陳 菲，王壽勇，劉 巍，李 攀，李大珍，王 洪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/

兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2016年10月發(fā)布了《日間手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[1]，對(duì)國(guó)內(nèi)日間手術(shù)工作的開(kāi)展提出了綱領(lǐng)性指導(dǎo)意見(jiàn)。本文在此基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)[2-4]，結(jié)合臨床實(shí)踐積累，對(duì)兒童日間手術(shù)麻醉管理規(guī)范進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1 日間手術(shù)的定義和收治形式

目前關(guān)于日間手術(shù)的定義一般有兩種：當(dāng)日入院、手術(shù)及出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜；或患者在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院，患兒可在醫(yī)院過(guò)夜。日間手術(shù)的收治形式大體上有3種：集中收治、分散收治和綜合收治形式[5]。鑒于兒童病理生理特點(diǎn)的特殊性，本文建議將在院時(shí)間跨度不超過(guò)一夜兩晝的情況，均視為日間手術(shù)范疇。

2 適應(yīng)證

對(duì)兒童日間手術(shù)適應(yīng)證的把握，總體原則包括創(chuàng)傷小、時(shí)間短及對(duì)重要生命體征和器官功能維持無(wú)重要影響[6]。目前臨床上常見(jiàn)的疾病種類(lèi)如疝氣、鞘膜積液、扳機(jī)指、附耳、耳前瘺管、部分隱睪及各種淺表包塊、囊腫等，均可納入日間手術(shù)范疇。對(duì)日間手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)較為豐富的單位，手術(shù)適應(yīng)證可逐步擴(kuò)大，部分扁桃體、腺樣體摘除，部分腹腔鏡手術(shù)，泌尿系統(tǒng)手術(shù)，以及部分骨科手術(shù)等也可以考慮逐步納入日間手術(shù)范疇。對(duì)于年齡不足1周歲的兒童，應(yīng)從嚴(yán)把握日間手術(shù)適應(yīng)證，推薦兩名主治及上級(jí)別醫(yī)師共同參與確定適應(yīng)證。

3 輔助檢查

輔助檢查的執(zhí)行包括兩種形式：住院檢查及門(mén)診檢查。為減少患者奔波醫(yī)院次數(shù)，可對(duì)部分患兒采取入院后綠色通道形式，第一時(shí)間完善輔助檢查，對(duì)結(jié)果合格者當(dāng)日或次日安排手術(shù)，達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出院。對(duì)檢查結(jié)果不合格者安排延期手術(shù)或住院治療。另一部分患者也可采取門(mén)診完善輔助檢查，在醫(yī)保政策規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院、治療和出院。輔助檢查的主要項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，出凝血功能，胸部X線(xiàn)、心電圖及傳染病篩查。

4 麻醉前評(píng)估

4.1麻醉門(mén)診評(píng)估 對(duì)外科門(mén)診確定為日間手術(shù)適應(yīng)證范圍的患兒，由麻醉醫(yī)師對(duì)患兒實(shí)施全面的麻醉前評(píng)估，主要內(nèi)容包括病史采集、麻醉檢診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知、輔助檢查結(jié)果判讀、并存疾病治療及會(huì)診建議，同時(shí)關(guān)注患兒及家長(zhǎng)的治療預(yù)期、心理調(diào)整和情緒疏導(dǎo)。

4.2住院評(píng)估 麻醉手術(shù)前，負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉的醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行再次評(píng)估，除重復(fù)確定患兒生理狀態(tài)在初次評(píng)估基礎(chǔ)上有無(wú)變化之外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患兒禁食、禁飲過(guò)程和有無(wú)新發(fā)疾病(如上呼吸道感染等)，就麻醉、手術(shù)及復(fù)蘇過(guò)程，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況與患兒及家屬進(jìn)行必要溝通。

4.3常見(jiàn)臨床情況的把握 對(duì)于麻醉前適應(yīng)證與禁忌證的把握，總的原則應(yīng)當(dāng)是以癥狀為導(dǎo)向，以實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為證據(jù)，堅(jiān)持“循癥”與“循證”相結(jié)合，切忌單憑化驗(yàn)單決定手術(shù)適應(yīng)與禁忌。

4.3.1血常規(guī)結(jié)合臨床表現(xiàn) 不同生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童，血常規(guī)正常參考值變異巨大，且與成人比較也存在很大差異。因此，對(duì)于血常規(guī)檢查參數(shù)的判讀，不應(yīng)僅憑數(shù)值定論，而應(yīng)結(jié)合其他客觀檢查指標(biāo)及麻醉醫(yī)師主觀檢診結(jié)果，予以綜合判斷[7]。目前，臨床上日間手術(shù)患兒的年齡構(gòu)成絕大部分在6個(gè)月至6歲階段。對(duì)這部分患兒，建議從以下原則進(jìn)行把握：(1)單純白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)小于或等于1.5萬(wàn)，不構(gòu)成麻醉禁忌，不復(fù)查，手術(shù)按照正常程序進(jìn)行。(2)WBC計(jì)數(shù)大于1.5萬(wàn)，無(wú)任何癥狀及影像學(xué)檢查異常，有或沒(méi)有皮膚局部感染灶，可選擇復(fù)查后決定，也可根據(jù)情況繼續(xù)手術(shù)，態(tài)度傾向于積極。(3)WBC計(jì)數(shù)大于1.5萬(wàn)，伴隨輕度癥狀，如輕微清鼻涕、偶有低熱，要給予重視，詳細(xì)告知家屬患兒可能處于上呼吸道感染前驅(qū)癥狀期，暫不構(gòu)成本次手術(shù)絕對(duì)禁忌(手術(shù)當(dāng)日癥狀進(jìn)展迅速者例外)，但術(shù)后可能出現(xiàn)上呼吸道感染自然病程的延續(xù)和進(jìn)展，可能出現(xiàn)癥狀加重，或病情發(fā)展出現(xiàn)高熱、支氣管及肺部炎癥等，應(yīng)到相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診或住院治療，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，家屬認(rèn)可，可以施行手術(shù)，態(tài)度為中性，完全由家屬自行選擇。(4)WBC計(jì)數(shù)大于1.5萬(wàn)，伴隨明確癥狀或影像學(xué)檢查異常之一，態(tài)度傾向于推遲或暫停手術(shù)，待疾病自然病程結(jié)束或治療痊愈后再考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。(5)單純低熱小于38 ℃，無(wú)任何實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查異常，也無(wú)其他癥狀，可予以觀察或復(fù)查血常規(guī)，次日疾病無(wú)進(jìn)展，或復(fù)查血常規(guī)正常，可以中性態(tài)度溝通，不構(gòu)成麻醉手術(shù)禁忌。(6)單純肺紋理增多增粗，無(wú)特殊現(xiàn)存與過(guò)去病史，無(wú)癥狀，血象正常，態(tài)度傾向于積極。(7)明確而單純的癥狀，如咳嗽、流涕、咽痛、發(fā)燒大于或等于38 ℃，視為上呼吸道感染明確，無(wú)論血常規(guī)異常與否，強(qiáng)烈建議手術(shù)推遲。(8)明確肺部實(shí)質(zhì)性或大片狀病灶，無(wú)論癥狀與血常規(guī)檢查是否異常，應(yīng)推遲手術(shù)，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，進(jìn)一步明確診斷后考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。(9)兒童血小板一般沿用成人正常值標(biāo)準(zhǔn)，但變動(dòng)范圍可較大，一般大于1 000 G或小于70 G應(yīng)予以高度警惕。

4.3.2哮喘 (1)對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成重大影響的，一般指原發(fā)性哮喘，氣道反應(yīng)性常年增高[8-9]。由于上呼吸道感染誘發(fā)的喘息癥狀，感染痊愈喘息癥狀消失者，麻醉評(píng)估時(shí)不應(yīng)視其為哮喘范疇。(2)原發(fā)性哮喘在規(guī)律用藥的情況下，氣道穩(wěn)定3個(gè)月以上視為風(fēng)險(xiǎn)處在可控制范圍。嚴(yán)重哮喘，曾有哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作，或有嚴(yán)重缺氧紫紺表現(xiàn)史者，最好能穩(wěn)定半年以上。(3)原發(fā)性哮喘癥狀不穩(wěn)定，近期有反復(fù)發(fā)作，一般不行擇期手術(shù)，但急診手術(shù)例外。限期手術(shù)應(yīng)和專(zhuān)科醫(yī)師一起選擇最合適手術(shù)時(shí)機(jī)。(4)對(duì)哮喘患兒術(shù)前評(píng)估中，要注意了解哮喘發(fā)作情況，包括誘發(fā)和加劇的因素、頻率、嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)缺氧及哮喘持續(xù)狀態(tài)，以及發(fā)作時(shí)的有效緩解措施。(5)麻醉手術(shù)期無(wú)論口服或是局部給予的藥物，均應(yīng)保持正常使用，不應(yīng)中斷。氣道給予的藥物可帶入手術(shù)室。麻醉誘導(dǎo)及人工氣道拔除期間，可視情況給予額外劑量。(6)應(yīng)激、缺氧、疼痛、淺麻醉是哮喘誘發(fā)的主要因素，應(yīng)注意及時(shí)鎮(zhèn)靜，保持充足氧供，維持適當(dāng)麻醉深度，完善進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。(7)由于上呼吸道感染引起的咳痰喘癥狀病史，不構(gòu)成明確麻醉手術(shù)禁忌證，待上呼吸道感染痊愈，氣道穩(wěn)定1周以上即可以考慮進(jìn)行擇期日間手術(shù)。(8)對(duì)存在氣道反應(yīng)性異常的患兒，誘導(dǎo)和維持過(guò)程中推薦首選靜脈和局部聯(lián)合麻醉。

4.3.3先天性心臟病 (1)單純左向右分流型先天性心臟病(房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)，缺損直徑5 mm以下，無(wú)右向左分流癥狀和體征，體循環(huán)血壓基本正常，無(wú)運(yùn)動(dòng)后紫紺，無(wú)長(zhǎng)期高頻率上呼吸道感染等情況，不影響手術(shù)日程安排。(2)單純左向右分流型先天性心臟病，缺損直徑5 mm以上，無(wú)右向左分流癥狀和體征，無(wú)運(yùn)動(dòng)后紫紺，無(wú)長(zhǎng)期高頻率上呼吸道感染等情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨缺損增大和分流量增加而上升，但一般不構(gòu)成絕對(duì)麻醉手術(shù)禁忌證，將風(fēng)險(xiǎn)與家屬進(jìn)行必要溝通后，可以安排日間手術(shù)。必要時(shí)可請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診共同確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。麻醉手術(shù)期間，應(yīng)注意采取措施維持適當(dāng)體循環(huán)血壓，勿增加肺循環(huán)壓力。(3)無(wú)論缺損直徑大小，伴隨明確右向左分流癥狀或體征，包括靜息或運(yùn)動(dòng)下紫紺，上呼吸道感染頻發(fā)等，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較為明顯，建議推遲手術(shù)，請(qǐng)心臟專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助進(jìn)一步明確診斷后共同考慮最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。(4)紫紺型先天性心臟病，或病程中曾出現(xiàn)心功能不全、心律紊亂、電解質(zhì)紊亂，或其他屬于限期手術(shù)治療的心臟病類(lèi)型，應(yīng)視為日間手術(shù)麻醉禁忌，建議先到相應(yīng)專(zhuān)科治療心臟畸形，然后考慮日間手術(shù)，或轉(zhuǎn)為常規(guī)住院手術(shù)治療。(5)普通心臟畸形修復(fù)術(shù)后3個(gè)月以上，經(jīng)超聲復(fù)查表明修復(fù)結(jié)果滿(mǎn)意，相關(guān)癥狀體征消失或明顯緩解，不影響手術(shù)日程安排。(6)復(fù)雜型先天性心臟病手術(shù)治療后6個(gè)月以上，經(jīng)超聲復(fù)查和心臟專(zhuān)科醫(yī)師復(fù)診，認(rèn)為達(dá)到手術(shù)治療目標(biāo)，相關(guān)體征消失或明顯緩解，經(jīng)綜合心臟專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)后，可以安排日間手術(shù)[10]。

4.3.4癲癇 (1)病情穩(wěn)定，癥狀控制良好的患者，不構(gòu)成日間手術(shù)麻醉禁忌證。(2)恐懼、焦慮、緊張情緒，以及感染、缺氧、疼痛和二氧化碳蓄積是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的常見(jiàn)因素，圍麻醉手術(shù)期應(yīng)盡量避免，術(shù)后保持良好疼痛控制。(3)癲癇患兒長(zhǎng)時(shí)間服藥，應(yīng)嚴(yán)密注意服藥對(duì)肝腎和出凝血功能的影響。(4)手術(shù)當(dāng)日不停用抗癲癇藥，麻醉過(guò)程中及復(fù)蘇期密切注意麻醉藥物與抗癲癇藥物的協(xié)同作用，充分復(fù)蘇后方可解除觀察。(5)頻繁發(fā)作的癲癇(每日或每周發(fā)作)，近期有癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)者，未經(jīng)正規(guī)治療的癲癇，應(yīng)考慮加強(qiáng)抗癲癇專(zhuān)科治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。(6)推薦首選靜脈麻醉(或聯(lián)合局部麻醉)，慎用氯胺酮、恩氟烷、異氟烷等可能引起癲癇發(fā)作或腦電異常的藥物。(7)對(duì)腫瘤、感染、寄生蟲(chóng)等引發(fā)的繼發(fā)性癲癇，應(yīng)推遲手術(shù)治療，進(jìn)一步查明并妥善處理原發(fā)病因后，再行手術(shù)治療。(8)熱性驚厥病史不屬于癲癇范疇。

5 麻醉前禁食禁飲

麻醉前禁食禁飲建議遵從ASA推薦指南，即以截止患兒入手術(shù)室計(jì)算，依據(jù)不同食物或飲料種類(lèi)，按照2-4-6-8原則執(zhí)行[11]。

6 麻醉過(guò)程

6.1麻醉選擇 兒童日間手術(shù)多數(shù)需采取全身麻醉，并適當(dāng)聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯下施行。對(duì)于術(shù)前已建立靜脈通道者，首選靜脈誘導(dǎo)；對(duì)于術(shù)前靜脈通道建立困難者，首選吸入麻醉誘導(dǎo)。

6.2麻醉維持 對(duì)麻醉中可以自主維持氣道暢通，且手術(shù)操作不影響氣道管理者，建議首選靜脈維持；對(duì)需要人工氣道支持者，可以選擇吸入或靜吸復(fù)合麻醉維持。

6.3麻醉藥物選擇 靜脈麻醉誘導(dǎo)推薦咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(單次總劑量不超過(guò)1 mg/kg)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg，并輔以足量抗膽堿藥。靜脈麻醉維持推薦丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1。吸入麻醉藥的誘導(dǎo)和維持按照常規(guī)方法實(shí)施。

6.4監(jiān)測(cè) 持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸頻率和脈搏氧飽和度，保持呼吸道通暢。對(duì)因手術(shù)體位、操作或其他任何因素導(dǎo)致呼吸道不能自主維持通暢者，首選考慮采用喉罩進(jìn)行呼吸道管理，實(shí)施呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用氣管插管妥善控制氣道。

7 復(fù)蘇過(guò)程

7.1一期復(fù)蘇 一期復(fù)蘇主要指在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的復(fù)蘇，主要指患兒手術(shù)結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)的復(fù)蘇。麻醉復(fù)蘇的客觀生命體征監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)過(guò)程一致，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合麻醉醫(yī)師或護(hù)士的主觀評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行口咽部分泌物清除，手法維持氣道暢通等，若采用了人工氣道，也在這一期間拔除。

7.2二期復(fù)蘇 經(jīng)過(guò)一期復(fù)蘇，患兒神志、意識(shí)恢復(fù)，steward評(píng)分大于或等于4分，可轉(zhuǎn)入二期復(fù)蘇。二期復(fù)蘇在固定位置，由家長(zhǎng)陪同，同時(shí)有麻醉護(hù)士進(jìn)行持續(xù)巡視。部分患兒手術(shù)結(jié)束達(dá)到一期復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估后，可直接進(jìn)入二期復(fù)蘇。二期復(fù)蘇解除標(biāo)準(zhǔn)：神志完全清楚，對(duì)周?chē)h(huán)境及人物保持完全感知能力，肢體活動(dòng)正常，手術(shù)部位無(wú)痛或疼痛評(píng)分小于或等于3分[12]。二期復(fù)蘇期間，在麻醉護(hù)士指導(dǎo)下，患兒可以按意愿適量飲用清水、糖水或無(wú)固體類(lèi)飲料，但不推薦飲用碳酸類(lèi)飲料。二期復(fù)蘇結(jié)束，患兒可返回日間病房，也可直接辦理出院。返回病房或出院患兒，即可自由飲水，在一至兩餐內(nèi)由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過(guò)渡至正常飲食。

8 術(shù)后疼痛處理

對(duì)在復(fù)蘇期間發(fā)生的手術(shù)切口痛，應(yīng)盡量給予完全處理。推薦舒芬太尼0.05～0.20 μg/kg緩慢靜脈注射，可同時(shí)給予曲馬多1～3 mg/kg，給藥后應(yīng)持續(xù)麻醉監(jiān)護(hù)30 min以上。對(duì)隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)的手術(shù)切口痛，首選非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥[13]。推薦首選布洛芬10 mg/kg口服(美林0.5 mL/kg)，也可采用對(duì)乙酰氨基酚10～20 mg/kg口服(泰諾林)，每日推薦服藥次數(shù)不超過(guò)3次。對(duì)難以制止的劇烈疼痛，應(yīng)返院或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診?；純撼鲈?4 h內(nèi)由專(zhuān)人實(shí)施電話(huà)隨訪(fǎng)[14]，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患兒出院后日常生活狀況，是否存在疼痛及其嚴(yán)重程度，是否存在惡心、嘔吐、視物模糊等并發(fā)癥等。對(duì)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的患兒，應(yīng)每日持續(xù)隨訪(fǎng)，直至陽(yáng)性結(jié)果消失。必要時(shí)指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)返院或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(10):1017-1022.

[2]DeJohn P.Careful screening and scrutiny needed to select ambulatory surgery patients[J].OR Manager,2013,29(9):32-34.

[3]HANNA A H,MASON L J.Chanllenges in paediatric ambulatory anesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2012,25(3):315-320.

[4]李志超,莊磊雪,馬洪升,等.日間手術(shù)患者出院管理[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(27):3858-3860.

[5]劉小南,俞德梁,趙青川,等.關(guān)于日間手術(shù)模式的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(2B):56-59.

[6]LERMITTE J,CHUNG F.Patient selection in ambulatory surgery[J].Curr Opin Anaesthesiaol,2005,18(6):598-602.

[7]JHONSON R K,MORTIMER A J.Routine pre-operative blood testing:is it necessary[J]? Anaestheia,2002,57(9):914-917.

[8]REGLI A,VON UNGERN-STERNBERG B S.Anestheia and ventiltion strategies in chldren with asthma:part I - preoperative assessment[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(3):288-294.

[9]REGLI A,VON UNGERN-STERNBERG B S.Anestheia and ventiltion strategies in chldren with asthma:part II - preoperative assessment[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(3):295-302.

[10]VEYCKEMANS F,MOMENI M.The patient with a history of congenital heart disease who is to undergo ambulatory surgery [J].Curr Opin Anaesthesiol,2013,26(6):685-691.

[11]HANNA A H,MASON L J.Chanllenges in paediatric ambulatory anesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2012,25(3):315-320.

[12]KORTTILA K.Recovery from outpatient anaesthesia,factors affecting outcome [J].Anaesthesia,1995,50(Suppl):S22-28.

[13]WARREN-STOMBERG M,BRATTWALL M,JAKOBSSON J G.Non-opioid analgesics for pain management following ambulatory surgery:a review [J].Minerva Anesthsiol,2013,79(9):1077-1087.

[14]HWA K,WREN S M.Telehealth follow-up in lieu of postoperative clinic visit for ambulatory surgery:results of a pilot program [J].JAMA Surg,2013,148(9):823-827.