李斗美 李珂熠 劉厚穎 李正勝 王葉

【摘要】糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）正在成為全球健康問(wèn)題。DKD的治療目標(biāo)是減緩腎臟疾病的進(jìn)展并預(yù)防心血管事件。因此，進(jìn)一步尋找其治療方法尤為重要，本文從糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)方面總結(jié)王玉林教授幾十年治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)，臨床靈活辨證運(yùn)用六月雪治療糖尿病腎病，收效頗豐。最后附上1例典型病案。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;六月雪;王玉林

1 概況

糖尿病腎病（DKD）是由糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，也是患者發(fā)生終末期腎衰竭的首要原因[1]。目前，隨著生活習(xí)慣的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率在升高，而糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)研究顯示2009年至2012年我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30%-50%[2]。中醫(yī)糖尿病屬于“消渴”范疇，糖尿病腎病是以消渴病為原發(fā)病，消渴又分上中下三消，糖尿病腎病屬于“下消”范疇，或稱(chēng)為“腎消”?！锻馀_(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)》曰：“三消而飲水不能多，但腿腫，足先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此腎消病也”。消渴病日久，隨病情加重出現(xiàn)水腫，蛋白尿，少尿等癥狀，又將其歸屬于“水腫”、“尿濁”、“關(guān)格”等范圍。其主要病因有稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等，病機(jī)主要是陰津虧損，燥熱偏勝，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病變臟腑主要在肺、胃、腎，消渴病日久，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛、血絡(luò)瘀滯，累及他臟，腎臟表現(xiàn)最為突出，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的各種臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)將王玉林教授運(yùn)用六月雪治療糖尿病腎病的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2 王玉林教授運(yùn)用六月雪治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

糖尿病腎病是以糖尿病為原發(fā)病，中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴”范疇。該病又是消渴病日久不愈引發(fā)，因此王教授認(rèn)為本病的發(fā)生與先天不足、五臟虛弱;情志不暢，郁而化火;嗜食肥甘，脾胃失調(diào)和勞欲過(guò)度，房室不節(jié)等因素有關(guān)。古人認(rèn)為脾失健運(yùn)是消渴病發(fā)生的首要因素，消渴病久，其病程遷延日久則脾虛愈甚，脾虛及腎，脾腎兩虛是本病發(fā)病的根本，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛主要是肺、脾、腎三臟虛，標(biāo)實(shí)主要包括痰濁、瘀血、濕熱、水濕和濁毒等?！夺t(yī)宗必讀》云：“先天之本在腎，水為天一之源，后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬(wàn)物之源?！薄妒?jì)總錄》曰：“消渴病日久，腎氣受損。腎主水，腎氣虛衰，氣化失節(jié)，開(kāi)闔不利，水濕聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”，脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源;脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停泛于肌膚則出現(xiàn)水腫，脾不散精，水谷精微輸注于下隨小便排出則見(jiàn)尿濁（蛋白尿）;腎主藏精、主水，為先天之本;腎虛氣化蒸騰無(wú)力，水液泛于肌膚則出現(xiàn)水腫，腎虛失于封藏致精微泄于外則出現(xiàn)尿濁。脾之運(yùn)化功能有賴(lài)于腎之陽(yáng)氣的鼓舞，腎封藏之精亦有賴(lài)于脾之生化陰津的濡養(yǎng)。所以，王教授認(rèn)為脾腎兩虛是該病的病機(jī)關(guān)鍵。王教授還認(rèn)為，脾虛易受濕邪困阻，結(jié)合貴州省多雨多濕的氣候特點(diǎn)，所以在該地區(qū)的患者多脾虛濕困型的患者。針對(duì)此病證特點(diǎn)，王教授在治療該病患者過(guò)程中，總以六月雪為主藥進(jìn)行加減。

六月雪Serissa Serissoides （DC.） Druce（SSD）是茜草科（Rubiaceae）白馬骨屬植物，又稱(chēng)白馬骨、滿(mǎn)天星、節(jié)節(jié)草、路邊草等[3]。茜草科是被子植物中的第四大科，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)全世界共有茜草科植物660屬，11150種[4]。根據(jù)《本草拾遺》記載：六月雪味苦、微甘，性涼，能健脾除濕、涼血活血、清熱解毒、消腫止痛等。該藥畏強(qiáng)光。喜溫暖氣候、也稍能耐寒、耐旱。喜排水良好、肥沃和濕潤(rùn)疏松的土壤，對(duì)環(huán)境要求不高，生長(zhǎng)力較強(qiáng)，主要分布在華東、中南、華南以及貴州、云南等地，多生長(zhǎng)于山坡、溪邊、路旁等。全株長(zhǎng)30～l00cm，一般結(jié)扎成束，莖灰白色或灰綠色，被有茸毛，葉對(duì)生或簇生，全緣，卵形至卵狀橢圓形，枝頂葉間偶有黃白色花朵或近球形核果，花期一般在5月下旬至7月中旬[5]。王教授在大量閱讀古籍的基礎(chǔ)上，掌握六月雪治療糖尿病腎病的機(jī)理，并長(zhǎng)期運(yùn)用于臨床，證明了該藥的臨床療效，給患者帶來(lái)福利。并且現(xiàn)代研究報(bào)道，六月雪能降低慢性腎臟病患者血尿素氮、肌酐、蛋白尿水平，也能延緩慢性腎衰竭進(jìn)展[6]。

《素問(wèn)·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》“腎者水臟，主津液?！蓖踅淌谡J(rèn)為，腎為水臟、水之下源，腎臟在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡方面起極為重要的作用，且脾腎兩臟在水液代謝方面起著不可替代的作用。而在病理狀態(tài)下，腎主水的功能失?？芍滤捍x紊亂，或水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，或氣化不利，聚濕成痰，或陽(yáng)不化水，水飲上凌，而導(dǎo)致痰濕、水飲等病理的產(chǎn)生。臨床多會(huì)發(fā)生水腫、淋證、癃閉、關(guān)格等腎系疾病。而六月雪味苦、微甘，性涼，氣味輕清，具有利水、清熱解毒、利濕泄?jié)嶂ΑＭ踅淌谠谶\(yùn)用六月雪治療疾病過(guò)程中，用量幾乎都是60g，王教授認(rèn)為其能治療糖尿病腎病的機(jī)制可能與該藥在體內(nèi)能活血解毒，在外可導(dǎo)熱下泄，使?jié)駶嶂皬男”愣庥嘘P(guān)。

在此附上王教授以六月雪為主藥進(jìn)行加減治療糖尿病腎病典型病案：

張某，男，70歲，2018年1月9日初診。以“口渴多飲6年伴雙下肢浮腫3個(gè)月，加重l周”為主訴。

病史：患者2型糖尿病病史三年。曾口服多種降糖藥，血糖控制不理想，現(xiàn)應(yīng)用胰島素（諾和靈30R）早12u晚lOu餐前30分鐘皮下注射，空腹血糖波動(dòng)在10-16mmol/L，餐后血糖控制在12-18mmol/L。近3個(gè)月來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，l周前患者自覺(jué)癥狀加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口渴多飲，雙下肢輕度浮腫，尿液渾濁，腰膝酸軟，腰部偶感電擊樣痛，神疲乏力，畏寒肢冷，納差，偶有便溏。舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

輔助檢查：空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖12.lOmmol/L，TC 6.5mmol/L，LDL-C3.3mmol/L， HDL-C1.5mmol/L，TGl.8mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++）。腎功未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律，心率88次/分。余正常。

既往史：否認(rèn)高血壓，冠心病等相關(guān)疾病史。

中醫(yī)診斷：消渴下消（脾腎兩虛兼濕濁）。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?，血脂異常癥。

治療：

（1）西醫(yī)予精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈30R）早14u晚12u餐前30分鐘皮下注射，阿卡波糖片50mg午餐餐時(shí)口服以控制血糖，阿托伐他汀lOmg日一次口服以調(diào)脂，

（2）中醫(yī)方以真武湯加減以補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)利水、化濕通絡(luò)治療，具體方藥：

六月雪60g;茯苓15g;山藥10g;山萸肉30g;白術(shù)15g;炮附子6g;生姜3片;芍藥20g;丹皮15g;澤瀉10g;僵蠶30g;葛根20g;烏藥20g;絡(luò)石藤30g;枸杞子30g;仙鶴草60g;金櫻子30g。六劑，日一劑水煎服。

（3）囑患者低糖低鹽低脂清淡飲食。

1月16日二診：患者雙下肢浮腫和腰膝酸軟、腰部偶感電擊樣痛癥狀減輕，無(wú)尿液渾濁，夜尿2-3次/夜，睡眠差，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。空腹血糖;6.0mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。根據(jù)患者情況，中藥予原方加酸棗仁15g，夜交藤15g以安神。西醫(yī)用藥不變。病情變化隨診。

1月23日三診：患者雙下肢無(wú)浮腫，二便調(diào)，夜寐可。余癥狀均較前好轉(zhuǎn)。查：空腹血糖：5.9mmol/L，餐后2h血糖：7.8mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。囑患者調(diào)情志，低糖低鹽低脂清淡飲食，餐后適量運(yùn)動(dòng)，病情變化隨診。

3 按語(yǔ)

中醫(yī)將糖尿病稱(chēng)之為“消渴”，其病變臟腑在肺、胃、腎，三臟之中雖有所偏重，但往往又互相影響，其中腎為關(guān)鍵，而年齡偏大、病程較長(zhǎng)的患者脾腎虧虛證居多，在病情發(fā)展中并發(fā)腎病主要是因?yàn)橄嗜站谩⑵⒛I氣陰兩虛、濕濁淤毒留滯，其治療的關(guān)鍵主要是改善患者的腎臟功能，延緩疾病進(jìn)展。該方藥以六月雪為主以利濕;山藥、山萸肉補(bǔ)脾胃、益肺腎;白術(shù)、澤瀉、茯苓滲濕利水、健脾和胃、降血糖;丹皮、僵蠶、葛根、烏藥、絡(luò)石藤活血通絡(luò);炮附子、生姜溫陽(yáng)利水;枸杞子滋腎陰;仙鶴草降糖，、金櫻子降蛋白尿。諸多藥材共同作用可有效三陰并補(bǔ)、補(bǔ)脾腎治本，通過(guò)滋陰補(bǔ)氣、修復(fù)精血，有效改善患者的腎臟功能。

參考文獻(xiàn)

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