陳海敏，高夫生，方路，梁博，袁榮發(fā) ，鄭兵兵，付曉偉，杜鵬程

（1. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，江西 南昌 330006；2. 江西省峽江縣人民醫(yī)院 普通外科，江西 吉安331409）

肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管結(jié)石目前最有效的治療手段是手術(shù)切除[1-3]，因肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管分布極其豐富，肝臟手術(shù)所面臨著兩個(gè)重大問題是出血和肝臟功能衰竭，直接影響著手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4-7]，采取何種有效的肝臟血流控制技術(shù)一直為肝臟外科領(lǐng)域所關(guān)注的問題[8-9]。隨著對肝臟解剖的認(rèn)識、肝臟外科技術(shù)的發(fā)展以及對其生理病理的研究認(rèn)識，肝臟血流阻斷技術(shù)也在不斷的革新。良好的肝臟血流阻斷技術(shù)能在減少術(shù)中出血的同時(shí)最大限度的保護(hù)殘肝的功能。本文旨在探討肝葉血流阻斷在右肝解剖性肝切除中的意義和價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年4月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院在右肝解剖性肝切除中采用肝葉血流阻斷12例患者的臨床資料，其中男7例，女5例；年齡32～75歲；2例患者有左半肝切除病史。原發(fā)性肝癌患者8例：局限在肝V段1例，肝VII段1例,肝VIII段1例，肝右后葉（VI、VII段）3例，肝右前葉（V、VIII段）2例；8例患者均為HBsAg（+）并伴有不同程度的肝硬化。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者4例：肝右后葉（VI、VII段）1例，肝VII段1例，肝VIII段2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前、術(shù)中檢查未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移者；病變位于右肝且占據(jù)右肝右前葉或右后葉，或僅占據(jù)右肝一肝段；Child-Pugh分級A級或術(shù)前經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為Child-Pugh A級；無心肺功能不全不能耐受手術(shù)者。根據(jù)術(shù)前CT和（或）MRI、MRCP等影像學(xué)檢查，12例患者肝臟病變均符合標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者ICG試驗(yàn)明確的肝儲備功能均能承受肝葉或肝段的切除。

1.2 手術(shù)方式

右上腹部反L型切口；常規(guī)探查腹腔并結(jié)合術(shù)中超聲，明確腫瘤或結(jié)石情況：本組12例患者，術(shù)中探查與術(shù)前影像學(xué)均一致，8例肝占位性病變患者，肝臟均呈現(xiàn)不同程度的肝硬化，余肝臟和腹腔未見腫瘤轉(zhuǎn)移情況；4例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者余肝臟均見結(jié)石情況，其中2例患者伴有局部肝萎縮表現(xiàn)。12例患者中2例患者有左半肝缺如。

右肝肝葉切除：常規(guī)方法切除膽囊，分離肝周組織及韌帶，從膽囊三角處著手解剖第一肝門，骨骼化右肝蒂。在膽囊管切斷處分離周圍組織，顯露肝外膽管，向上分離至三管匯合處。游離向左牽起肝總管，分離肝總管下方組織，顯露肝右動脈，沿肝右動脈分離至右門靜脈裂處，利用能量平臺及吸引器精細(xì)分離周圍組織，直至顯露肝右動脈的右前、后葉分支。將肝右動脈向右下牽拉，分離肝右動脈下方組織，顯露門靜脈并分離至右前、右后葉分支。在分離門靜脈右支時(shí)，精細(xì)解剖分離進(jìn)入尾狀葉的分支，避免損傷。分別懸吊并阻斷進(jìn)入預(yù)切除肝葉的肝動脈及門靜脈，可見預(yù)切除肝葉出現(xiàn)明顯缺血帶，待缺血帶完全顯現(xiàn)之后標(biāo)記。超聲再次探查腫瘤或結(jié)石位置及肝內(nèi)重要血管走形（尤其是肝靜脈），用電刀標(biāo)記腫瘤或結(jié)石位置及切除范圍。松開阻斷帶5 min后再切斷或阻斷進(jìn)入預(yù)切肝臟的肝動脈及門靜脈?？p扎、牽拉切除標(biāo)記線周圍肝臟，利用超聲刀和電刀對肝臟實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷。切除肝右后葉時(shí)，需處理肝右后下靜脈及肝短靜脈；切除肝右前葉時(shí)，精細(xì)處理右門靜脈干發(fā)出的尾狀葉分支（圖1）。

右肝肝段切除時(shí)第一肝門及右肝蒂骨骼化亦是如此。其主要確定肝段（V與VIII、VI與VII）之間的分界線，在明確局限在一肝段后，用術(shù)中超聲定位門靜脈肝段分支，在超聲引導(dǎo)下用長針頭穿刺肝段的門靜脈分支并注入美藍(lán)，對切除相應(yīng)肝段進(jìn)行染色（圖2-3）。待完整切除病變肝段，檢查有無出血及膽汁漏后，再解除入肝肝葉的血流阻斷。

圖1 右前葉血流阻斷行右前葉原發(fā)性肝癌切除 A：上腹部CT示肝V、VIII原發(fā)性肝癌（白色箭頭表示肝臟腫瘤）；B：第一肝門骨骼化（藍(lán)色箭頭示門靜脈右前葉分支；綠色箭頭表示肝右動脈；黑色箭頭示肝右動脈右前葉分支；白色箭頭示肝右動脈右后葉分支）；C：肝動脈與門靜脈右前葉分支阻斷后標(biāo)記的缺血帶（黃色箭頭示缺血帶）；D：腫瘤切除后（藍(lán)色箭頭示肝中靜脈）Figure 1 Resection of the primary liver cancer in the right anterior lobe with vascular occlusion of the right anterior lobe of the liverA: Upper abdominal CT showing primary liver cancer involving V and VIII hepatic segments (white arrow showing the liver tumor);B: Skeletonization of the fi rst hepatic portal (blue arrow showing the branch of the portal vein of the right anterior lobe; black arrow showing the branch of the right hepatic artery for the right anterior lobe; white arrow showing the branch of the right hepatic artery for the right posterior lobe); C: The ischemic zone after vascular occlusion of the branches of the right hepatic artery and portal vein for the right posterior lobe (yellow arrow showing the ischemic zone); D: View after tumor resection (blue arrow showing the middle hepatic vein)

圖2 右前葉血流阻斷行肝VIII段肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)切除 A：MRI+MRCP（紅色箭頭表示病變膽管區(qū)域）；B-D：肝內(nèi)膽管結(jié)石肝VIII段的手術(shù)切除（白色箭頭表示肝右動脈；黑色箭頭表示肝右動脈右前葉分支；綠色箭頭表示肝右動脈右后葉分支；藍(lán)色箭頭表示肝中靜脈）Figure 2 Resection of intrahepatic stones in the VIII hepatic segment with vascular occlusion of the right anterior lobe A: MRI+MRCP image (red arrow showing the diseased region); B–D: Resection of the VIII hepatic segment for intrahepatic stones (white arrow showing the right hepatic artery; black arrow showing the branch of the right hepatic artery for the right anterior lobe; green arrow showing the branch of the right hepatic artery for the right posterior lobe; blue arrow showing the middle hepatic vein)

圖3 右后葉血流阻斷行肝VI段和肝VII段原發(fā)性肝癌切除 A：上腹部CT示肝VI段原發(fā)性肝癌（白色箭頭表示腫瘤）；B：肝VI段肝癌手術(shù)切除后（藍(lán)色箭頭表示肝右靜脈；黃色箭頭表示進(jìn)入肝VI段肝蒂）；C：上腹部CT示肝VII段原發(fā)性肝癌（白色箭頭表示腫瘤）；D：肝VII段肝癌手術(shù)切除后（藍(lán)色箭頭表示肝右靜脈；黃色箭頭表示進(jìn)入肝VII段肝蒂）Figure 3 Resection of the primary liver cancer in the VI or VII hepatic segment with vascular occlusion of the right posterior lobe of the liver A: Upper abdominal CT showing liver tumor in the VI hepatic segment (whit arrow showing the tumor); B: View after resection of liver tumor in the VI hepatic segment (blue arrow showing the right hepatic vein; yellow arrow showing the hepatic pedicle entering into the VI hepatic segment); C: Upper abdominal CT showing liver tumor in the VII hepatic segment (whit arrow showing the tumor); D: View after resection of liver tumor in the VII hepatic segment (blue arrow showing the right hepatic vein; yellow arrow showing the hepatic pedicle entering into the VII hepatic segment)

2 結(jié) 果

2.1 肝切除范圍

全組12例患者手術(shù)順利完成，均成功施行肝葉血流阻斷的右肝解剖性肝切除，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)中均用膽道鏡探查膽道。12例肝切除患者中，行肝V段切除1例，肝VII段切除2例，肝VIII段切除3例，右后葉切除4例，右前葉切除2例。

2.2 術(shù)中情況

所有患者術(shù)中除阻斷病變肝葉入肝血流外，均未阻斷其他肝葉的入肝血流、出肝血流。手術(shù)時(shí)間220～320 min不等，平均手術(shù)時(shí)間（263.33±27.99）min，個(gè)別患者手術(shù)時(shí)間的延長可能與第一肝門處的炎癥水腫所致精細(xì)解剖時(shí)間延長相關(guān)；術(shù)中出血量300～600 mL，平均出血量（397.50±85.29）mL。

2.3 術(shù)后情況

患者術(shù)后第1、3、5天的總白蛋白（ALB）、血清膽紅素（TBIL）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）逐漸下降，術(shù)后第5天A L B、T B I L接近正常值（表1）；術(shù)后并發(fā)胸腔積液1例，膽汁漏1例，經(jīng)保守治療后痊愈，所有患者均痊愈出院。

表1 12例患者術(shù)后的肝功能變化情況（±s）Table 1 Changes in postoperative liver function in the 12 patients (±s)

表1 12例患者術(shù)后的肝功能變化情況（±s）Table 1 Changes in postoperative liver function in the 12 patients (±s)

時(shí)間 血清白蛋白（g/L）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)后第1天 31.89±3.01 27.07±6.28 395.38±65.23術(shù)后第3天 32.40±1.84 22.99±6.54 215.64±54.36術(shù)后第5天 34.51±1.99 17.91±6.89 116.71±27.75血清總膽紅素（μmol/L）

3 討 論

3.1 第一肝門阻斷法的局限性

有效的肝臟血流控制技術(shù)能減少肝臟手術(shù)中的出血，減輕術(shù)中肝臟的缺血缺氧，保證手術(shù)的成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前因操作簡單、快速、有效，臨床較多采用的是第一肝門阻斷法（Pringle法），其是對入肝血流的全部阻斷，在阻斷手術(shù)區(qū)域肝臟血供的同時(shí)也阻斷了正常肝臟組織的血供，易造成肝臟缺血一再灌注損傷，且術(shù)后肝損害大，恢復(fù)慢，尤其是在重度肝硬化患者中可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害，甚至肝功能衰竭和死亡，嚴(yán)重影響預(yù)后[10-11]。同時(shí)由于門靜脈的全部阻斷影響著胃腸道靜脈回流，導(dǎo)致胃腸道淤血、細(xì)菌移位和血液動力學(xué)的改變[12-13]。此外，Xia等[14]研究認(rèn)為，肝缺血再灌注損傷是加速腫瘤生長的主要因素。

3.2 解剖性肝切除的重要性

有研究[15]統(tǒng)計(jì)了經(jīng)外科治療的1 450例原發(fā)性肝癌，其中86.8%合并肝炎、肝硬化，而肝炎、肝硬化患者肝功能儲備差，且對術(shù)中缺血和失血的耐受性差，不能經(jīng)受長時(shí)間的肝血流阻斷和大出血。對于區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，病變膽管是否完全切除是影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[16]。肝臟每葉、段都擁有獨(dú)立的血供及引流系統(tǒng)，對肝臟病變區(qū)域行解剖性切除能有效的減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]以及疾病的復(fù)發(fā)[19]。近年來，精準(zhǔn)肝切理念在臨床上不斷的推廣和應(yīng)用，其旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，最大限度地確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積的最大化，最大限度地控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲得最佳康復(fù)效果[20-22]。而解剖性肝切除和肝葉血流阻斷的有機(jī)結(jié)合，是對精準(zhǔn)肝切較好的體現(xiàn)。

3.3 肝葉血流阻斷與解剖性肝切除有機(jī)結(jié)合

本組12例患者均采用肝葉血流阻斷行右肝病變區(qū)域肝葉或肝段的解剖性切除，對擬行手術(shù)區(qū)域肝葉的肝動脈及門靜脈進(jìn)行阻斷，在有效控制手術(shù)區(qū)域血流的情況下最大限度的保留了正常肝組織的血供，減少了因缺血、缺氧、再灌注等對肝臟功能的影響。

3.4 肝葉血流阻斷行右肝解剖性肝切除中需關(guān)注的問題

通過對術(shù)中操作、出血量、術(shù)后肝功能變化情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率的總結(jié)，筆者認(rèn)為在肝葉血流阻斷行右肝解剖性肝切除中值得關(guān)注的一些問題：⑴ 解剖第一肝門時(shí)可從切除后的膽囊三角處著手，并在第一肝門置預(yù)阻斷帶，以備骨骼化管道發(fā)生意外出血時(shí)能快速、有效的控制出血。骨骼化右肝蒂時(shí)可利用靜脈拉鉤、血管牽引帶牽拉后進(jìn)行精細(xì)解剖。⑵ 采用術(shù)中超聲明確肝臟病變位置及數(shù)量，并仔細(xì)探查可能存在的術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的病灶，標(biāo)記重要脈管走形，明確病灶和脈管之間的關(guān)系。⑶ 對病變存在的肝葉或肝段，采取先阻斷再開放再阻斷或切斷的方法進(jìn)行，第一次阻斷時(shí)，觀察缺血帶的情況，并與術(shù)中超聲觀察到的病灶位置進(jìn)行對比，標(biāo)記擬離斷部位，再對阻斷的血流開放5 min后進(jìn)行完全阻斷或切斷，能減少術(shù)中肝功能損傷及術(shù)后出血[23]。此外，沿缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，可減少術(shù)中出血[24]。⑷ 利用術(shù)中超聲明確肝靜脈位置及走行后，可先從肝臟下緣處著手，結(jié)合術(shù)中超聲解剖離斷肝臟至肝靜脈邊緣，并在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下從下至上沿肝靜脈邊緣向上離斷肝臟，這也是尋找肝靜脈及避免肝靜脈損失的一種手段。⑸ 肝實(shí)質(zhì)的離斷根據(jù)脈管的走行及分布進(jìn)行，外層的肝實(shí)質(zhì)可對兩側(cè)進(jìn)行縫扎牽拉離斷，在有重要的脈管區(qū)域采用吸引器、能量平臺、超聲刀進(jìn)行離斷，并根據(jù)管道的粗細(xì)選擇電凝或縫扎。⑹ 由于肝動脈、門靜脈及膽管變異的發(fā)生率可高達(dá)46.7%[25-26]，因此肝動脈、門靜脈及膽管游離后宜先套帶，臨時(shí)予以結(jié)扎，待確定病灶位置與肝臟關(guān)系后，再作結(jié)扎、切斷。

3.5 肝葉血流阻斷行右肝解剖性肝切除的優(yōu)點(diǎn)及不足之處

利用肝葉血流阻斷行右肝解剖性肝切除存在的優(yōu)點(diǎn)之處：⑴ 最大限度的減少了殘肝的缺血再灌注損傷，減少了對肝臟功能的損害。本組12例患者只在術(shù)中阻斷了需行手術(shù)肝臟區(qū)域的肝葉血流，保留了其余肝葉的血供，尤其是本組患者中還存在有左半肝切除史患者，術(shù)中可見左半肝缺如，如術(shù)中行半肝血流阻斷，其相當(dāng)于全部入肝血流的阻斷，在肝體積較少的情況下再行全肝入肝血流的阻斷，其對術(shù)后肝功能的恢復(fù)影響較大。⑵ 最大限度的保證的門靜脈血流的回流，避免術(shù)后因腸道淤血和粘膜損傷帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。⑶ 保證了術(shù)中操作時(shí)間的充足。在經(jīng)典的Pringle法肝門阻斷中，因其引起的缺血再灌注損傷及胃腸道淤血帶來所帶來的并發(fā)癥導(dǎo)致切肝時(shí)間往往受到限制，尤其是伴有嚴(yán)重的肝硬化患者。而采取肝葉血流阻斷行肝葉或肝段切除時(shí)，血流阻斷區(qū)域僅有手術(shù)切除區(qū)域或附加的只有某一正常肝段在術(shù)中缺血，而余全部正常肝臟未有血流阻斷。無需特別考慮肝血流阻斷時(shí)間，其能讓術(shù)者精細(xì)處理肝斷面的血管、膽管，這對于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，且可減低結(jié)石的殘留率及增加肝癌的根治率。本組12例患者中，術(shù)后并發(fā)1例膽汁漏，無出血，膽汁漏經(jīng)保守治療后痊愈。⑷ 利用缺血線和門靜脈染色界限進(jìn)行解剖性切除，避免了重要的管道損傷、嚴(yán)重出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑸ 切除前對病變區(qū)域門靜脈的阻斷，能減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[27]。對于此手術(shù)方式也存在一些不足之處：⑴ 需精細(xì)解剖第一肝門以及通往肝葉門靜脈及肝動脈分支，在其上要花費(fèi)精細(xì)解剖的時(shí)間。⑵ 精細(xì)解剖第一肝門時(shí)，可能會因?yàn)楣艿雷儺?、炎癥、粘連等因素，造成管道的損傷。⑶ 對手術(shù)醫(yī)師資歷及經(jīng)驗(yàn)有較高要求，需熟悉肝臟的解剖及各管道可能存在的變異，并在術(shù)中能對各種管道變異做出準(zhǔn)確判斷及處理。

Pringle法因?yàn)楹唵巍⒖旖荨⒂行?，但缺血再灌注損傷是其不容忽視的問題，尤其是嚴(yán)重的肝硬化患者。肝葉血流阻斷完全保留了正常肝臟組織的血流，較好的減輕了肝臟缺血再灌注損傷等相關(guān)問題，在保證術(shù)中出血量的同時(shí)能最大程度的減輕肝臟的損傷。術(shù)前嚴(yán)格評估肝臟儲備功能及影像學(xué)檢查，明確肝臟管道可能存在的變異及周圍情況，熟悉肝門解剖技巧及從容應(yīng)對術(shù)中各種突發(fā)情況是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。具體選用何種血流阻斷方法，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、肝儲備功能、肝硬化程度、肝臟病灶的位置、大小，術(shù)者的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)選擇合理的肝血流阻斷方法。

[1] Minata M, Harada K H, Kudo M, et al. The prognostic value of vascular endothelial growth factor in hepatocellular carcinoma for predicting metastasis after curative resection[J]. Oncology, 2013,84(Suppl 1):75–81. doi: 10.1159/000345894.

[2] 李淳洋, 倪其泓, 王堅(jiān). 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石60例診治分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(3):316–318.Li CY, Ni QH, Wang J. Diagnosis and treatment of complicated intrahepatic bile duct stone： An efficacy analysis of 60 cases[J].Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(3):316–318.

[3] 張貫啟, 張志偉, 項(xiàng)帥, 等. 大肝癌手術(shù)切除術(shù)中不同肝血流阻斷方法的臨床研究[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(1):18–22.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.004.Zhang GQ, Zhang ZW, Xiang S, et al. Comparison of different hepatic inflow occlusion methods in hepatectomy for large liver cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(1):18–22.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.004.

[4] Boleslawski E, Decanter G, Truant S, et al. Right hepatectomy with extra-hepatic vascular division prior to transection: intentionto-treat analysis of a standardized policy[J]. HPB (Oxford), 2012,14(10):688–699. doi: 10.1111/j.1477–2574.2012.00519.x.

[5] Palavecino M, Wittekind C, Vauthey JN. Treatment of stage IVA hepatocellular carcinoma[J]. Arch Surg, 2008, 143(12):1235–1236.doi: 10.1001/archsurg.143.12.1235-c.

[6] Nuzzo G, Giuliante F, Ardito F, et al. Liver resection for primarily unresectable colorectal metastases downsized by chemotherapy[J].J Gastrointest Surg, 2007, 11(3):318–324.

[7] 黃興華, 胡還章, 江藝. 半肝入肝血流阻斷法與第一肝門血流阻斷法在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的比較[J]. 中華解剖與臨床雜志, 2015,20(6):546–551. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–7041.2015.06.014.Huang XH, Hu HZ, Jiang Y. Comparison of hemihepatic blood in fl ow occlusion without hepaticportal dissection with Pringle′ s occlusion in hepatectomy of hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Anatomy and Clinics, 2015, 20(6):546–551. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–7041.2015.06.014.

[8] 張奇, 王洪波, 彭曉暉, 等. 肝癌肝切除術(shù)中肝血流阻斷方法的臨床研究[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(7):841–845. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.07.005.Zhang Q, Wang HB, Peng XH, et al. Selection of hepatic blood flow occlusion method during liver cancer resection[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(7):841–845. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.07.005.

[9] 李清漢, 甄作均, 陳應(yīng)軍, 等. 經(jīng)肝門板半肝阻斷在肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2012,1(3):157–161. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3232.2012.03.003.Li QH, Zhen ZJ, Chen YJ, et al. Application of hemihepatic vascular occlusion through hilar plate in resection of hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Hepatic Surgery, 2012, 1(3):157–161. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3232.2012.03.003.

[10] Dello SA, Reisinger KW, van Dam RM, et al. Total intermittent Pringle maneuver during liver resection can induce intestinal epithelial cell damage and endotoxemia[J]. PLoS One, 2012,7(1):e30539. doi: 10.1371/journal.pone.0030539.

[11] 吳健雄, 王黎明, 劉立國, 等. 肝區(qū)域血流選擇性適時(shí)阻斷在肝中央型大腫瘤切除中的應(yīng)用[J]. 中華腫瘤雜志, 2012, 34(11):850–854. doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3766.2012.11.012.Wu JX, Wang LM, Liu LG, et al. Application of selective and timely regional hepatic vascular occlusion for resection of large centrally located liver tumors: report of 133 cases[J]. Chinese Journal of Oncology, 2012, 34(11):850–854. doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3766.2012.11.012.

[12] Dillner J, Meyer F, Lippert H, et al. Organ-invasive carcinoma of the pararenal gland involving the inferior vena cava: successful curative and interdisciplinary surgical management[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2013, 138(6):260–265. doi: 10.1055/s-0032–1332842.

[13] 祝根飛, 林建宇, 毛諒, 等. 精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)的臨床療效分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(5):343–348. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2013.05.007.Zhu GF, Lin JY, Mao L, et al. Precise hepatic pedicle dissection in anatomical hepatic segmentectomy[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2013, 19(5):343–348. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2013.05.007.

[14] Xia F, Lau W Y, Xu Y, et al. Does hepatic ischemia-reperfusion injury induced by hepatic pedicle clamping affect survival after partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma?[J]. World J Surg,2013, 37(1):192–201. doi: 10.1007/s00268–012–1781-z.

[15] 黃志強(qiáng). 黃志強(qiáng)肝臟外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,1996.Huang ZQ. Huang zhiqiang operative surgery[M]. Beijing: People's Military Medical Publisher, 1996.

[16] 陳亞進(jìn). 肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)原因及決策 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2012, 32(1):57–59.Chen YJ. The cause of Hepatolithiasis reoperation and treatment decisions[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2012, 32(1):57–59.

[17] 吳金術(shù), 彭創(chuàng), 尹新民, 等. Ⅰ、Ⅱ級肝門區(qū)域阻斷肝葉(段)切除的初步體會[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2009, 36(6):387–390.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4203.2009.06.011.Wu JS, Peng C, Yin XM, et al. Hepatic seginentectomy by regional vascular occlusion at hepatic hilum[J]. International Journal of Surgery, 2009, 36(6):387–390. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4203.2009.06.011.

[18] 肖衛(wèi)星, 周君, 顧夢佳, 等. 精準(zhǔn)肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(2):191–196.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.006.Xiao WX, Zhou J, Gu MJ, et al. Application of precise hepatectomy techniques in treatment of intrahepatic stones[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(2):191–196. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.006.

[19] Tang YH, Wen TF, Chen X. Anatomic versus non-anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review[J].Hepatogastroenterology, 2013, 60(128):2019–2025.

[20] 董家鴻, 唐茂盛, 張文智, 等. 精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)對大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響[J]. 中華消化外科雜志, 2013,12(5):344–351. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.05.007.Dong JH, Tang MS, Zhang WZ, et al. Effects of concept and techniques of precision liver surgery on the perioperative safety of patients undergoing major hepatectomy[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2013, 12(5):344–351. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.05.007.

[21] 董家鴻, 黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]. 中華外科雜志, 2009, 47(21):1601–1605. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2009.21.001.Dong JH, Huang ZQ. Precise liver resection——new concept of liver surgery in 21st century[J]. Chinese Journal of Surgery, 2009,47(21):1601–1605. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2009.21.001.

[22] 李建平, 楊軍. 精準(zhǔn)肝切除研究進(jìn)展[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011,17(5):434–436. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2011.05.028.Li JP, Yang J. Progress on precise hepatectomy[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2011, 17(5):434–436. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2011.05.028.

[23] 馮莉, 王黎明, 榮維淇, 等. 肝細(xì)胞癌切除術(shù)中區(qū)域血流預(yù)阻斷與區(qū)域血流阻斷的療效對比初探[J]. 中華腫瘤雜志, 2015,37(3):186–189. doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3766.2015.03.006.Feng L, Wang LM, Rong WQ, et al. Initial comparison of regional ischemic preconditioning and hemi-hepatic vascular inflow occlusion in resection of hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Oncology, 2015, 37(3):186–189. doi:10.3760/cma.j.issn.0253–3766.2015.03.006.

[24] 趙明海, 朱少功, 趙會博, 等. 肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術(shù)[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015,7(19):71–72. doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2015.19.053.Zhao MH, Zhu SG, Zhao HB, et al. The Dissection Hepatectomy of Porta Hepatis Glisson Pedicle Right Front Branch Blood Flow Interdict Liver Right Rear[J]. China Continuing Medical Education,2015, 7(19):71–72. doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2015.19.053.

[25] van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, et al. Vascular occlusion techniques during liver resection[J]. Dig Surg, 2007, 24(4):274–281.

[26] Zhou W, Li A, Pan Z, et al. Selective hepatic vascular exclusion and Pringle maneuver: A comparative study in liver resection[J]. Eur J Surg Oncol, 2008, 34(1):49–54.

[27] DeMatteo RP, Fong Y, Jarnagin WR, et al. Recent advances in hepatic resection[J]. Semin Surg Oncol, 2000, 19(2):200–207.