程誠，王鑫

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)心肌缺血、缺氧或壞死，導(dǎo)致心肌損傷，患者的臨床表現(xiàn)程度各異[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是本病除了藥物治療外的主要治療方法，其通過植入支架，開通梗死相關(guān)血管，進(jìn)而使缺血心肌恢復(fù)灌注，挽救許多患者生命[2]。隨著藥物涂層支架應(yīng)用和復(fù)雜病變的增多，PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率在7%以內(nèi)，術(shù)后支架內(nèi)狹窄仍是臨床研究難點。相關(guān)研究表明，CHD合并2型糖尿?。═2DM）患

者行PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險高于非糖尿病患者，但這群患者中支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險因素尚不明確[3]。本研究以CHD合并T2DM并行PCI術(shù)患者為研究對象，探討術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素，為臨床實踐提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選取廣東省中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院在2016年8月～2017年1月期間收治的、符合《2016年中國成人血脂異常防治指南》[4]、《2013歐洲心臟病學(xué)會（ESC）糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》[5]、《2013年中國2型糖尿病防治指南》[6]等標(biāo)準(zhǔn)的157例CHD合并T2DM患者，均按介入指南行PCI術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的出入院記錄、PCI手術(shù)記錄等；年齡18周歲以上，意識清晰；無嚴(yán)重凝血功能障礙，肝腎損害；無尿毒癥，血液病，心內(nèi)膜炎，心肌炎，風(fēng)濕性心臟病，心功能不全，心肌壞死；無橈動脈穿刺禁忌癥；無造影劑等藥物過敏；依從性良好者等。所有患者均隨訪6個月。其中7例失訪，150例成功隨訪，隨訪率為95.54%（150/157）。根據(jù)我院冠狀動脈造影結(jié)果及支架內(nèi)狹窄評判標(biāo)準(zhǔn)（再狹窄：支架置入段血管內(nèi)徑狹窄≥50%；未狹窄：支架置入段血管內(nèi)徑狹窄＜50%[7]），將150例患者分為再狹窄組（n=62）和對照組（n=88）。本研究患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 從病程記錄、手術(shù)記錄、電話隨訪記錄等收集獲取所有患者的吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病病史及支架置入到復(fù)查時間、支架直徑、支架數(shù)量等情況。患者空腹12 h，晨起采血5 ml，采用北京奧德低速醫(yī)用離心機(jī)（HA/CC6，半徑：12.5 cm）離心5 min（3000 r/min），得血清。采用全自動生化分析儀檢測三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、尿酸等水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測Th1細(xì)胞因子及Th2細(xì)胞因子水平，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。采用電子血壓計測量患者收縮壓、舒張壓、脈壓差。

1.2.2 患者術(shù)后服藥方法 患者行PCI術(shù)后每日口服硫酸氯吡格雷（75 mg，1/d），阿托伐他汀鈣片（20 mg，1/d），鹽酸二甲雙胍緩釋片（25 mg，3/d）及阿卡波糖（50 mg，3/d）等常規(guī)支持治療，并根據(jù)患者具體病情，酌情調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料均用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，分類變量用頻率和百分比的形式表示。采用t檢驗來計算計量資料平均值的差異程度，采用χ2/Fisher確切概率法檢驗來計算計數(shù)資料的構(gòu)成比的差異程度，采用Logistic逐步回歸模型分析進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血脂、高血壓、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、體質(zhì)指數(shù)、冠心病病程、糖尿病病程、支架置入到復(fù)查時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性（表1）。

2.2 再狹窄組與對照組的單因素分析 兩組患者舒張壓、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、糖化血紅蛋白、脂蛋白（a）、冠狀動脈病變數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、支架長度及支架數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。再狹窄組患者收縮壓、脈壓差、空腹血糖、纖維蛋白原、三酰甘油、尿酸、靶病變直徑、靶病變長度及Th1細(xì)胞因子水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。再狹窄組患者支架直徑及Th2細(xì)胞因子水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 自變量：收縮壓、脈壓差、空腹血糖、纖維蛋白原、三酰甘油、尿酸、靶病變直徑、靶病變長度、Th1及Th2細(xì)胞因子水平等單因素分析中有意義的因素，因變量：PCI術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，Logistic逐步回歸分析的結(jié)果表明：空腹血糖（OR=1.925，95%CI：1.108～3.346）、纖維蛋白原（OR=1.401，95%CI：1.034～1.898）、三酰甘油（OR=1.338，95%CI：1.007～1.777）為術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，（表3）。

表1 再狹窄組與對照組的基線資料

3 討論

CHD的常規(guī)治療方法包括藥物治療、介入治療和外科治療，以藥物治療應(yīng)用最為廣泛[8]。近年來，PCI以安全、療效顯著等優(yōu)越性逐漸成為急性或嚴(yán)重冠脈病變患者的主要治療手段[9]，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄問題不容小覷。支架內(nèi)狹窄可使患者心肌供血不足，最終導(dǎo)致不可逆性損傷[10]。近年來，糖尿病、小血管病變等導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄的危害逐漸凸顯[11,12]。相關(guān)研究表明，血管重構(gòu)、血管內(nèi)膜增生、局部炎癥反應(yīng)等因素均可導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄的發(fā)生[13]。既往研究大多集中在支架內(nèi)狹窄患者與其年齡、性別、受累血管、冠心病病程等之間的關(guān)系，但對于高血糖、高血壓、高血脂等相關(guān)性研究報道較少，且有的研究提示，糖尿病、吸煙和C反應(yīng)蛋白升高是PCI術(shù)后再狹窄的獨立危險因素，而另一些研究表明，PCI術(shù)后再狹窄與年齡、高血壓、血脂和血糖水平無關(guān)[14-16]。研究表明，CHD合并T2DM患者的血管病變復(fù)雜，鈣化程度嚴(yán)重，彈性差[17]。CHD合并T2DM患者行PCI術(shù)置入支架更易導(dǎo)致血管內(nèi)膜夾層或撕裂，使血小板凝聚、黏附和平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增殖，最終更容易導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

表2 再狹窄組與對照組行PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的單因素分析（±s）

表2 再狹窄組與對照組行PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的單因素分析（±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；TNF-β：腫瘤壞死因子-β；IL-2：白介素-2；IL-4：白介素-4；IL-6：白介素-6；IL-10：白介素-10

收縮壓（mmHg） 151.79±24.85 136.28±27.73 3.52 ＜0.01舒張壓（mmHg） 85.01±12.15 84.92±12.17 0.05 0.96脈壓差（mmHg） 67.33±19.36 56.51±15.21 3.83 ＜0.01空腹血糖（mmol/L） 9.75±3.11 8.52±2.83 2.52 0.01血小板（×1011） 1.06±0.08 1.07±0.09 0.70 0.48谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 116.26±16.11 115.98±16.17 0.11 0.92纖維蛋白原（g/L） 3.17±0.58 2.51±0.40 8.25 ＜0.01糖化血紅蛋白（%） 4.39±1.15 4.32±1.16 0.37 0.72脂蛋白（a）（mmol/L） 237.13±126.52 240.15±125.08 0.15 0.89三酰甘油（mmol/L） 1.57±0.80 1.28±0.62 2.50 0.01總膽固醇（mmol/L） 5.37±1.21 5.31±1.23 0.30 0.77低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 3.35±1.28 3.30±1.23 0.24 0.81高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 0.82±0.67 0.85±0.62 0.28 0.78尿酸（mmol/L） 337.85±54.17 303.21±51.83 3.96 ＜0.01冠狀動脈病變數(shù)（支） 2.37±0.75 2.31±0.82 0.46 0.65靶病變直徑（＜3 mm）[n(%)] 37（59.68） 25（28.41） 14.67 ＜0.01靶病變長度（mm） 41.59±15.62 31.87±12.57 4.22 ＜0.01支架情況 - - - -支架直徑（mm） 2.47±0.55 2.92±0.45 5.50 ＜0.01支架長度（mm） 22.71±6.53 22.76±6.55 0.05 0.96支架數(shù)量（枚） 2.49±0.27 2.47 ±0.25 0.47 0.64 Th1 - - - -IFN-γ（ng/L） 264.51±23.81 203.28±24.18 15.37 ＜0.01 TNF-β（ng/L） 32.06±4.07 25.82±4.18 9.10 ＜0.01 IL-2（ng/L） 31.92±2.87 22.51±3.72 16.71 ＜0.01 Th2 - - - -IL-4（ng/L） 20.82±3.17 31.52 ±2.87 21.53 ＜0.01 IL-6（ng/L） 20.80 ±3.27 25.15 ±3.53 7.66 ＜0.01 IL-10（ng/L） 16.94±3.37 23.06±3.08 11.53 ＜0.01

表3 PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白及低密度脂蛋白膽固醇并非支架內(nèi)再狹窄的高危因素，可能是患者術(shù)后服用降糖、降脂藥控制了血糖及血脂水平導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，需進(jìn)一步研究確認(rèn)。研究表明，纖維蛋白原是參與血栓形成的凝血因子，而大量血栓的黏附可促進(jìn)血管的狹窄[18]。三酰甘油可增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，其含量過高可提示機(jī)體脂代謝紊亂[19]。另有研究表明，血液中葡萄糖可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加支架內(nèi)狹窄的風(fēng)險[20,21]。本研究與前述研究結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)再狹窄組的Th1細(xì)胞因子水平高于對照組，而Th2細(xì)胞因子水平較低，表明，機(jī)體免疫異常也是導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)狹窄的危險因素之一，但是否為其獨立危險因素仍需大樣本研究資料。經(jīng)Logistic逐步回歸分析的結(jié)果表明：空腹血糖、纖維蛋白原及三酰甘油的水平升高為術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素。為此，建議醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對CHD合并T2DM患者PCI術(shù)后空腹血糖、纖維蛋白原及三酰甘油水平的監(jiān)測及控制，可能降低PCI術(shù)后并發(fā)支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險。

綜上所述，CHD合并T2DM患者PCI術(shù)后并發(fā)支架內(nèi)狹窄的危險因素較多且復(fù)雜。醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對空腹血糖、纖維蛋白原及三酰甘油等水平監(jiān)測，積極預(yù)防介入術(shù)后并發(fā)支架內(nèi)狹窄的發(fā)生。

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