTBA組置釘過程中僅出現(xiàn)氣胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%；對照組出現(xiàn)氣胸2例、置釘部位出血1例、針移位脫落2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.85%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P<0.05。3D-CTBA組及對照組術(shù)中出血量分別為(23.75±4.58)、(40.21±5.26)mL，手術(shù)時間分別為(50.23±8.35)、(83.55±9.37)min，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸分別為1、4例，兩組比較P均<0.05。

3　討論

胸腔鏡是目前診斷和治療肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)最有效的方法[6，7]，可以在診斷的同時進行治療，減少腫瘤的醫(yī)源性播散。但由于肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的病灶較小，一般距離臟層胸膜較遠，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)不含實性成分，術(shù)中觸診困難；且由于肺萎陷，術(shù)中結(jié)節(jié)位置可能發(fā)生變化，導致切除范圍錯誤或遺留病變或盲目擴大手術(shù)切除范圍，增加術(shù)后并發(fā)癥[8]。目前常用的術(shù)前定位方法包括染料、腔鏡下超聲、Hookwire針、放射性核素、磁導航等[9～12]。經(jīng)皮肺穿刺注入亞甲藍等染料存在彌散問題，如手術(shù)不能立即開始，可導致術(shù)中無法辨識病灶位置[10]；腔鏡下超聲屬于無創(chuàng)方法，但其分辨率低、易受肺內(nèi)氣體影響，對于亞厘米結(jié)節(jié)的診斷率較低[11]；放射性核素對設備要求高，且費用貴，不易推廣[12]；經(jīng)支氣管鏡磁導航技術(shù)僅適用于靠近支氣管的病灶[12]，且價格高昂，無法普及。

Hookwire定位針最早應用于乳腺結(jié)節(jié)的定位[13]。其使用帶鉤金屬絲經(jīng)皮穿刺置入病灶周圍，鉤子可固定在病灶周圍，尾端固定在皮膚以協(xié)助術(shù)中定位。20 世紀90 年代開始Hookwire定位針用于肺結(jié)節(jié)的定位[14]。置入Hookwire定位針的一般步驟為，首先肺CT掃描以確定肺結(jié)節(jié)的位置，隨后在CT引導下確定經(jīng)皮穿刺點和穿刺角度，使用Hookwire針插入肺結(jié)節(jié)周圍組織，快速定位和指導手術(shù)[2,15]。Hookwire針定位肺結(jié)節(jié)簡單易行，但存在發(fā)生氣胸、出血等風險[15]。有文獻報道，Hookwire針置入后脫位移動率達20%，出血率達18%[16]。Hookwire針定位后隨著呼吸運動可被牽拉致移位或脫落，原因可能為穿刺深度不夠。因為常規(guī)CT平掃對結(jié)節(jié)周圍的血管和支氣管的判斷缺乏立體概念，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作者傾向于將穿刺針放置在結(jié)節(jié)周圍的淺層，因此鉤子固定組織過少，牢固性欠佳。移位脫落過程中還可能造成肺組織損傷而出現(xiàn)氣胸、穿刺部位出血等。

3D-CTBA技術(shù)是一種真正意義上的全容積三維成像，是目前最高級別的三維重組方法，能同時顯示空間結(jié)構(gòu)和密度信息，立體感強，形態(tài)逼真，能直觀、立體地顯示肺結(jié)節(jié)的精確位置、形態(tài)及周圍肺血管的形態(tài)、胸膜改變及支氣管走向[17,18]。本研究3D-CTBA組在肺結(jié)節(jié)穿刺定位前進行3D-CTBA重建，并安排放射科和胸外科各一名醫(yī)生讀片和討論以制定穿刺方案，對于結(jié)節(jié)周圍血管和支氣管位置的判斷更加準確。為避免穿刺針脫落，在保證安全、避開重要血管和支氣管的前提下，應盡可能深地放置穿刺針并保證其固定牢固。本研究3D-CTBA組氣胸、出血、移位脫落等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，且未增加定位時間。

3D-CTBA輔助下置入Hookwire釘對肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)進行穿刺定位，不僅可以降低穿刺并發(fā)癥，同時對于準確定位肺部病灶、確定需切除靶肺段、了解靶段肺支氣管、動靜脈有無解剖變異情況，協(xié)助完成精確的亞肺葉切除[19]，提高手術(shù)成功率和安全性方面，也有積極的作用。本研究對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開胸率均明顯高于3D-CTBA組。進一步證實應用3D-CTBA術(shù)前預判組織關(guān)系有利于手術(shù)的順利進行，降低手術(shù)風險和并發(fā)癥。

綜上所述，3D-CTBA指導下Hookwire針定位肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)可減少定位并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。

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