李勝，王威，李建軍

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110000；2沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院；3沈陽醫(yī)學院)

骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最常見的一種，其特征為增殖的腫瘤細胞直接形成骨或者骨樣組織。骨肉瘤易發(fā)生于肱骨近端、股骨遠端、脛骨近端的干骺端，少見于軀干骨及骨盆，其特點是進展快、早期容易發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移、預后差、易復發(fā)等。20世紀80年代，骨肉瘤手術(shù)治療以截肢手術(shù)為主，但可導致畸致殘、功能障礙，且復發(fā)率高、生存率低[1]。隨著醫(yī)療水平的進步，傳統(tǒng)的截肢手術(shù)已經(jīng)逐漸被保肢手術(shù)取代，目前保肢手術(shù)成為外科手術(shù)治療骨肉瘤的首選方式。本文對骨肉瘤的手術(shù)治療方式作一綜述。

1 截肢手術(shù)

截肢手術(shù)是將包括腫瘤在內(nèi)的骨、軟組織整段切除的一種外科手術(shù)方式，同時結(jié)扎血管、短縮神經(jīng)、修復骨殘端及肌肉、皮瓣，分為關(guān)節(jié)離斷術(shù)和高位截肢術(shù)，是臨床治療骨肉瘤的一種重要手段。截肢手術(shù)治療的目的在于將腫瘤完整切除，根據(jù)Enneking標準，分為囊內(nèi)切除(切除病灶)、邊界切除(切除假包膜或者反應(yīng)性組織)、廣泛切除(切除瘤體組織、假包膜或反應(yīng)性組織及周圍未被侵犯的健康組織)、根治切除(完整切除連同腫瘤瘤體組織在內(nèi)的整個解剖間隔)。截肢手術(shù)的優(yōu)點在于能夠最大程度切除原發(fā)腫瘤病灶，對技術(shù)水平及設(shè)備要求低，手術(shù)操作相對容易，術(shù)后早期聯(lián)合輔助化療能夠預防腫瘤轉(zhuǎn)移，明顯降低復發(fā)率[2]，甚至可能起到根治效果。截肢手術(shù)的缺點非常明確，患者肢體缺失可導致功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的心理創(chuàng)傷。幻肢痛是指骨肉瘤患者截肢后仍能夠自我感覺到肢體的存在，同時伴有不同性質(zhì)、程度的疼痛，是截肢術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，甚至會影響部分患者術(shù)后輔助化療的正常進行，進而增加腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率[3]。研究顯示，幻肢痛的發(fā)生可能與外周感受器、脊髓傳導通路、丘腦、皮質(zhì)等感覺傳入環(huán)節(jié)發(fā)生改變有關(guān)[4]。

2 保肢手術(shù)

保肢手術(shù)的適應(yīng)證：①Enneking分期A期，對化療反應(yīng)有效的Enneking分期B期 ，主要血管和神經(jīng)未受侵蝕；②轉(zhuǎn)移病灶有治愈可能或者無轉(zhuǎn)移病灶；③患處局部軟組織情況允許，全身狀況良好；④患者保肢欲望強烈，在心理上、經(jīng)濟上能夠承受多周期、高強度化療及手術(shù)創(chuàng)傷。保肢手術(shù)的禁忌證：骨肉瘤發(fā)病年齡小于8歲、軟組織條件極差或者伴有感染、骨肉瘤瘤體巨大、腫瘤對化療不敏感或者無效[5]。保肢手術(shù)方式主要包括生物性關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)融合、滅活再植、骨移植、假體置換等。

2.1 生物性關(guān)節(jié)成形 生物性關(guān)節(jié)成形是指利用功能良好的自身小腿，上移旋轉(zhuǎn)180°融合代替切除的股骨下段病灶，適用于股骨各段及脛骨近端骨肉瘤。生物性關(guān)節(jié)成形術(shù)后待切口愈合良好，可以利用旋轉(zhuǎn)成形術(shù)安裝合適的小腿假肢。該術(shù)式可以保留患者的膝關(guān)節(jié)功能，肢體可以繼續(xù)生長，適用于保肢治療的青少年，符合生理需求，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果不亞于人工關(guān)節(jié)重建。但肢體重建后外觀發(fā)生明顯改變，可導致患者心理障礙，從而限制了該術(shù)式的發(fā)展。目前隨著青少年可延長假體技術(shù)以及假肢水平的發(fā)展，臨床上已經(jīng)很少使用該術(shù)式。

2.2 關(guān)節(jié)融合 關(guān)節(jié)融合適用于需要切除脛骨上端或者股骨下端骨肉瘤病灶的青壯年患者。因為用來維持肢體關(guān)節(jié)主要功能的肌肉被切除，故不適合進行功能重建。

2.3 滅活再植 滅活再植包括體外滅活再植術(shù)和體內(nèi)原位滅活再植術(shù)。體外滅活再植術(shù)是將瘤骨切除，在體外將瘤骨腫瘤細胞滅活，再將滅活瘤骨植回原處，從而恢復骨的連續(xù)性。滅活方法包括煮沸、液氮冷凍、射線照射、放療、乙醇固定、巴氏消毒等[6]。由于患者抵抗力下降，滅活再植處血運差、壞死組織多，故術(shù)后易發(fā)生感染。為了避免及降低滅活再植術(shù)后感染概率，手術(shù)時要求有良好的軟組織覆蓋創(chuàng)周，圍手術(shù)期需給予足量抗生素及持續(xù)負壓吸引等，以上措施均有利于消除術(shù)區(qū)死腔。體內(nèi)原位滅活是指充分顯露瘤骨后不予切除，在原位將腫瘤細胞滅活，滅活方法包括高強度聚焦超聲法、微波法。在一定條件下，骨肉瘤自體骨段和異體骨經(jīng)過滅活再植重建肢體功能的有效性及可行性已經(jīng)得到證實，滅活再植具有經(jīng)濟方便、手術(shù)操作簡便的特性，尤其適用于生存期長的年輕患者，滅活的腫瘤細胞可以起到免疫作用，但患者術(shù)后易發(fā)生病理性骨折、骨折不愈合、感染、關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥[7]，腫瘤處使用骨水泥填充或者內(nèi)固定材料進行堅強固定可明顯降低術(shù)后再骨折發(fā)生率。也有學者認為，滅活再植的是死骨，患者術(shù)后需要漫長的修復過程，不能很好地早期配合功能康復訓練，可能會導致肢體功能恢復效果差。

2.4 骨移植 骨移植是指利用同種異體骨、自體骨或者各種新型生物人工骨材料、異種骨對腫瘤切除部位進行移植。

2.4.1 同種異體骨移植 同種異體骨包括新鮮異體骨、冷凍干燥骨、深凍骨和脫鈣骨。新鮮異體骨移植是指取出異體移植骨后不行處理直接使用，該方法易誘發(fā)免疫排斥反應(yīng)及導致疾病傳播，臨床中已經(jīng)很少使用。冷凍干燥骨是通過脫水冷凍骨制備的，經(jīng)過消毒滅菌后真空保存，方便使用，其免疫原性和結(jié)構(gòu)強度均低于深凍骨。深凍骨是指骨經(jīng)過處理被修飾成不同形狀后深凍保存，具有完好的生物力學強度。脫鈣骨是經(jīng)過脫鈣、去脂處理后，保留能夠誘導成骨作用的多種成骨因子，如骨形成蛋白等。脫鈣骨具有多孔隙，可與細胞因子結(jié)合，誘導骨傳導，促進骨形成[8]。由于處理后骨的抗原性降低，所有經(jīng)過加工的同種異體骨開始廣泛應(yīng)用于骨缺損的治療，其優(yōu)點包括：①來源廣，形狀理想，易匹配，幾乎可以重建于任何骨骼或者關(guān)節(jié)缺損，有助于提高保肢成功率；②具有生物活性，可與受體生物結(jié)合，可保留肌肉韌帶附著點，方便重建關(guān)節(jié)及肢體功能；③超低溫、干燥凍存，可降低同種異體骨的抗原性、減輕免疫排斥反應(yīng)，與宿主骨愈合效果佳，同時保存長久不變質(zhì)，尤其可以維持活的關(guān)節(jié)軟骨，膝關(guān)節(jié)假體移植失敗后可作為補救的辦法之一。采用超低溫凍存的同種異體骨，經(jīng)過快速復溫處理后移植重建，可免去取自體骨的痛苦及創(chuàng)傷，但同種異體骨移植術(shù)后易出現(xiàn)骨不愈合、再發(fā)骨折、感染、排斥反應(yīng)、關(guān)節(jié)退變、疾病傳播等并發(fā)癥[9]。

2.4.2 自體骨移植 自體骨具有良好的骨誘導、生成及傳導作用，已經(jīng)被公認為骨移植的最佳選擇。自體骨移植主要來源是帶或不帶血管的腓骨和鎖骨，最常用的是自身腓骨。前期認為，帶血管的腓骨移植術(shù)缺點較多，包括手術(shù)暴露時間長、供骨量不足、易形成血栓、手術(shù)復雜等，但隨著顯微外科的快速發(fā)展，該術(shù)式逐漸被熟練掌握。術(shù)中完整取出腓骨段及軟組織，并與移植處血管吻合，有助于提高成活率，尤其適用于長度大于6 cm的骨缺損；配合接骨板內(nèi)固定或者外固定架固定，可重建肢體關(guān)節(jié)功能，具有術(shù)后恢復快、費用低、無排斥反應(yīng)等優(yōu)點，但患者外觀與切除腫瘤處一般相差較大，術(shù)后可能發(fā)生移植骨骨折、骨折不愈合、循環(huán)障礙、感覺異常、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。由于鎖骨外形細小，移植后改建過程長，極易發(fā)生骨折，術(shù)后患肢避免負重及劇烈活動時間可能達數(shù)年，因此臨床中較少應(yīng)用鎖骨移植。自體骨移植不可避免會額外增加身體創(chuàng)傷，取骨部位易出現(xiàn)近期或者遠期疼痛、感覺異常，甚至功能障礙[10]。

2.4.3 新型生物人工骨材料置入 目前，氯化鋁陶瓷、可降解硫酸鈣、羥基磷灰石、生物活性玻璃、高純磷酸三鈣、珊瑚羥基磷灰石等制備的新型生物人工骨材料也逐漸得到廣泛關(guān)注[11]。新型生物人工骨材料有良好的生物相容性，可以使新生骨與假體完全融合，并具有傳導成骨作用，但由于許多人工骨材料的生物力學性能與自體骨還有差距，多數(shù)材料仍處于科研實驗階段。

2.4.4 異種骨移植 異種骨移植是指不同于人類種屬個體的骨組織移植，可用于糾正人類骨質(zhì)缺損，是最早被應(yīng)用于骨移植的一種材料。異種骨材料制備方便、來源廣泛、價格優(yōu)惠，但移植后易出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，因此異種骨移植的臨床應(yīng)用受到限制。

2.5 假體置換 假體置換手術(shù)包括完整切除骨肉瘤瘤段骨、植入合適的人工假體、重建損失的骨關(guān)節(jié)及缺損的周圍軟組織。人工假體包括旋轉(zhuǎn)鉸鏈式假體、可調(diào)式假體、可延長式假體、同種異體骨復合式假體、定制節(jié)段式假體等。其中可延長式假體尤其適用于兒童，由于其骨骼持續(xù)生長發(fā)育，易出現(xiàn)肢體不等長的情況，該假體可隨兒童的生長而延長，從而解決肢體不等長的問題。3D打印技術(shù)可在術(shù)前準確評估腫瘤邊界，精確顯示截骨范圍，個性化定做假體。3D打印技術(shù)制作的假體表面呈多孔設(shè)計，利于肌肉韌帶重建，從而增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。由于人工假體不完全依賴或者不需要骨愈合后獲得穩(wěn)定性，故有利于患者快速康復、早期負重及獲得良好的肢體關(guān)節(jié)功能，對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能恢復尤其重要，但術(shù)后可能會發(fā)生假體磨損、感染、松動、脫位等并發(fā)癥[12]。感染是人工假體置換術(shù)后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，腫瘤假體感染發(fā)生率高于普通假體[13]。由于術(shù)中廣泛切除以及軟組織缺損、壞死、死腔形成、患者免疫力下降、假體排斥等因素，假體置換術(shù)后感染風險明顯升高，有報道術(shù)后感染發(fā)生率可達30%[14]。利用抗生素附著于假體周圍能夠提高術(shù)區(qū)局部藥物濃度，抑制細菌生長，降低感染發(fā)生率，這種處理方式已經(jīng)被證實對腫瘤假體的使用及患者預后無明顯影響[15]。臨床上還可利用二磷酸鹽類藥物預防無菌性假體松動[16]，二磷酸鹽類藥物能與骨小梁表面穩(wěn)定結(jié)合，破壞破骨細胞的骨溶解作用，抑制破骨細胞生長成熟過程，減少成骨細胞凋亡，從而增加關(guān)節(jié)置換后的穩(wěn)定性，防止假體松動[17]。

綜上所述，對骨肉瘤患者進行手術(shù)治療時需根據(jù)患者具體情況個性化選擇手術(shù)方式，保全生命是骨肉瘤手術(shù)治療的基本原則、主要目的和最低要求。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及保肢技術(shù)的成熟，越來越多的患者選擇保肢治療，術(shù)后可能有更好的肢體功能，但相對截肢手術(shù)患者存在更多的并發(fā)癥。隨著假肢技術(shù)的愈發(fā)成熟，截肢手術(shù)患者的肢體功能也在不斷提高，腫瘤復發(fā)概率相對較低，因此截肢手術(shù)與保肢手術(shù)效果的差異逐漸縮小。