張歡歡，郭艷巍，張金環(huán)，單偉穎

（1.承德醫(yī)學院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院；3.承德護理職業(yè)學院）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，習稱宮外孕[1]。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為2%，以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，當輸卵管破裂時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷和處理，可危及患者生命[1]。近年來，國內外異位妊娠發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2-3]，了解異位妊娠發(fā)病的危險因素，采取積極有效的預防措施是降低異位妊娠發(fā)病率的關鍵環(huán)節(jié)。隨著人們性文化理念的轉變、生活環(huán)境的變化、計劃生育政策的改變及醫(yī)學科學的進步等，異位妊娠危險因素出現了多樣化、復雜化和隱匿化等特點。為此，根據近年來國內外相關報道，對異位妊娠發(fā)病的危險因素綜述如下。

1 盆腔炎性疾病史

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腹膜炎等，以輸卵管炎和輸卵管卵巢炎最為常見[4]，是引起異位妊娠的根本原因[5]。PID多見于性活躍期、有月經的婦女，PID急性發(fā)作時如果沒有得到及時有效的治療或患者體質較差，病程遷延，可導致慢性盆腔炎，反復慢性盆腔炎發(fā)作可導致盆腔粘連，粘連在盆腔內牽扯各部位可形成膜狀粘連帶，導致輸卵管形態(tài)上失去正常的解剖結構[1，6]。另外，長期盆腔炎可使輸卵管變形，管腔狹窄，管壁肌蠕動能力下降等，影響受精卵在輸卵管中正常運行，造成異位妊娠[7]。

2 重復異位妊娠

重復異位妊娠是指首次異位妊娠后再次發(fā)生的異位妊娠[8]。有過異位妊娠史的女性屬于高危人群，再次出現異位妊娠的可能性較大[9]。重復異位妊娠的發(fā)生往往是因為首次異位妊娠的原因未解除，如輸卵管本身發(fā)育不良或輸卵管炎癥未徹底治愈[6]。

另外，有異位妊娠史的婦女往往對側輸卵管也有炎癥，從而使輸卵管的蠕動以及纖毛的擺動受限，導致治療后再次發(fā)生異位妊娠的可能性仍然很高[9]。因此，有異位妊娠史的患者再次妊娠時要警惕重復異位妊娠的發(fā)生。

3 剖宮產史

近年來，我國分娩方式中陰道分娩率逐漸下降，而剖宮產率明顯上升，在一定程度上增加了異位妊娠的發(fā)病率[10]。隨著我國二孩生育政策的放開，剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠（CSP）作為一種罕見而危險的異位妊娠，發(fā)病率也隨之日趨增高[11]。目前，對于剖宮產是否是異位妊娠的危險因素尚存在爭議。有研究指出，有剖宮產史者發(fā)生異位妊娠的危險性是無此病史者的3.46倍，居異位妊娠發(fā)病危險因素的第二位[10]，這可能與剖宮產術時術后宮腔感染波及輸卵管內膜，使輸卵管功能受到影響有關[8]。另外，剖宮產術可引起子宮內膜損傷，不利于受精卵著床，從而導致異位妊娠的發(fā)生[10]。但也有文獻指出，剖宮產史并不是異位妊娠的危險因素[12-13]。因此，為明確剖宮產史與異位妊娠的關系，尚需進一步擴大樣本量進行研究。

4 流產史

手術流產和藥物流產是孕齡期女性避孕失敗的補救措施[14]。有研究指出，流產史是異位妊娠發(fā)病的主要危險因素，居異位妊娠發(fā)病因素的首位[10]。其原因包括：（1）人工流產術中器械反復進入宮腔，若未嚴格進行無菌操作，將造成細菌感染，引發(fā)盆腔炎；（2）器械進入宮腔，將破壞宮頸管黏液栓，引發(fā)細菌上行感染；（3）多次刮宮會引起子宮內膜缺損，使子宮內膜與受精卵發(fā)育不同步，影響受精卵的著床[15]；（4）藥物流產時雖能避免直接宮腔操作造成的傷害，但長期陰道流血或宮腔內組織殘留及藥流后過早性生活等均會增加感染機會，尤其是多次流產者，可能引起輸卵管粘連梗阻，從而增加異位妊娠的危險性[6，10]。隨著社會多元化發(fā)展，婚前性行為已成為普遍現象。尤其是未婚青年，由于心理不成熟，過早開始性生活，同時缺乏正確的避孕措施指導和性衛(wèi)生知識，極易發(fā)生意外懷孕，從而引起流產、中期引產的數量增加，進而使宮腔操作及盆腔感染的發(fā)生機會增加[16]，而這些都是異位妊娠發(fā)病的高危因素。因此，采取有效的避孕措施，降低避孕失敗率，減少流產、引產次數是預防異位妊娠發(fā)生的重要舉措。

5 避孕方式

隨著時代的變遷，育齡期女性所采取的避孕方式逐漸多樣化。20世紀80～90年代，我國育齡期女性主要的避孕方式為宮內節(jié)育器（IUD）及結扎，進入21世紀后，緊急避孕藥和新型短效口服避孕藥開始逐漸普及[16]。長期放置IUD的婦女是發(fā)生異位妊娠的高危人群[17]。原因是：長期放置IUD為細菌滋生創(chuàng)造了條件，易使子宮內發(fā)生炎癥，隨放置時間的延長，抗受精卵著床作用減弱，使輸卵管妊娠的風險增加[18]。有研究發(fā)現，異位妊娠最常見的危險因素是輸卵管結扎絕育術[3]。石一復[19]認為，絕育術后，若切除或結扎部位的管腔自行接通，可形成瘺管，導致絕育失敗，進而增加輸卵管妊娠的可能。緊急避孕藥會增加異位妊娠發(fā)生的風險，是異位妊娠的高危因素之一[20]。緊急避孕藥主要有抗孕激素制劑、雌孕激素復方制劑及單孕激素制劑3大類[14]?？诜o急避孕藥導致異位妊娠的可能機制：①抗孕激素制劑米非司酮可與孕激素競爭受體達到拮抗孕激素的作用，從而導致機體內雌激素的水平相對增高，雌孕激素水平的改變可導致輸卵管輸送功能的失調[21]。②孕激素類有效成分多為左炔諾孕酮，它從子宮內膜水平阻止胚胎的著床和植入。1片左炔諾孕酮的孕激素含量相當于6片常規(guī)避孕藥的量，用藥后，人體的孕激素水平快速提高后又快速下降，當孕激素降到遠低于正常水平時，子宮內膜因缺少孕激素的支持而脫落，從而使胚胎不能著床，這就使避孕失敗后可能發(fā)生異位妊娠[20]。③緊急避孕藥可抑制輸卵管纖毛的擺動頻率，使卵子和受精卵運送過程受到限制，從而發(fā)生異位妊娠[22]。

6 不孕史與輔助生殖技術

有研究指出，有不孕史者，特別是原發(fā)性不孕者發(fā)生異位妊娠的危險性是無不孕史者的6.135倍[23]。早有研究表明：①內分泌失調而引起的不孕者體內雌孕激素失衡，影響受精卵在輸卵管中的運行，因此，孕后異位妊娠的發(fā)病率較高[8，24]；②輸卵管因素所致的不孕癥后，輸卵管解剖結構改變，纖毛活動受限等都是異位妊娠的高危因素[25]。

目前，輔助生育技術（ART）被公認為是解決不孕癥的有效辦法，其并發(fā)癥異位妊娠也成為困擾人們的一大難題[25]。臨床研究發(fā)現，輸卵管因素不孕、胚胎發(fā)育潛能、ART操作及超生理的激素環(huán)境等是ART后異位妊娠的高危因素[26]。分子機制研究，在炎癥、激素水平及ART操作等方面發(fā)現了與異位妊娠發(fā)生相關的因子，如一氧化氮、前動力蛋白及輸卵管蛋白酶等[26]，這些因子可通過影響輸卵管運輸、輸卵管內環(huán)境和（或）胚胎本身因素等導致胚胎的異位種植[26]。

7 盆腹腔手術史

有過盆腔手術的患者發(fā)生盆腔感染的機會也越大，因而易發(fā)生異位妊娠[27]。各種類型的輸卵管的手術都會增加異位妊娠的風險，且隨著手術次數的增加而增加[12]。輸卵管的手術，如輸卵管妊娠保守性手術和輸卵管吻合術形成的瘢痕，可直接導致管腔扭曲、狹窄或通而不暢等干擾受精卵的運行，從而使受精卵無法正常著床[28]。有研究表明，闌尾切除術是異位妊娠的獨立危險因素[29]，原因可能是闌尾切除術后發(fā)生盆腔粘連，導致輸卵管正常解剖位置改變，如輸卵管扭曲等，不利于受精卵正常通過，從而導致異位妊娠的發(fā)生[6]。

8 吸煙史

近年來，吸煙是否是發(fā)生異位妊娠的危險因素的研究受到普遍重視。有研究顯示，吸煙是引發(fā)異位妊娠的獨立危險因素，吸煙者異位妊娠發(fā)生率較不吸煙人群高[30]。發(fā)生機制為：香煙中的尼古丁可通過影響輸卵管纖毛擺動頻率、平滑肌收縮及輸卵管的蠕動等，來阻礙受精卵在輸卵管的正常輸送[30]；此外，吸煙還能增加盆腔炎發(fā)生的危險，進而使輸卵管解剖結構的異常而致病[31]。

綜上，異位妊娠是一種或多種危險因素共同作用的結果。通過文獻檢索可以發(fā)現，全球各個國家和地區(qū)針對異位妊娠的危險因素進行了大量研究，為臨床改進異位妊娠的預防策略和協(xié)助快速診斷等奠定了基礎。值得注意的是，約21%～49.77%的患者病因未明[32]，這提示在異位妊娠危險因素中還有很多新的領域需要去研究和探討。