朱仁祝

(余姚市婦幼保健所 婦?？疲憬?寧波 315400)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指孕婦在妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量異常，但在妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病[1]，可導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓以及增加胎兒窘迫的發(fā)生率等不良后果[2]。GDM的發(fā)生率在我國約為1%～5%，且有上升趨勢。聚焦解決模式是一種以積極心理學為背景發(fā)展起來的臨床干預(yù)模式，強調(diào)關(guān)注人的正面力量和能力，有助于減輕患者不良情緒并配合治療[3]。本研究在GDM孕婦的孕期管理中實施聚焦解決模式，觀察其是否可達到降低GDM不良并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年1月在我所進行孕期檢查并住院進行分娩的GDM孕婦96例，納入標準[4-5]：(1)在孕24～28周及以后，對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進行75gOGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值分別達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；(2)孕前無合并嚴重內(nèi)科疾病、無糖尿病史；(4)單胎妊娠；(5)無胎盤或臍帶異常、母兒血型不合等。入選孕婦隨機分為觀察組和對照組各48例，2組年齡、孕周、孕產(chǎn)次、分娩時體重等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；本研究經(jīng)所倫理會同意，所有入選孕婦知情同意。

1.2 孕期管理 孕婦在確診為GDM后，均給與同樣的治療和孕期監(jiān)護[6]：接受飲食治療，且在1周后復(fù)查空腹血糖和餐后血糖水平，如血糖控制不達良好控制水平，則給予胰島素治療且監(jiān)測孕婦血糖水平，以此調(diào)控胰島素的使用量[7]；孕期監(jiān)護內(nèi)容包括監(jiān)測血糖1次/周，監(jiān)測腎功能及糖化血紅蛋白1次/月。在妊娠32周之后，每周均進行例行檢查，包括胎兒發(fā)育以及胎盤成熟度的監(jiān)測、胎心監(jiān)測的B超檢查1次/4周[8]。在孕期隨訪管理中，對照組采用常規(guī)管理，包括分餐、監(jiān)測血糖、適當運動等。觀察組在飲食控制、運動等基礎(chǔ)治療上采用聚焦解決模式對孕婦進行臨床干預(yù)。

1.3 聚焦解決模式[9-10]

1.3.1 描述問題 醫(yī)生在全面了解孕婦的病情前提下，主動與孕婦進行溝通交流或詢問等，了解孕婦在確診GDM后的心理變化，同時詳細講解相關(guān)的GDM知識，幫助其正確認識GDM對于孕婦與胎兒的影響。醫(yī)生與孕婦一起制定個性化的飲食方案。鼓勵其傾述確診后的心理困擾以及心理需求，了解其為緩解這些心理困擾曾采用過的方式，鼓勵其繼續(xù)采用有效的方法以穩(wěn)定情緒。

1.3.2 構(gòu)建現(xiàn)階段可行的目標 醫(yī)生以假設(shè)詢問的方式引導(dǎo)孕婦設(shè)想如果沒有診斷為GDM，其心情和行為會有何不同？以這些設(shè)想情況作為努力方向，為孕婦增加解決困難的信心，讓其更加積極主動配合治療。

1.3.3 探查例外 醫(yī)生引導(dǎo)孕婦感受確診后自己的心理狀態(tài)的變化，分析此變化對于自己和家庭生活帶來的影響。對孕婦采取的減輕該影響的行為進行贊美和支持，并引導(dǎo)其傾述沒有診斷為GDM時自身的心理狀態(tài)，相互探討如何能讓確診前的心理狀態(tài)復(fù)現(xiàn)。

1.3.4 實施反饋 通過前面的相互探討，了解孕婦對于緩解GDM帶來的心理焦慮和建立合理飲食結(jié)構(gòu)所作出的努力，并給與贊美和鼓勵，增強其實現(xiàn)維持心理平穩(wěn)，飲食調(diào)控等以幫助穩(wěn)定血糖水平的目標。

1.3.5 評價效果 對患者采取的緩解焦慮、緊張情緒所做的努力，采取的合理飲食結(jié)構(gòu)，以及積極配合治療的行為為其穩(wěn)定血糖水平帶來的幫助進行總結(jié)，并引導(dǎo)孕婦繼續(xù)采取有效的行為并改正尚且不足的地方，使其不斷進步。

1.4 觀察指標 比較2組孕婦的分娩方式、孕婦有妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染這些并發(fā)癥的發(fā)生率以及發(fā)生早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；計量資料以采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 觀察組剖宮產(chǎn)28例，順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)率為58.3%，對照組剖宮產(chǎn)率為79.2%(38/48)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.85，P=0.028)。

2.2 孕婦圍產(chǎn)期、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率 觀察組發(fā)生妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦少于對照組，早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；產(chǎn)后感染的發(fā)生率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.10，P=0.147)；見表1。

表1 孕婦圍產(chǎn)期、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

女性在妊娠期間體內(nèi)激素會發(fā)生較大變化，其中抗胰島素樣物質(zhì)會有所增加，如雌激素、胎盤生乳素、孕酮等，會導(dǎo)致孕婦對胰島素的敏感性隨著孕周的增加而下降[3]。為了維持孕婦體內(nèi)糖代謝的正常水平，其對于胰島素的需求會相應(yīng)增加，但是部分孕婦可能在孕前就有潛在的糖耐量異常，或是其胰島素分泌的增加無法滿足機體需求，則導(dǎo)致血糖水平的升高，引起GDM的發(fā)生。糖尿病患者中約63%具有焦慮心理[11]，而GDM孕婦較普通糖尿病患者心理壓力更大，出現(xiàn)焦慮緊張的情緒更多，不良情緒的持續(xù)存在又導(dǎo)致其機體內(nèi)分泌變化，引起生長激素、去甲腎上腺素以及胰高血糖素等應(yīng)激性激素水平的增高，從而導(dǎo)致孕婦血糖水平的升高，增加發(fā)生威脅孕婦和胎兒安全的并發(fā)癥的概率。

聚焦解決模式是一種積極的臨床干預(yù)模式，主要目的并不是傳統(tǒng)管理的尋找問題根源，而是幫助患者一起尋找個體化的解決方案。本文在GDM孕婦的孕期管理中運用聚焦解決模式，以減輕患者的心理壓力、緩解不良情緒，從而保障孕婦和胎兒的健康。結(jié)果顯示，觀察組的剖宮產(chǎn)率較對照組低，妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率及早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均顯著低于對照組。考慮是因為對照組部分孕婦由于擔心相關(guān)治療對于胎兒有不良副作用，而且自身并無感受到GDM帶來的不良感受，對于治療有抵觸情緒，而在聚焦解決模式中，醫(yī)生1對1的深入談話，給予孕婦更多的耐心解析GDM知識和孕婦自身病情，讓孕婦及家屬增加對于治療的信任，積極配合飲食控制等治療[12]。由于糖尿病可以導(dǎo)致孕婦體內(nèi)眾多小血管的內(nèi)皮細胞增厚，導(dǎo)致血管狹窄和組織供血不足，容易并發(fā)妊娠期高血壓[12]。同樣的，GDM孕婦血糖水平的升高，羊水的糖含量也會增加，可刺激羊水分泌過多，發(fā)生羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥，而羊水過多等因素導(dǎo)致子宮的過度膨大會引起產(chǎn)后子宮收縮不良發(fā)生產(chǎn)后出血[12]。由于羊水過多等情況以及孕婦焦慮等心理壓力較大，因此對照組孕婦在懷孕后期都期望能盡快分娩，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)就有所增加。孕婦持續(xù)的高血糖還會降低對胎兒的氧供應(yīng)，增加胎兒窘迫的發(fā)生[8]。并且新生兒由于在母體是高血糖環(huán)境，出生后容易發(fā)生新生兒低血糖[5]。

綜上所述，在GDM孕婦的孕期管理中采用聚焦解決模式，對于降低剖宮產(chǎn)率、孕婦圍產(chǎn)期和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥具有積極意義，值得在臨床合理應(yīng)用。

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