張 鑫

（沈陽急救中心，遼寧 沈陽 110000）

神經(jīng)內(nèi)科中的昏迷患者通常存在嚴重的顱腦損傷，其意識障礙長久存在，且無法自行進食，同時還存在不同程度的咳嗽反射減弱和吞咽困難[1]。相關的研究報道稱，神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者機體呈高分解、高代謝狀態(tài)，且處于負氮平衡，因此致殘率和病死率均較高[2]。而為了維持患者機體正常的功能以及電解質(zhì)平衡，必須通過鼻飼法進行藥物和食物輸注。值得注意的是，由于受到頻繁嘔吐、器官切開、胃管放置不到位等因素的影響，在輸注過程中患者容易出現(xiàn)誤吸、反流、吸入性肺炎等相關的并發(fā)癥，對其預后造成嚴重影響[3]。在本次研究中，對神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者采用了護理干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2017年1月，在我院接受治療的神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者共102例，根據(jù)隨機分配方案將其分為對照組（51例）和觀察組（51例），其中，對照組男30例，女21例；年齡在56～81歲，平均年齡為（68.4±3.7）歲；鼻飼管留置時間16例腦挫裂傷患者，11例顱內(nèi)出血患者，9例硬膜外血腫患者，8例腦干損傷患者，6例硬膜下血腫患者。觀察組男31例，女20例；年齡在58～-80歲，平均年齡為（68.6±3.8）歲；16例腦挫裂傷患者，12例顱內(nèi)出血患者，8例硬膜外血腫患者，8例腦干損傷患者，6例硬膜下血腫患者。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），有可比性。所遵循的程序均符合相關倫理學標準，并通過我院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法：對照組接受常規(guī)護理，觀察組聯(lián)合護理干預：

1.2.1 體位護理。將患者床頭抬高30°～45°，能夠借助重力作用增大反流的阻力，并減少胃部內(nèi)容物向食道的反流，同時加速胃的排空。每次鼻飼后，護理人員應協(xié)助患者保持該體位至少30 min后再行更換，促使口咽部分泌物不斷向咽部聚集，并對患者的吞咽產(chǎn)生刺激作用，有助于食物的消化和吸收，并有效避免由于頭部體位過低引發(fā)的食物逆流，導致患者出現(xiàn)誤吸。在鼻飼后1 h內(nèi)應禁止為患者進行翻身或叩背，避免吸痰操作，否則可能引發(fā)反射性嘔吐或反流。

1.2.2 鼻飼方法護理。在鼻飼操作實施前，應對胃管位置進行檢查，將患者胃內(nèi)的殘留物進行回抽，只后將50～100 mL的溫開水注入，若沒有出現(xiàn)腹脹或反流現(xiàn)象即可通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵將營養(yǎng)液持續(xù)泵入患者機體中。根據(jù)患者的病情好轉(zhuǎn)情況將泵入速度從每小時40～60 mL逐漸增加到80～100 mL。腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用能夠保證流量和流速的科學和易控制，并確保營養(yǎng)液能夠緩慢而均勻地進入患者胃腸道當中，同時得到有效吸收，從而防止反流、胃潴留的發(fā)生。鼻飼前后每隔3 h對患者的胃液進行1次抽吸，并對其胃潴留量進行監(jiān)測，一旦胃潴留量超過150 mL，就必須暫停鼻飼，嚴重者還應給予嗎丁啉、胃復安等胃動力藥物。在泵入前使用電熱的加溫器對營養(yǎng)液進行加溫，保持溫度在33～36 ℃，從而符合患者的飲食習慣和生理特點。

1.2.3 鼻飼管護理。選擇彈性好、材質(zhì)柔軟、管徑小的聚氨酯胃管或硅膠胃管，提高患者的舒適度和耐受度。為患者提供舒適護理，包括濕潤口唇、口鼻腔護理，減少被動體位及制動造成的不適，并盡量減少叩背、翻身等操作，否則可能導致非計劃性拔管或鼻飼管移位等意外事故的發(fā)生。在置管成功后使用3M的絲綢膠布以“工”形進行固定，在胃管穿出鼻孔位置行一標記，確保胃管位置的固定，并有助于換班護理人員在鼻飼前的檢查，能夠及時掌握胃管是否移位，保證處理的有效和及時。此外，在鼻飼前，通過聽診器或回抽胃液確認胃管的位置，可在常規(guī)基礎上適當增加置管的長度，即胃管插入深度為65～75 cm，保證胃管側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，從而降低食物的反流率。另一方面，胃管插入較長不容易造成胃管移位或脫出，因此也降低了嗆咳、誤吸等不良后果的發(fā)生風險。

1.3 評價指標：將鼻飼反流、誤吸發(fā)生率作為本次研究的評價指標，對兩組相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和對比。

1.4 統(tǒng)計學分析：將研究所得的最后數(shù)據(jù)使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。在數(shù)據(jù)處理過程中，t值用以檢驗計量資料，卡方用以檢驗計數(shù)資料，組間差異經(jīng)P值進行判定，其標準為：若P值<0.05，則提示最后數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學意義；若P值>0.05，則提示最后數(shù)據(jù)不存在統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組的鼻飼反流、誤吸發(fā)生率與對照組相比，差異顯著，P均<0.05。見表1。

表1 兩組鼻飼反流、誤吸發(fā)生率對比[n（%）]

3 討 論

相關的研究報道稱，誤吸和反流是神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者鼻飼過程中發(fā)生的較為嚴重的并發(fā)癥，輕則引發(fā)呼吸功能障礙，嚴重者可能出現(xiàn)窒息[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼管固定方式、留置長度、鼻飼營養(yǎng)液的劑量、速度、溫度等操作都會對患者的咽喉部造成刺激，并損傷其環(huán)狀括約肌，導致反流或誤吸發(fā)生[5]。

在本次研究中，對觀察組51例神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者采用了護理干預，經(jīng)對比分析可知，觀察組鼻飼反流發(fā)生率為1.96%，顯著低于對照組的13.73%，χ2=4.883，P=0.027；觀察組誤吸發(fā)生率為0.00%，顯著低于對照組的9.80%，χ2=5.258，P=0.022。

在研究中，通過體位護理、鼻飼方法護理、鼻飼管護理，顯著降低了鼻飼反流及誤吸的發(fā)生風險，有效改善了患者的預后。值得注意的是，昏迷患者的胃腸道蠕動減慢，且吞咽反射缺失或減弱，而胃管的留置則會導致吞咽反射的進一步降低[6]。但常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)液間斷推注法可能導致一次鼻飼量超過300 mL，從而引發(fā)患者出現(xiàn)腸道功能紊亂、胃潴留、胃排空延遲等不良后果，引發(fā)誤吸或反流出現(xiàn)[7]。所以在本次研究中，我們改變了患者的體位，并使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進行鼻飼干預，并通過不斷的經(jīng)驗總結，提高了護理人員的前瞻性護理意識，并制定出科學的、具有針對性的護理方式，顯著減少了誤吸、反流的發(fā)生率，同時有效預防了吸入性肺炎的發(fā)生，使患者的生存質(zhì)量得到明顯提升。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者的護理過程中，護理干預能夠顯著降低鼻飼反流和誤吸的發(fā)生風險，提升護理質(zhì)量，值得推廣應用。

[1] 張忠梅,李晶,魏文霞,等.護理干預對神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者鼻飼反流誤吸的影響[J].護理實踐與研究,2012,9(21):63-64.

[2] 王淑萍.護理干預對神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者鼻飼反流誤吸的影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(2):24-24.

[3] 王建靈,張海燕,郭如,等.昏迷病人吸入性肺炎相關危險因素及臨床護理干預策略研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2014,20(13):1888-1892.

[4] 江麗華,吳美蓮,鄔建蓉,等.顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的早期護理干預[J].護理實踐與研究,2013,10(2):65-66.

[5] 王靜.預見性護理干預在預防特重型腦外傷患者鼻飼并發(fā)癥中的應用價值[J].國際護理學雜志,2016,35(12):1648-1649.

[6] 孫淑英,孫熗後,張巧玲,等.31例頸椎骨折伴高位截癱患者食物反流的原因分析與護理干預[J].中華護理雜志,2012,44(8):691-692.

[7] 鞠貞會,李軍鵬,梁君,等.更換胃管時胃液滴入咽喉致胃食管反流病的護理干預[J].中華護理雜志,2013,48(9):封3.