劉暢

2017年底、2018年初的兩個(gè)多月間，在“甲流”大爆發(fā)的8年后，流感迎來了又一輪爆發(fā)。有賴于自2003年“非典”爆發(fā)后建立的疫情管理制度，北京的醫(yī)院將疫情控制住了。但相較于美國的疾控體系，我們?cè)谶@場(chǎng)流感疫情中仍存在難以及早預(yù)測(cè)流感病毒、醫(yī)院容易交叉感染的問題。

流感來了

2017年12月21日，王曼清晰地記得流感大潮涌到他們醫(yī)院的時(shí)間。她是北京某知名三甲醫(yī)院發(fā)熱門診的護(hù)士長(zhǎng)，平日他們每天接診20到30名病人，那天暴增到60人。他們起初以為只是偶然，這樣居高不下的局面持續(xù)到第三天，王曼意識(shí)到，流感來了。

她撞上的是流感爆發(fā)高峰期。據(jù)北京市疾控中心的疫情周報(bào)顯示，2017年11月20日至26日一周間，流感發(fā)病率較上一周增長(zhǎng)八成以上。北京市疾控中心在疫情報(bào)告中，增添流感爆發(fā)的預(yù)警，發(fā)病時(shí)間較往年提前一周。而到12月21日時(shí)，每周的流感發(fā)病率都較上一周翻番的局面，已持續(xù)了兩周。這是近年來從未發(fā)生過的事。

像國內(nèi)許多大醫(yī)院一樣，在大樓朝向大門的一側(cè)，掛著一塊白底紅字的牌子，指向醫(yī)院一處僻靜的角落，那里的一排磚房正是王曼所在的發(fā)熱門診。一扇加厚的鐵門，門外掛上厚棉門簾，把發(fā)熱門診裝點(diǎn)得像一座只進(jìn)不出的封閉倉庫。我在3月9日的午后推門而入，保安面朝門口酣睡。診室里空無一人，又回到了淡季的平靜，令我實(shí)難想象兩個(gè)多月前這里的繁忙。

“我們有7名護(hù)士，每個(gè)班配一名醫(yī)生。”同規(guī)模三甲醫(yī)院的發(fā)熱門診每天能接待上百人，王曼所在的發(fā)熱門診配備人力較少，平均接診六七十人，但醫(yī)生、護(hù)士也都連軸轉(zhuǎn)。相比醫(yī)生，護(hù)士的工作雖然簡(jiǎn)單，但環(huán)節(jié)更多。每來一個(gè)病人，護(hù)士需要先登記，大夫問診后，她們又要采血、采樣、發(fā)藥?！白疃嗟臅r(shí)候，一個(gè)小時(shí)大概能來12到13個(gè)病人。每個(gè)病人登記至少要3到5分鐘。病人等待咽拭子檢測(cè)結(jié)果至少需要10分鐘，驗(yàn)血又至少要二三十分鐘，雖然這兩個(gè)時(shí)間是重合的，但病人等的時(shí)間總要超過20分鐘。即使流感病人基本不需要輸液，病人連帶家屬，一小時(shí)內(nèi)涌來20多個(gè)人，前面來了沒走，后邊又進(jìn)，只有一個(gè)醫(yī)生在看診，護(hù)士還要維持秩序，實(shí)在很辛苦。”

王曼對(duì)于辛苦并非沒有準(zhǔn)備。中國的發(fā)熱門診于“非典”爆發(fā)時(shí)建立，最初專為排查疑似“非典”的病例，后擴(kuò)展為診斷疑似傳染病的發(fā)熱病人。鑒于這樣的功能，每年秋冬季節(jié)感冒的人多，總會(huì)忙一陣兒?！拔覀兠磕甓际?1月開始病人會(huì)多些，12月、1月最多。”但近3年來，一直沒出現(xiàn)病患陡增的情況，這次病人源源不斷的天數(shù)超出了她的想象。發(fā)熱門診要求24小時(shí)出診，醫(yī)生、護(hù)士要三班倒。猝不及防地忙了一周，工作量仍沒有緩解，他們開始破天荒地加夜班，兩個(gè)護(hù)士一起上。一直加了40多天，到1月底才結(jié)束。這與北京市疾控中心通報(bào)的疫情同步，直到2018年第四周，春節(jié)臨近，學(xué)生陸續(xù)放假回家，人口密度降低，流感發(fā)病率才開始下降。

2017年12月28日，深圳市兒童醫(yī)院內(nèi)人滿為患

作為護(hù)士長(zhǎng)，王曼平時(shí)的工作更多集中在后方，護(hù)士排班、人員調(diào)配，與院方各個(gè)科室溝通都由她來做。但在流感爆發(fā)期，她必須兩頭挑，也要承擔(dān)接診的任務(wù)。他們接診病人的高峰出現(xiàn)在1月初，一天最多能接診八九十人?！霸┣昂?，我有一次從前一天8點(diǎn)開始上班，一直到第二天5點(diǎn)多才回家，工作了30多個(gè)小時(shí)?！蓖趼蛭一貞洠瑹o論護(hù)士還是醫(yī)生，那幾天都已經(jīng)顧不上吃飯了?！敖?jīng)常是沒有帶飯，想抽空叫個(gè)外賣，可快遞來了，卻根本沒工夫吃。飯就一直放著，擱到一個(gè)班下了，或是診斷病人徹底結(jié)束了，才能吃上一口。上白班的大夫，中午一般都2點(diǎn)以后才吃飯，夜班的大夫有時(shí)10點(diǎn)以后才能吃晚飯?！?/p>

中國疾控中心公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年12月和2018年1月的流感患病人數(shù)分別為12萬和27萬，分別比上一年同期增長(zhǎng)了一個(gè)數(shù)量級(jí)。國家衛(wèi)計(jì)委在1月8日發(fā)布的文件顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽性率均顯著高于既往3年同期水平，重癥病例也比往年明顯增多。不過王曼接觸到的病人病情普遍并不嚴(yán)重。在流感爆發(fā)期間，她所在的發(fā)熱門診一天最多檢測(cè)出十多個(gè)流感患者，占所有病人的兩成多?！半m然比國家疾控中心認(rèn)定病毒陽性率在12%以上即算流感流行的標(biāo)準(zhǔn)還高出不少，但即便患上流感的病人，吃下藥以后，幾天就會(huì)自愈了。如果自身有基礎(chǔ)病的老人來到我們這兒，排除流感后，我們會(huì)把他轉(zhuǎn)到別的科室，著重治療基礎(chǔ)病?！?/p>

可發(fā)熱病人來時(shí)，并不知自己的病情會(huì)如何，病人和家屬的焦慮是流感季在醫(yī)院的各科室鋪上的底色。好在經(jīng)受過2009年“甲流”的洗禮，王曼的團(tuán)隊(duì)尚能應(yīng)對(duì)這次流感的爆發(fā)。

在發(fā)熱門診樓內(nèi)的墻上，掛有發(fā)熱門診傳染病篩查和救治的流程圖，發(fā)熱門診的功能正像是一座疑似傳染病病毒的臨時(shí)倉庫。醫(yī)院內(nèi)各科室接收的體溫在37.3℃以上的患者均需送到發(fā)熱門診，確認(rèn)患者的病史、外出史、接觸史后，若發(fā)現(xiàn)疑似病例，上報(bào)醫(yī)院的感控科和區(qū)級(jí)疾控中心，專家會(huì)診，患者就地隔離觀察，之后送往定點(diǎn)醫(yī)院治療，醫(yī)務(wù)人員配合疾控中心進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，疫點(diǎn)做消毒。這一切流程的起點(diǎn)，正是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的詢問，而王曼和她的同事們能把控住局面，也是在這一環(huán)節(jié)。

“疾控中心規(guī)定，超過3個(gè)人發(fā)病，我們就要上報(bào)，所以登記時(shí)仔細(xì)詢問病人必不可少?！蓖趼嬖V我，他們登記時(shí)，就能安撫一下病人和家屬。這個(gè)環(huán)節(jié)起到了多與病人溝通的作用，屢試不爽?！啊旖o我們看看，發(fā)燒了！當(dāng)病人家屬火急火燎地進(jìn)來時(shí)，我們會(huì)讓病人先坐下來休息，家屬過來登記?！蓖趼f，護(hù)士會(huì)問家屬，病人哪天發(fā)的燒、有沒有咳嗽、嗓子疼不疼，篩查流感樣病例。然后問周圍是否有人發(fā)燒，最近是否出過遠(yuǎn)門，調(diào)查病人的接觸史和外出史。一番詢問過后，家屬不那么著急了，就可以掛號(hào)看病了。

主戰(zhàn)場(chǎng)急診室

王曼所在的發(fā)熱門診里有一臺(tái)智能藥柜，有3個(gè)冰箱那么大，由醫(yī)生按需放藥，自助取藥，省卻了藥劑師的人手。平日里，藥劑師一周往藥柜里放兩次藥即可，在流感期間，藥師每天都要放一次藥，最多時(shí)一天放兩次。王曼告訴我，藥柜里除了抗病毒藥物，還有對(duì)癥退燒、止咳的中藥，尤以中藥消耗最大。“像感冒沖劑，多的時(shí)候一天就能發(fā)出去兩箱?？赏吹褂玫貌欢??！?/p>

可威和達(dá)菲的成分都是磷酸奧司他韋，專門治療甲流和乙流，區(qū)別在前者為國產(chǎn)，后者為進(jìn)口。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《流行性感冒診療方案》里把醫(yī)生對(duì)流感的治療規(guī)范成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，可威既用于治療確診病患，尚無癥狀的高危人群也可服用預(yù)防?！邦A(yù)防性質(zhì)的用量減半，一天只吃一次。”該院的藥劑科副主任藥師陸威向我介紹，“奧司他韋在患病48小時(shí)內(nèi)服用效果最好，可以把病程縮減3天左右。過48小時(shí)后服用仍然有效，不過縮短病程的效果不會(huì)太顯著。”

王曼在發(fā)熱門診看到的情況是冰山一角。北京市疾控中心在2018年1月初時(shí)發(fā)布疫情報(bào)告，北京地區(qū)以乙型流感病毒為主，甲型H3N2和甲型H1N1流感病毒共同流行。奧司他韋對(duì)癥，用藥量飆升?！翱赏谕甓际桥R時(shí)采購，是急診、發(fā)熱門診、婦兒急診才用得上的藥?！标懲嬖V我。該院的開藥數(shù)據(jù)顯示，2016年末、2017年初，發(fā)熱門診一盒可威都沒開過，而急診整個(gè)冬季共開過12盒，也是相隔幾日，有需要時(shí)每次開一兩盒。但自2018年1月9日，在國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于做好2018年流感防治工作的通知》同一天，可威變?yōu)獒t(yī)院各科室的常規(guī)備藥，該院的每個(gè)藥房可按需領(lǐng)取。剛剛過去的冬季，發(fā)熱門診和急診共開出800余盒可威。

在發(fā)熱門診，可威的用量的確不大，去年冬季一共只用了100余盒，開藥最多的一天在1月初，開出20盒。用藥集中在急診上，該院的急診用藥量是發(fā)熱門診的7倍有余。一種只對(duì)流感有效的藥物，為何在急診會(huì)比專門救治流感的發(fā)熱門診多？

我到急診樓一探究竟。該院的急診樓明亮、寬敞，與發(fā)熱門診形成鮮明的對(duì)比。這所醫(yī)院的急診科規(guī)模在全區(qū)數(shù)一數(shù)二，各個(gè)科室和檢查、救護(hù)設(shè)備一應(yīng)俱全。急診室永遠(yuǎn)忙碌，但不同季節(jié)有不同的模式。當(dāng)我在3月9日上午來到這里時(shí)，正處在它沉默地累積病患的階段。病人在分診臺(tái)前測(cè)體溫、量血壓后，若無發(fā)熱情況，便在大廳內(nèi)等待護(hù)士呼叫。診室和搶救室外，家屬默默等候，也有病人躺在擔(dān)架床上輸液?！巴砩馅s上人多，床位早就滿了，很多人直接躺在地上?！奔痹\室的藥劑師李峰回憶，“流感來時(shí)，完全不是這樣，那時(shí)候像流水一樣，人來了就走，但持續(xù)不斷。”該院的急診有20余位大夫，近70位護(hù)士，從去年12月底開始，工作就已完全飽和。每天的處方數(shù)從900多，上升了大約30%，達(dá)到了1300個(gè)左右。

“頭疼”是李峰對(duì)那段時(shí)間的最深感受，患者和醫(yī)務(wù)人員的情緒都很糟。流感期間，感冒發(fā)熱的病人最多，病人進(jìn)來就很急，要求必須立刻看上。但急診科并不專治感冒，醫(yī)生和護(hù)士要應(yīng)付各式各樣的情況。他負(fù)責(zé)在急診藥房發(fā)藥，大夫和護(hù)士要找他拿藥。“大夫連開麻藥的時(shí)間都沒有，經(jīng)常是讓護(hù)工把麻本拿給我開，但是我又不能同意，大夫就只能急匆匆跑過來，簽上字就跑回去?！?/p>

很多流感患者聚集在這些潮水般的病人中。“急診也會(huì)做咽拭子測(cè)試。有些病人是外院送來的，送來時(shí)已確診為細(xì)菌感染，進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)有流感病毒。還有的病人為避免去發(fā)熱門診，在分診臺(tái)講述自己病情時(shí)，只說自己咳嗽，隱瞞了發(fā)燒的癥狀，但在急診治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)流感已很嚴(yán)重，便留在急診救治?！奔痹\科大夫張曉告訴我，國家有規(guī)定，生命體征不穩(wěn)定，以及病情嚴(yán)重的患者就診時(shí)，可以直接在急診救治。

與王曼感受到的情形相反，死亡病例并不少見，它降臨在急診室里。據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委公布的資料顯示，2018年1月，全國流感共錄得發(fā)病數(shù)27.3949萬例，死亡56人。但有些病人是因流感導(dǎo)致的繼發(fā)疾病死亡，并不算在流感的死亡人數(shù)之中。李峰回憶：“病人開始是來看流感的，發(fā)展到肺炎控制不住了。去世后藥用不上了，每天都會(huì)有護(hù)士來退。有一次一天走了三四個(gè)人。”

急診才是對(duì)抗流感的主戰(zhàn)場(chǎng)。然而，嚴(yán)密的傳染病防控體系卻在這里出現(xiàn)了漏洞，患者受到交叉感染的威脅更大，即使醫(yī)務(wù)人員也束手無策。

相比為每位患者發(fā)放口罩的發(fā)熱門診，急診對(duì)此種防護(hù)流感最有效的手段，并無特殊要求。當(dāng)我把“急診是否會(huì)強(qiáng)制要求戴口罩”的問題拋給陸威時(shí)，問得他一愣。雖然高度懷疑是流感的患者，醫(yī)院會(huì)免費(fèi)發(fā)放口罩，而李峰告訴我：“候診、取藥時(shí)都在一起，保不準(zhǔn)旁邊坐的是什么人。有些年輕人到了急診后，還問我們賣不賣口罩，而我們又不能賣?！奔痹\的醫(yī)務(wù)人員都希望在他們那里，也為流感患者留出隔離區(qū)域。

即便民眾為避免交叉感染，選擇自我預(yù)防和治療，可就算是具備專業(yè)知識(shí)的藥劑師，對(duì)具體的隔離保護(hù)和服藥知識(shí)，也是懵懵懂懂。李峰的家人患上流感后，他讓家人在房間里自我隔離，這本是非常正確的防護(hù)措施?！暗也淮_定患病的家人隔離多少天是最有效率的？比如可能隔離10天最為保險(xiǎn)，但如果在前5天傳染性最高時(shí)隔離，剩下時(shí)間戴口罩，是不是也可以？”李峰向我陳述他的疑問，“又假如家人病了，家里有藥，我是高危人群，卻一點(diǎn)兒癥狀也沒有，要不要吃藥？畢竟這個(gè)藥多少會(huì)有點(diǎn)不良反應(yīng)，利弊不好選擇?！?p>

1月11日，山西省太原市疾控中心，微生物檢驗(yàn)人員檢測(cè)醫(yī)院送來的流感病毒樣本

病原之“謎”

病毒性感冒是呼吸系統(tǒng)疾病，避開急診，各大醫(yī)院的呼吸科也是冬季感冒、咳嗽的患者聚集的所在?？墒羌词箍戳酸t(yī)生，開了藥，病人“稀里糊涂”地痊愈了，卻不見得知道自己的病是因何引起的。

陸軍總醫(yī)院呼吸科主任李建東，感受到的流感浪潮與王曼的醫(yī)院類似。他的科室有3名門診大夫，每日兩名大夫分別出診，在流感爆發(fā)期間，兩個(gè)人一共要看160多位病人?！?2月底的病人最多，每天有200多人。門診大夫都得晚上加班到6點(diǎn)?！崩罱|告訴我，遇到發(fā)熱的病人，他們會(huì)先送到發(fā)熱門診篩查，檢測(cè)為陰性的病人再送回來治療?！安∪俗疃嗟臅r(shí)候，每個(gè)病人也就五六分鐘。所有病人里，感冒病人占一半左右，其實(shí)三分之一的患者沒必要來三甲醫(yī)院，去二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院就可以了。癥狀比較輕的病人，我們開點(diǎn)對(duì)癥的藥就完了?！?/p>

但這也許是無奈之舉。奧司他韋是處方藥，藥房買不到。而據(jù)北京豐臺(tái)區(qū)某社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員透露，社區(qū)醫(yī)院最近兩年不但無法做流感病毒的咽拭子檢測(cè)，也沒有配備奧司他韋?！?015年和2016年時(shí)，我們社區(qū)醫(yī)院還有發(fā)熱門診，國家免費(fèi)配送了不少咽拭子，達(dá)菲也會(huì)免費(fèi)配送給社區(qū)藥房。但是沒人來，也沒人要，都大批量過期報(bào)廢了?，F(xiàn)在連發(fā)熱門診都沒有了?！彼卺t(yī)院的情況在北京十分普遍。據(jù)其他媒體報(bào)道，在2018年1月初，北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，僅有個(gè)別規(guī)模較大的社區(qū)醫(yī)院采購了奧司他韋，規(guī)模較小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有此類藥物，而有些社區(qū)醫(yī)院的大夫沒有接診流感病人的經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)要求病人到大醫(yī)院就診。

所以，大型三甲醫(yī)院的呼吸科在流感爆發(fā)期面臨的情況往往是：一面有輕微癥狀的患者，擔(dān)心自己患病，跑到大醫(yī)院確認(rèn);一面卻是延誤病情，已發(fā)展成肺炎的重癥患者。而流感季遠(yuǎn)不只是流感的橫行，普通病毒或細(xì)菌感染都會(huì)導(dǎo)致原本呼吸道系統(tǒng)不好的人病情加重。陸軍總醫(yī)院的住院部有42張病床，夏天住不滿，但一進(jìn)入12月，床就沒有空閑的時(shí)候，直到春節(jié)前才緩解。

李建東告訴我，他們呼吸科的住院部在2018年1月底、2月初收治了四五位病毒性重癥肺炎患者，是往年的兩倍，牽涉的人力巨大?！爸夭∪瞬坏枰獧C(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)和管理病人，還要做護(hù)理，協(xié)助病人拍背、翻身。每個(gè)重癥病人要單獨(dú)住重癥監(jiān)護(hù)室，四五個(gè)重癥病人都在重癥監(jiān)護(hù)室，他們就要增加人力，一班需3個(gè)人，一天3個(gè)班，9個(gè)人管理這些病人，而我們一共只有20多名護(hù)士。”

“這些重癥病人很多是沒有盡早發(fā)現(xiàn)病因，病情惡化后轉(zhuǎn)院過來的，住進(jìn)來時(shí)情況已很危急?！崩罱|對(duì)2月初的一位重病患者記憶猶新?！八俏?0多歲的男患者，家人陪著來時(shí)，已經(jīng)咳嗽、發(fā)燒了10天。在外院退燒治療無效后，來到我們這里，當(dāng)時(shí)發(fā)燒39℃，已經(jīng)感到呼吸困難。”李建平告訴我，這位病人血項(xiàng)不高，PCT也不高，考慮是病毒性的重癥肺炎。他們?cè)诓榉繒r(shí)，雖然病人自己覺得狀態(tài)還行，但監(jiān)測(cè)到他的血氧非常低，胸片都白了，是非常嚴(yán)重的白肺，肺功能幾乎喪失。

長(zhǎng)時(shí)間缺氧會(huì)對(duì)心、腦等重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重影響。他當(dāng)時(shí)戴著無創(chuàng)呼吸機(jī)，已經(jīng)接了兩個(gè)吸氧瓶，但血氧仍上不去?！懊總€(gè)吸氧瓶最高是15升，一般病人每分鐘也就需要3～4升。我們又接了一個(gè)吸氧瓶，用了3瓶半，每分鐘一共40升才把他的血氧飽和度提升到正常水平。”李建東向我回憶當(dāng)時(shí)的驚險(xiǎn)。血氧平穩(wěn)后，他們開始進(jìn)行抗病毒、抗感染、糖皮質(zhì)激素治療，兩天后退燒，與其他重癥病人情況差不多，兩周后出院。

不過，就算這位重癥病人做過病毒檢測(cè)，排除了流感，但他的重癥肺炎究竟由何種病毒引起并不清楚。這種情況在任何程度的感冒患者身上都有可能發(fā)生，它與中國對(duì)病毒的檢測(cè)機(jī)制有關(guān)，存在誤診和錯(cuò)過發(fā)現(xiàn)新型流感病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

“病毒的檢測(cè)一般有三種做法：一種是核酸檢測(cè);第二種是病毒培養(yǎng);還有就是查抗體，但所需的血清只有在恢復(fù)期才有用，對(duì)治療沒有價(jià)值。”李建東告訴我，“醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室可以做細(xì)菌的檢測(cè)，病毒的檢測(cè)要送給疾控中心。疾控中心主要是做核酸的檢測(cè)?！钡⒎撬械牟《緲?biāo)本都會(huì)送到疾控中心檢測(cè)。對(duì)于39種法定傳染病，中國疾控中心制定全國鄉(xiāng)級(jí)以上的醫(yī)院專人負(fù)責(zé)做實(shí)時(shí)、在線、基于個(gè)案信息的報(bào)告，但是，大多數(shù)疾病并不要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診，病原難以確認(rèn)。醫(yī)生只能通過癥狀和排除法，推測(cè)病因。

1月9日，適齡兒童在杭州一基層衛(wèi)生服務(wù)中心接種流感疫苗

醫(yī)院篩查流感的咽拭子檢測(cè)也并非像核酸檢測(cè)一樣可以確定病原，只是一種篩查手段，存在“假陰性”的可能?！八悬c(diǎn)兒像妊娠試驗(yàn)。就是拿一個(gè)棉簽，在患者的咽喉擦拭幾下后，放到溶液里，再通過一個(gè)試劑盒看陽性率。就是在試劑盒的一個(gè)孔滴藥，另一個(gè)孔對(duì)照，然后看試劑盒上的兩條線，哪道線紅了，就是陽性了?！崩罱|告訴我，“今年普遍發(fā)熱病人非常多，而且發(fā)熱血項(xiàng)不高的情況也比較多，我們考慮是病毒感染。但因?yàn)榱鞲泻Y查是陰性，也沒法說人家是甲流或者乙流?！?h3>美國經(jīng)驗(yàn)

不但在中國，這次流感橫掃北半球，尤以美國最為嚴(yán)重。美國疾控中心稱，在剛剛過去的冬天，全美住院率是2010年以來最高的，報(bào)告的流感病例與2009年全球流感大爆發(fā)期間持平。美國每年有1.2萬至5.6萬人死于流感，預(yù)計(jì)流感季的死亡人數(shù)將處于區(qū)間的上限。

“美國這次疫情爆發(fā)的主要原因是流感病毒的類型沒押全，病人即使注射過疫苗，產(chǎn)生的抗體也抵抗不了部分正在流行的病毒?！?美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)駐華首席代表李文凱如今致力于幫助中國建立完善的傳染病疫情監(jiān)控體系，他曾是美國疾控中心的高級(jí)衛(wèi)生信息專家，也曾任過中國衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所項(xiàng)目官員。他告訴我，雖然如此，但美國的病原偵測(cè)體系仍值得中國借鑒。

“我們希望中國也能做到病人不跑，標(biāo)本和檢測(cè)結(jié)果跑?！迸c中國一直推廣的分級(jí)診療類似，美國大多數(shù)人首先會(huì)到家庭醫(yī)生的診所里面看病，這些由一兩個(gè)醫(yī)生在社區(qū)里開設(shè)的小診所沒有自己的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，但診所會(huì)把病人身上的標(biāo)本交予第三方實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?！跋窨爝f一樣。有人到診所里收樣本，之后給你反饋一個(gè)電子的結(jié)果?！崩钗膭P向我介紹，因?yàn)榭床≡诿绹饕杀ｋU(xiǎn)公司主導(dǎo)，投保人都有自己的家庭醫(yī)生，病人很難“亂跑”，而如果私人診所檢測(cè)出流感病毒，會(huì)直接開達(dá)菲，免去延誤病情，到人群聚集的醫(yī)院被交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

“在中國，雖然醫(yī)院應(yīng)將標(biāo)本送至地方疾控中心進(jìn)行檢測(cè)，但收到標(biāo)本的比例并不高。通過現(xiàn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)體系，對(duì)傳染病開展連續(xù)、實(shí)時(shí)的偵測(cè)是可行的，可這種模式卻無法檢測(cè)疾病的特點(diǎn)毒株，發(fā)現(xiàn)更具威脅的類型?！?009年流感爆發(fā)后，中國疾控中心副主任馮子任馮子健和當(dāng)時(shí)在美國疾控中心工作的李文凱有感中國的病原偵測(cè)水平亟待提升，共同考察中美疾控體系的差異，在美國醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表論文。近10年過去，李文凱坦言，相比美國對(duì)偵測(cè)病原的重視，中國仍有差距。

李文凱告訴我，Pulsenet是美國最先進(jìn)的病原檢測(cè)系統(tǒng)之一，它依托于美國各地的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室。這些實(shí)驗(yàn)室將分離出的特定病毒或細(xì)菌樣本提交給所在地的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室對(duì)收到的樣本做“DNA指紋圖譜”分析，查找分離出的樣本與其他已知致病微生物的遺傳相似性，由此能夠發(fā)現(xiàn)病毒新的變異。在這個(gè)系統(tǒng)下，美國疾控中心曾通過兩個(gè)看似不相干的“孤例”，成功預(yù)測(cè)了本世紀(jì)第一次流感的爆發(fā)。

據(jù)美國疾控中心介紹，2009年3月30日，一名生活在加州圣迭戈縣的10歲男孩，因發(fā)燒、咳嗽、嘔吐被送到醫(yī)院。醫(yī)院做了鼻咽拭子檢測(cè)，顯示他得的是甲型流感，但不是當(dāng)時(shí)已知的任何類型。雖然經(jīng)過近一周的治療，男孩痊愈，但當(dāng)?shù)氐慕】挡块T被告知要將病毒樣本送到參比實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的驗(yàn)證。4月14日，美國疾控中心接收樣本，確診該病毒為豬流感病毒。3天后，美國疾控中心又收到因皮里爾縣海軍衛(wèi)生研究中心遞交的一個(gè)樣本病毒，檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，也是豬流感病毒。病毒的攜帶者是距小男孩130英里外的一名9歲女孩，她在3月28日因咳嗽、高燒被送到醫(yī)院，也在治療后不久痊愈。

顧名思義，豬流感最初出現(xiàn)在豬身上，人與豬接觸后被感染。美國疾控中心的資料顯示，2005年以前，疾控中心大約每一到兩年會(huì)收到一個(gè)豬流感病例。然而，在2005年12月到2009年1月間，加州共有12起關(guān)于豬流感的病例，其中5起病例中的病人和豬有過直接接觸，6起病例中的病人曾在豬的周圍活動(dòng)。豬流感病毒在人類之間的傳染幾乎沒有發(fā)生過，也沒有爆發(fā)大規(guī)模流感。雖然這兩個(gè)小孩患病期間并未發(fā)現(xiàn)新增的感染病例，而且他們所在州、縣在這段時(shí)間內(nèi)流感活動(dòng)水平在降低，可是，這兩個(gè)小孩和家人均稱從未與豬有接觸，這仍引起了美國疾控中心的注意。他們懷疑，豬流感病毒已經(jīng)變異，能夠在人際間直接傳播，有更多人攜帶此病毒尚未被發(fā)現(xiàn)。隨后，美國農(nóng)業(yè)部和疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合領(lǐng)導(dǎo)了豬流感病毒的監(jiān)測(cè)試點(diǎn)項(xiàng)目。4月23日，美國疾控中心正式確認(rèn)加州有人感染新型的甲型H1N1流感病毒。

而此時(shí)，這種病毒已經(jīng)在加州南部的墨西哥肆虐半月有余，卻遲遲找不到病原。直到美國疾控中心確認(rèn)后，這種新型病毒正式進(jìn)入世人的視野，世界衛(wèi)生組織總裁就此宣布了“國際性公眾健康威脅的緊急警訊”，世界衛(wèi)生組織和全球疫情警報(bào)與反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)派專家到墨西哥救援。趁流感病毒在全球蔓延之前，人們看清了敵人的面目。

（王曼、陸威、張曉、李峰均為化名。感謝楊旻暉對(duì)本文的大力幫助，實(shí)習(xí)生鄭院鴛對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）