尹學(xué)軍 郭文 吳仁勝

合肥市第八人民醫(yī)院1麻醉科，2腎內(nèi)科（合肥 238000）

患者男 ，68歲，2017年5月26日因“頭昏、乏力”來我院就診，生化檢查如下：尿素氮（BUN）46.6 mmol/L，血肌酐（CR）976 μmol/L，血鉀5.57 mmol/L，血鈉124 mmol/L，血鈣1.71 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力6.23 mmol/L，血乳酸0.46 mmol/L，血尿酸628 μmol/L，β2?微球蛋白18.86 mg/L，診斷為慢性腎臟?。á跗冢?，建議建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療，由于經(jīng)濟(jì)原因，患者及家屬不同意建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2017年6月10日患者因上述癥狀加重再次來我院就診。門診以“（1）慢性腎臟?、跗?，（2）高血壓?、蚱凇笔兆≡?，查體：T 36.5℃，P 78次/min，R 22次/min，BP 152/80 mmHg，神志清楚，表情淡漠，呈慢性重癥病容，貧血貌，雙肺聞及較多干啰音，無濕啰音，心界向左擴(kuò)大，律齊，心音低鈍，肝脾未觸及，雙下肢無明顯水腫。6月11日血常規(guī)：白細(xì)胞5.46×109/L，紅細(xì)胞2.15×1012/L，血紅蛋白62 g/L。6月12日腎功能測(cè)定：BUN 48.2 mmol/L，CR 1 024.70 μmol/L，CO2CP8.4mmol/L，血清K+6.48mmol/L，Ca2+2.06 mmol/L，B型尿鈉肽25 000 pg/L，超敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP）41.60 mg/L，D?二聚體 23.9 mg/L。凝血功能測(cè)定：PT 18.8 s，APTT 34.8 s，TT 15.7 s，F(xiàn)IB 1.96 g/L，遂立即決定血液透析治療。6月11日14時(shí)30分，靜脈注射首劑肝素30 mg，局麻下選擇右頸內(nèi)靜脈準(zhǔn)備置入美國(guó)Arrow抗感染單針雙腔透析導(dǎo)管，導(dǎo)絲置入比較順利，在沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器過程中誤穿誤擴(kuò)頸動(dòng)脈，頓時(shí)大量動(dòng)脈血涌至右頸側(cè)皮下，立即加壓止血。10 min后，右側(cè)肩背部出現(xiàn)腫脹，疼痛加劇，張力加大，繼續(xù)加壓止血，同時(shí)靜注魚精蛋白50 mg，急送重癥監(jiān)護(hù)病房，5 min后患者呼吸急促，大汗淋漓，室上速，室顫，心跳停止，意識(shí)喪失，隨即心臟按壓，心肺復(fù)蘇，分3次注入腎上腺素6 mg，5 min后心跳恢復(fù)，面罩加壓給氧，SpO2維持在80%～88%之間，血壓下降至65/41 mmHg。15時(shí)50分麻醉科會(huì)診，查體：患者神志不清，整個(gè)頭面部腫脹畸形改變，喉結(jié)明顯移位，超聲掃描見右頸部、肩背部皮下15 cm×15 cm血腫，氣管偏離中線約4 cm，可視喉鏡下ID6.0以上氣管導(dǎo)管無法插入，遂插入ID4.5氣管導(dǎo)管，勉強(qiáng)維持通氣，SpO2維持在90%～96%之間，但氣道分泌物無法清理，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為：由于氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，氣管切開難度加大，恐喪失對(duì)氣道的保護(hù)，遂決定嘗試用氣道交換導(dǎo)管（AEC）換管，16時(shí)20分，選取COOK氣道交換導(dǎo)管，利多卡因凝膠充分潤(rùn)滑，靜注丙泊酚80 mg，由助手提起下頜，旋轉(zhuǎn)下送交換導(dǎo)管，在距門齒26 cm處退出原氣管導(dǎo)管，沿交換導(dǎo)管套入充分潤(rùn)滑后的ID7.0導(dǎo)管，緩慢推入，換管過程中利用交換導(dǎo)管Rapi?Fit接頭持續(xù)吸氧，流量6L/min，16時(shí)55分換管成功，繼續(xù)機(jī)械通氣，第2天患者清醒，各項(xiàng)生命體征基本正常，血腫未再擴(kuò)大，第3天拔除氣管導(dǎo)管，2周后血腫基本消退，隨訪患者未見神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等并發(fā)癥。

討論 本例患者用氣道交換導(dǎo)管換管的原因是因?yàn)闅夤芮虚_不能順利及時(shí)完成，而細(xì)小導(dǎo)管無法吸痰，難以滿足通氣需要，患者又處在非常危急的困難氣道狀態(tài)，是一種災(zāi)難處置之策。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，氣道交換導(dǎo)管多用于胸科臨床麻醉困難氣道患者，術(shù)畢將雙腔氣管導(dǎo)管更換為單腔氣管導(dǎo)管，以便術(shù)后機(jī)械通氣，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）困難氣道管理工作組已將氣道交換導(dǎo)管（AEC）推薦為困難氣道氣管導(dǎo)管拔除策略，但作為臨床氣道急救工具，鮮有報(bào)道。氣道交換導(dǎo)管是中空的彈性導(dǎo)管，可以經(jīng)AEC持續(xù)給氧，用于噴射通氣，維持氧合和連接二氧化碳監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸功能，因而安全性高。

慢性腎功能衰竭病情惡化患者血液透析時(shí)，在沒有動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺情況下，必須行中心靜脈置管，以建立臨時(shí)性血管通路，由于經(jīng)濟(jì)原因，本例患者及家屬不同意建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈置管并發(fā)癥通常分為機(jī)械性損傷、血栓形成和導(dǎo)管相關(guān)感染，意外穿破動(dòng)脈是最常見的急性機(jī)械性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～15%，多數(shù)這類損傷導(dǎo)致的局部血腫，按壓數(shù)分鐘應(yīng)能防止血腫擴(kuò)大，不會(huì)造成嚴(yán)重不良事件。但本例患者在短短20 min內(nèi)形成15 cm×15 cm的巨大血腫，并迅速累及大氣道，引發(fā)吸氣性呼吸困難，室上速，室顫，心跳停止，實(shí)屬罕見。原因分析如下：（1）本例患者病情危重，全身狀況惡化：慢性腎臟病Ⅴ期、高血壓病Ⅱ期，心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)代償功能不全，血管鈣化硬化，血小板功能低下、凝血因子Ⅷ缺乏，加之穿刺前肝素使用，出血傾向加重。（2）操作者對(duì)頸部動(dòng)靜脈直接穿刺行血液透析所引起的并發(fā)癥嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。（3）處理方法不當(dāng)，操作手法粗暴。針對(duì)以上情況，處理原則應(yīng)是將擴(kuò)張器或?qū)Ч芊胖迷帲?qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診決定是否拔除，或在密切監(jiān)護(hù)下行開放或行血管內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)。

概言之，臨床急救千變?nèi)f化，上氣道壓迫性梗阻，即使對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也往往是一種挑戰(zhàn)，應(yīng)用AEC作為氣管換管之器，既解決了通氣困難，又避免了氣管切開加重對(duì)患者的傷害，變換思維，收到不一樣的效果，凡此種種，值得臨床借鑒。