張玲玲，王春華

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

腹膜透析（Peritoneal Dialysis,PD）是利用人體自身的腹膜作為半透膜，通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除機(jī)體內(nèi)殘留的代謝廢物和多余水分，達(dá)到血液凈化和替代腎功能的臨床治療方法。目前，全球約10%～20%的終末期腎功能衰竭（end-stage renal disease,ESRD）患者采用PD治療[1]，PD成為治療ESRD重要方法之一。隨著PD患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，僅僅靠住院護(hù)理，效果并不明顯，延續(xù)護(hù)理在幫助PD患者積極治療、改善透析充分性、提高疾病自我管理等方面扮演著重要角色。延續(xù)性護(hù)理（transitional care）最早于19世紀(jì)50年代提出，是一種提供給治療復(fù)雜但病情穩(wěn)定的患者或有康復(fù)需求患者的有成本效益的健康照護(hù)。我國(guó)香港理工大學(xué)黃金月教授于2012年提出延續(xù)護(hù)理的概念，它是指在患者從急性期過(guò)渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過(guò)程中，提高患者這一過(guò)渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時(shí)照顧為目的的一種護(hù)理照顧和服務(wù)[2]。

1 PD患者延續(xù)護(hù)理方式

目前，我國(guó)延續(xù)護(hù)理方式多以患者的基本情況及其個(gè)性化需求為基礎(chǔ)，制訂相應(yīng)干預(yù)方式，包括電話(huà)隨訪(fǎng)、網(wǎng)絡(luò)宣教、家庭訪(fǎng)視、門(mén)診隨訪(fǎng)等形式，在醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬之間建立有目的性的互動(dòng)，從而達(dá)到最佳干預(yù)效果。

1.1 電話(huà)隨訪(fǎng)電話(huà)隨訪(fǎng)是最普遍的隨訪(fǎng)方式。通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確掌握PD患者的病情變化，根據(jù)患者提出的疑問(wèn)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施；并根據(jù)患者的病情，適當(dāng)調(diào)整其用藥、透析方案、飲食方案等。王建清[3]、韓旭等[4]提出，要根據(jù)患者的病情安排電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)的次數(shù)。Li等［5］研究表明，電話(huà)隨訪(fǎng)能明顯提高患者的生活質(zhì)量、睡眠狀況、治療積極性，以及幸福感指數(shù)。由于目前普遍存在醫(yī)護(hù)人員短缺現(xiàn)象，而電話(huà)隨訪(fǎng)能夠節(jié)省人力，方便又快捷[6]。但王世英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，患者出院后，因?yàn)楦鞣N原因而沒(méi)有接聽(tīng)電話(huà)，導(dǎo)致電話(huà)隨訪(fǎng)的失訪(fǎng)率較高。

1.2 網(wǎng)絡(luò)宣教對(duì)能夠運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)的PD患者，讓其出院前加入微信群、QQ群等，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)定期進(jìn)行宣教，以達(dá)到健康宣教的目的。龔艷等[8]研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理中，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)宣教，患者的治療依從性、對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度、參與網(wǎng)絡(luò)的積極性、生存質(zhì)量及護(hù)士滿(mǎn)意度等方面都有了明顯改善。這些都表明，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理方式經(jīng)濟(jì)、適用。

1.3 門(mén)診隨訪(fǎng)根據(jù)患者病情及透析情況為其制定門(mén)診隨訪(fǎng)頻率，門(mén)診隨訪(fǎng)可以為PD患者提供全面、充分的醫(yī)療照顧。2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)發(fā)布關(guān)于PD穩(wěn)定期患者隨訪(fǎng)頻率的建議：1～3個(gè)月/次。楊桂鮮等[9]研究顯示，定期門(mén)診隨訪(fǎng)保障了患者良好的身心狀況，也提高了生存率，對(duì)于絕大多數(shù)患者，1個(gè)月/次的門(mén)診隨訪(fǎng)頻率更值得推薦。但通過(guò)調(diào)查顯示，目前的門(mén)診隨訪(fǎng)率普遍較低[10]，這一現(xiàn)象應(yīng)引起關(guān)注，需要醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力。

1.4 家庭訪(fǎng)視家庭訪(fǎng)視作為一種新興的護(hù)理方式，可以從各個(gè)細(xì)節(jié)強(qiáng)化治療效果，能夠提高PD患者的依從性，降低透析相關(guān)并發(fā)癥，提高存活率[11]。錢(qián)凱等[12]研究表明，家庭訪(fǎng)視護(hù)理可有效提高PD患者的自我效能，并改善患者的生活質(zhì)量。但同時(shí)，家庭訪(fǎng)視也存在一些問(wèn)題與不足，如家庭訪(fǎng)視人員綜合素質(zhì)不高、對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足，以及尚未形成規(guī)范的行業(yè)管理制度等[13]，這些問(wèn)題急需解決。

2 PD患者延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

2.1 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)對(duì)改善PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和提高其生活質(zhì)量非常重要。PD患者普遍存在糖脂代謝紊亂、高血壓、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[14]。延續(xù)護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估患者的日常飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況，并分析原因，針對(duì)患者之間的差異給予個(gè)性化、科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。由于PD患者每天從腹水中丟失較多蛋白質(zhì)，需攝入低鹽、低鈉、低磷且熱量充足的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[15]，國(guó)際指南推薦攝入量（1.2～1.3）kg/d[16]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出普通人群0.8kg/d的蛋白質(zhì)攝入水平。

2.2 用藥指導(dǎo)PD患者常伴有腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、鈣磷代謝紊亂、糖尿病、鐵缺乏等癥狀[17]，需長(zhǎng)期服用降壓藥、鈣磷結(jié)合劑，注射促紅細(xì)胞生成素、胰島素等。通過(guò)延續(xù)護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者換藥、停藥等降低服藥依從性的情況，并給予耐心解釋?zhuān)会槍?duì)患者在服藥過(guò)程中存在的困惑，及時(shí)給予指導(dǎo)；告知藥物間的禁忌證，并定期提醒患者務(wù)必遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量規(guī)范服藥，從而降低PD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者服藥依從性。

2.3 更換透析液操作指導(dǎo)規(guī)范的換液操作是預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的重要措施之一。研究結(jié)果顯示，隨著腹透時(shí)間延長(zhǎng)，患者因長(zhǎng)期透析，對(duì)腹透操作產(chǎn)生厭煩，無(wú)菌操作等觀(guān)念逐漸淡薄，加之對(duì)操作不規(guī)范后果的認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致PD患者居家透析時(shí)不規(guī)范操作[18]。延續(xù)護(hù)理中，應(yīng)使患者掌握正確的更換透析液操作方法，有助于預(yù)防PD并發(fā)癥，減少再入院率。

2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)資料顯示[19]，PD患者堅(jiān)持長(zhǎng)期適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以增強(qiáng)肺活量，改善心肌功能，促進(jìn)血液循環(huán)和協(xié)調(diào)器官生理機(jī)能。在延續(xù)護(hù)理中，應(yīng)對(duì)PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者可根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)妥善固定透析管路，盡量避免參加劇烈、增加腹壓的項(xiàng)目。劉霞等[20]指出，醫(yī)護(hù)人員需要正確引導(dǎo)PD患者科學(xué)安排閑暇時(shí)間，讓患者從事力所能及的、有益健康的體力活動(dòng)，如散步、打太極拳、健身氣功等。不同PD患者其運(yùn)動(dòng)方案也不盡相同，但給予科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)至關(guān)重要。

2.5 心理護(hù)理指導(dǎo)抑郁、焦慮是ESRD患者最常見(jiàn)的心理問(wèn)題。國(guó)外報(bào)道ESRD患者抑郁的發(fā)生率為20%-30%，焦慮的發(fā)生率約為20%～50%[21]。黃小妹等[22]對(duì)64例PD患者進(jìn)行心理干預(yù)治療，患者的生活質(zhì)量明顯得到提高。除了必要的相關(guān)教育之外，對(duì)病者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理十分必要。

2.6 其它定期監(jiān)測(cè)透析相關(guān)指標(biāo)，如腎功能、電解質(zhì)和尿素清除指數(shù)指標(biāo)、肌酐清除率、血壓、體重、尿量和超濾量等。同時(shí)，還要對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如腹膜炎、心腦血管疾病等，積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)疾病的預(yù)后至關(guān)重要。

3 PD患者延續(xù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)

效果評(píng)價(jià)是衡量 PD患者延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵一環(huán)，主要包括客觀(guān)評(píng)價(jià)和主觀(guān)評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。

3.1 客觀(guān)評(píng)價(jià)生理指標(biāo)能較客觀(guān)地反應(yīng)PD延續(xù)護(hù)理的實(shí)際效果。常見(jiàn)的生理指標(biāo)主要包括：評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況—血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白，評(píng)價(jià)鈣磷代謝—血清鈣、血清磷、血清全段甲狀旁腺素。目前，常用的臨床結(jié)局指標(biāo)主要包括生存率、死亡率、門(mén)診隨訪(fǎng)率、透析充分性等。

3.2 主觀(guān)評(píng)價(jià)

3.2.1 依從性評(píng)價(jià)：第一個(gè)全面測(cè)量ESRD依從性的問(wèn)卷是由Kim等[23]設(shè)計(jì)的ESRD-AQ，喬瑞華等[24]將其中的條目加以改變，并翻譯成中文，該問(wèn)卷具有較好的信效度，但其未能在我國(guó)普及使用。由Rusher和McGee共同研制的腎臟病飲食依從性量表，具有較好的信效度[25]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者以患者每日熱量攝入、蛋白攝人是否達(dá)標(biāo)作為飲食與營(yíng)養(yǎng)依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[26]。Morisky等[27]研制的評(píng)估腹膜透析患者服藥依從性量表，即Morisky-Green測(cè)評(píng)表，靈敏度0.81，特異度0.44，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.75，陰性預(yù)測(cè)值0.47，Cronbach’s alpha系數(shù)0.61。國(guó)內(nèi)學(xué)者將透析劑量的依從定義為使用90%以上醫(yī)生開(kāi)設(shè)的透析劑量，將漏做率≥10%為依從性欠佳，＜l0%為依從性較好[28]。目前，國(guó)內(nèi)研究多采用自行設(shè)計(jì)的量表，尚未有公認(rèn)的、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估PD患者依從性的量表，這方面的工作還有待加強(qiáng)。

3.2.2 患者的自我管理評(píng)價(jià)：PD患者多數(shù)是在家中進(jìn)行治療，管理上存在很多問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查了門(mén)診隨訪(fǎng)的PD患者自我管理能力水平，結(jié)果顯示：絕大部分患者的自我管理水平只停留在中等以下階段[29]。臺(tái)灣學(xué)者以自我照顧理論和自我效能理論為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)出評(píng)估PD患者自我效能的問(wèn)卷[30]，但該問(wèn)卷并不完全適用于大陸患者。劉鵬飛等[31]自行設(shè)計(jì)自我管理行為問(wèn)卷，用于評(píng)價(jià)PD患者自我管理行為，但該問(wèn)卷適用性欠佳。目前，由龐建紅等[32]編制自我管理能力的量表，經(jīng)檢驗(yàn)，具有可靠的信效度，適用于評(píng)價(jià)PD患者。

3.2.3 患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)：由于生活質(zhì)量是一個(gè)主觀(guān)概念，因此，生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)多采用量表。常用量表主要包括：PD患者生活質(zhì)量量表有健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36)、歐洲五維健康量表（EQ-5D)、腎臟病與透析生活質(zhì)量量表及CHOICE健康體驗(yàn)問(wèn)卷等[33]。目前，我國(guó)對(duì)PD患者生活質(zhì)量的主要測(cè)評(píng)工具是SF-36，但該量表忽略了PD患者相較于其他人群的特異性，不能客觀(guān)、準(zhǔn)確地反映患者與疾病相關(guān)生活質(zhì)量的變化。因此，這方面的工作也還有待加強(qiáng)。

4 小結(jié)

綜上所述，延續(xù)護(hù)理順應(yīng)了以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式的改變，科學(xué)的延續(xù)護(hù)理能夠使PD患者更好地進(jìn)行治療，更有效地預(yù)防PD相關(guān)并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)其回歸社會(huì)。目前，關(guān)于PD延續(xù)護(hù)理的研究較多，結(jié)果均表明，延續(xù)護(hù)理是一種較好的護(hù)理模式，但還存在一些問(wèn)題，如采用標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法進(jìn)行研究的較少，所使用的測(cè)量工具來(lái)源、信效度不明確，多種干預(yù)措施的實(shí)施缺乏同一性，延續(xù)護(hù)理方案也還缺乏規(guī)范性、統(tǒng)一性等。因此，盡快制訂適合我國(guó)PD患者科學(xué)可行且易于接受的延續(xù)護(hù)理方案，是我們今后要解決的重要問(wèn)題。