谷孝艷，陳 健，韓 玲，郝曉艷，張 燁，韓建成，劉曉偉，何怡華*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)科二部，胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，心血管疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京實(shí)驗(yàn)室，2.心兒科，北京 100029)

胎兒心臟腫瘤少見(jiàn)，多為良性，其中心臟橫紋肌瘤最常見(jiàn)，且常為結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex, TSC)胎兒期的首要表現(xiàn)，惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤罕見(jiàn)[1]。胎兒心臟腫瘤多在晚孕期經(jīng)超聲檢出，評(píng)估其預(yù)后對(duì)決定妊娠結(jié)局及孕婦圍生期管理至關(guān)重要。本文報(bào)道55胎心臟腫瘤胎兒的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、遺傳學(xué)檢測(cè)及隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年8月—2016年12月我院21 607胎胎兒超聲心動(dòng)圖資料，收集其中產(chǎn)前超聲診斷為心臟腫瘤的55胎胎兒；孕婦年齡19～38歲，平均(29.4±4.7)歲，孕周21～38周，平均(28.12±4.43)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率4～8 MHz；Aloka α-10型彩色多普勒超聲診斷儀，UST-9130凸陣探頭，頻率3～6 MHz。依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的規(guī)范化檢查指南，觀察胎兒心臟腫瘤的數(shù)目、部位、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等聲像圖特征；對(duì)部分引產(chǎn)胎兒經(jīng)家屬同意后行尸體解剖和病理學(xué)檢查，并取組織標(biāo)本及胎兒父母外周血行TSC相關(guān)遺傳學(xué)檢測(cè)；對(duì)出生后新生兒進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間30天～3年，行超聲心動(dòng)圖檢查，并取新生兒及其父母外周血行TSC遺傳學(xué)檢測(cè)。

2 結(jié)果

本組胎兒心臟腫瘤的發(fā)生率為0.25%(55/21 607)，其中單發(fā)心臟腫瘤14胎，多發(fā)心臟腫瘤41胎。終止妊娠37胎(37/55，67.27%)，出生7胎(7/55，12.73%)，失訪11胎(11/55，20.00%)。終止妊娠胎兒中，對(duì)28胎行病理學(xué)檢查，顯示橫紋肌瘤27胎、血管瘤1胎。出生后4例心臟腫瘤消失，3例心臟腫瘤持續(xù)存在(其中2例確診為TSC)。

胎兒橫紋肌瘤超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的斑片狀中等/強(qiáng)回聲，表面光滑，回聲均勻，附著于心房或心室壁，并突入心腔內(nèi)；CDFI示病變內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。其合并畸形包括卵圓孔提前閉合1胎、主動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)2胎、室間隔膜周部缺損1胎和左心室流出道梗阻1胎。1胎血管瘤位于右心房，超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)偏低回聲，膨脹性生長(zhǎng)，體積較大，約13 mm×11 mm，內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，合并少量心包積液。

14胎單發(fā)心臟腫瘤胎兒中，終止妊娠3胎(橫紋肌瘤2胎，血管瘤1胎)，均未接受TSC基因檢查；出生2胎，其中1胎出生后隨訪2年，心臟腫瘤持續(xù)存在，無(wú)消退趨勢(shì)，其TSC基因檢測(cè)為陰性(圖1)，另1胎出生后隨訪3年，超聲復(fù)查腫瘤消失，未進(jìn)行TSC基因檢測(cè)；失訪9胎。

41胎多發(fā)心臟腫瘤胎兒中，終止妊娠34胎，出生5胎，失訪2胎。終止妊娠胎兒中，對(duì)25胎行病理檢查，均為橫紋肌瘤；24胎接受TSC基因檢測(cè)，其中19胎基因檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性(18胎為TSC2突變，家族遺傳性發(fā)病8胎，胎兒新發(fā)基因突變10胎；1胎為TSC1突變，為胎兒新發(fā)基因突變)，5胎基因檢測(cè)結(jié)果陰性。5胎出生后隨訪，3例心臟多發(fā)腫瘤消失，2例持續(xù)存在；對(duì)其中2例患兒行TSC基因檢測(cè)，1例呈TSC家族遺傳性發(fā)病，2歲時(shí)隨訪心臟多發(fā)腫瘤依然存在(圖2)，但患兒無(wú)臨床表現(xiàn)，且心內(nèi)腫瘤未引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，故未手術(shù)干預(yù)，仍在隨訪中；1例無(wú)家族病史，為新發(fā)基因突變，1歲時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)心臟多發(fā)腫瘤消失，頭部CT顯示室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)。

3 討論

胎兒心臟腫瘤少見(jiàn)，體積較小，易漏診，且附著于室間隔時(shí)易與心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲混淆，其發(fā)生率可能被低估[2]。本組胎兒心臟腫瘤的發(fā)生率為0.25%，高于既往研究[2]報(bào)道，可能與本中心為胎兒心臟病會(huì)診轉(zhuǎn)診單位有關(guān)。胎兒期心臟腫瘤主要為橫紋肌瘤、畸形瘤、纖維瘤、血管瘤及黏液瘤等，其中橫紋肌瘤最常見(jiàn)，占胎兒心臟腫瘤的64%～89%[3]，其次為畸形瘤(25%)和纖維瘤(12%)[4]。

超聲心動(dòng)圖是診斷胎兒心臟腫瘤首選方法，可依據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、數(shù)目及超聲特征做出提示性診斷。橫紋肌瘤可單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于心臟任何部位[5]，并突入心腔內(nèi)。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為類圓形高回聲腫物，邊界清晰，內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。因腫瘤大小及部位不同，可引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但發(fā)生率較低[6]，本組中僅1胎引起左心室流出道梗阻。另外，腫瘤還可引起心臟傳導(dǎo)異常[2]，本組未發(fā)現(xiàn)有心臟傳導(dǎo)異常胎兒。

胎兒心臟橫紋肌瘤常為TSC的臨床表現(xiàn)之一[7]。有學(xué)者[8-9]認(rèn)為96%胎兒多發(fā)心臟腫瘤存在TSC，50%單發(fā)心臟腫瘤為TSC。TSC是常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)良性增生性病變，由位于染色體9q34上編碼錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白的TSC1和位于染色體16p13.3上編碼馬鈴薯球蛋白的TSC2兩個(gè)抑癌基因突變所致，TSC1和TSC2基因突變激活雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路，形成包括心臟橫紋肌瘤在內(nèi)的多系統(tǒng)錯(cuò)構(gòu)瘤[10]。Kwiatkowska等[11]報(bào)道的30例心臟腫瘤患兒中，橫紋肌瘤22例，其中16例證實(shí)存在TSC。Bader等[12]對(duì)20胎心臟腫瘤胎兒隨訪，發(fā)現(xiàn)其中79%為TSC。本組多發(fā)心臟腫瘤胎兒中，TSC基因檢測(cè)陽(yáng)性率為80.77%(21/26)，提示胎兒多發(fā)心臟腫瘤應(yīng)高度懷疑TSC，建議行遺傳學(xué)檢查。本組單發(fā)心臟腫瘤胎兒中，僅1胎接受TSC基因檢測(cè)且結(jié)果為陰性。

圖1 右心室單發(fā)腫瘤超聲心動(dòng)圖 A.孕37周胎兒四腔心切面示右心室近心尖部斑片狀強(qiáng)回聲(箭)，位置固定； B.患兒2歲時(shí)復(fù)查，右心室斑片狀回聲持續(xù)存在 圖2 心臟多發(fā)腫瘤超聲心動(dòng)圖 A、B.孕28周四腔心切面示左心室近心尖部斑片狀強(qiáng)回聲(A，箭)、左心室間隔基底段(B，箭)和側(cè)壁近心尖部(B，箭頭)斑片狀強(qiáng)回聲； C、D.孕30周復(fù)查，左心室側(cè)壁基底段新發(fā)現(xiàn)1個(gè)病灶(C，箭)，右心室新發(fā)現(xiàn)4個(gè)強(qiáng)回聲病灶(D，箭)

新生兒心臟橫紋肌瘤有隨年齡增大而縮小、甚至消失的趨勢(shì)，原因可能為新生兒離開(kāi)母體后雌激素水平下降，而雌激素可刺激心肌異常增生[13]。本組7例患兒出生后隨訪，4例腫瘤自然消退，3例腫瘤持續(xù)存在；且隨訪至今(最大患兒3歲)均未出現(xiàn)皮膚改變、癲癇等TSC臨床表現(xiàn)，可能與隨訪時(shí)間短、表型尚未完全外顯有關(guān)。

心臟橫紋肌瘤需與心臟畸胎瘤、纖維瘤及血管瘤等相鑒別，鑒別要點(diǎn)為腫瘤數(shù)目、發(fā)生部位、超聲回聲特征及隨訪。Geipel等[8]認(rèn)為發(fā)生在心室的多發(fā)腫瘤常為橫紋肌瘤，胎兒期腫瘤增大或數(shù)目增加，出生后有自然消退趨勢(shì)。纖維瘤常單發(fā)，多發(fā)生于室間隔或左心室游離壁，腫塊體積較大[9]?；チ龆嗥鹪从谛陌[瘤靠近主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈，內(nèi)含囊性及鈣化組織，易合并心包積液[14]。

[1] Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: A review of salient pathologic features relevant for clinicians.Pediatric Cardiol, 2000,21:317-323.

[2] Wacker-Gussmann A, Strasburger JF, et al. Fetal arrhythmias associated with cardiac rhabdomyomas. Heart Rhythm, 2014,11(4):677-683.

[3] Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med, 2006,355(13):1345-1356.

[4] Niewiadomska-Jarosik K, Stańczyk J, Janiak K, et al. Prenatal diagnosis and follow-up of 23 cases of cardiac tumors. Prenat Diagn, 2010,30(9):882-887.

[5] Holley D, Martin G, Brenner J, et al. Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: A multicenter experience and review of published reports. J Am Coll Cardiol, 1995,26(2):516-520.

[6] 朱向陽(yáng)，陳欣林，楊小紅,等.胎兒心臟腫瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥的關(guān)系.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30(7):1067-1070.

[7] Chao AS, Chao A, Chang YC, et al. Outcome of antenatally diagnosed cardiac rhabdomyoma: Case series and a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008,31(1):289-295.

[8] Geipel A, Krapp M, Germer U, et al. Perinatal diagnosis of cardiac tumors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001,17(1):17-21.

[9] Isaacs H Jr. Fetal and neonatal cardiac tumors. Pediatr Cardiol, 2004,25(3):252-273.

[10] Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet, 2008,372(9639):657-668.

[11] Kwiatkowska J, Wadoch A, Meyer-Szary J, et al. Cardiac tumors in children: A 20-year review of clinical presentation, diagnostics and treatment. Adv Clin Exp Med, 2017,26(2):319-326.

[12] Bader RS, Chitayat D, Kelly E,et al. Fetal rhabdomyoma: Prenatal diagnosis, clinical outcome, and incidence of associated tuberous sclerosis complex. J Pediatr, 2003,143(5):620-624.

[13] Atalay S, Aypar E, U?ar T, et al. Fetal and neonatal cardiac rhabdomyomas: Clinical presentation, outcome and association with tuberous sclerosis complex. Turk J Pediatr, 2010,52(5):481-487.

[14] Yinon Y, Chitayat D, Blaser S, et al. Fetal cardiac tumors: A single-center experience of 40 cases. Prenat Diagn, 2010,30(10):941-949.

《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》投稿要求(一)

1總體要求文稿應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性和可讀性，力求重點(diǎn)突出，論點(diǎn)明確，資料詳實(shí)，數(shù)據(jù)可靠，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，寫(xiě)作規(guī)范，表達(dá)準(zhǔn)確，文字精煉。文稿撰寫(xiě)應(yīng)遵照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 7713科學(xué)技術(shù)報(bào)告、學(xué)位論文和學(xué)術(shù)論文的編寫(xiě)格式，GB 6447文摘編寫(xiě)規(guī)則，GB 7714文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則；專家述評(píng)4 000字左右，研究論著、綜述類論文5 000字左右，經(jīng)驗(yàn)交流一般不超過(guò)2 500字，個(gè)案報(bào)道不超過(guò)1 000字。

2題目力求高度概括、言簡(jiǎn)意賅且能反映論文的主題，文題字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)漢字，盡量不設(shè)副標(biāo)題，題目中盡量不使用阿拉伯?dāng)?shù)字開(kāi)頭。

3作者作者姓名標(biāo)注在文題下方，按貢獻(xiàn)大小順序排列，投稿后作者署名及順序不得隨意修改或變更。具備下列條件者可列為作者：①參加選題、研究工作并能解釋論文有關(guān)問(wèn)題者；②起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或主要內(nèi)容者；③能對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修，并最終同意該文發(fā)表者。對(duì)研究工作有貢獻(xiàn)的其他人可在致謝中列出。通信作者姓名旁應(yīng)上標(biāo)加注“*”號(hào)，其應(yīng)對(duì)全文內(nèi)容負(fù)責(zé)，還應(yīng)具有對(duì)讀者提出的質(zhì)疑進(jìn)行答辯的能力和義務(wù)。如有外籍作者，應(yīng)征得本人同意，并附有本人簽字。

4單位在作者的下一行寫(xiě)出單位的全稱(具體到科室)、省市和郵政編碼。署名作者分別在多個(gè)單位者，應(yīng)分別寫(xiě)出各單位的全稱(具體到科室)，并用阿位伯?dāng)?shù)字在對(duì)應(yīng)的署名作者右上角標(biāo)注。

5英文題目應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，便于檢索，與中文題名內(nèi)容上應(yīng)一致，以不超過(guò)10個(gè)實(shí)詞為宜。除已得到整個(gè)科技界或本行業(yè)科技人員公認(rèn)的縮略詞語(yǔ)外，不宜使用縮略詞語(yǔ)。

6英文作者用漢語(yǔ)拼音拼寫(xiě)，姓前名后，姓氏全部大寫(xiě)，名首字母大寫(xiě)，雙名首字母大寫(xiě)。例如：王小五，寫(xiě)為：WANG Xiaowu。依據(jù)《中國(guó)人名漢語(yǔ)拼音字母拼寫(xiě)規(guī)則》(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編號(hào):GB/28039-2011)，姓氏“呂”的漢語(yǔ)拼音應(yīng)為“LYU”。

7英文單位應(yīng)與中文單位對(duì)應(yīng)，按查閱本單位官方網(wǎng)站或咨詢相關(guān)職能部門，規(guī)范英文單位名稱。