李 平 向 玲 李 琳

子宮肌瘤是處于生育年齡的婦女中最普遍的一種常見生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，發(fā)生率可達20%～50%[1]。子宮肌瘤會引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、腹部疼痛等臨床癥狀，同時由于子宮肌瘤壓迫輸卵管而使之扭曲，影響排卵及精子在其中的運動和宮腔內(nèi)的受精，由此而導(dǎo)致的不孕、不育的發(fā)病率達到不孕癥患者的5%～10%，同時由于子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，妊娠并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)后出血等也會增加[2]。目前，對于子宮肌瘤的治療方式多種多樣，大體分為藥物治療和手術(shù)治療，其中不同的手術(shù)方式對患者的后續(xù)生育能力可能產(chǎn)生不同影響[3-4]。由于子宮在女性生理和心理方面的作用認(rèn)知加深，對子宮肌瘤的治療方式也越來越趨向于保留子宮和減小創(chuàng)傷，且育齡婦女對后續(xù)生育能力也越來越重視。為此，本研究對高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)兩種保留子宮的手術(shù)方式進行對比，旨在研究兩種方法的有效性、恢復(fù)性及對術(shù)后妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年12月就診于遂寧市中醫(yī)院產(chǎn)科的120例確診為子宮肌瘤的患者，用電腦軟件隨機將所有患者分為超聲消融術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，每組60例。超聲消融術(shù)組采用高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)治療；腹腔鏡手術(shù)組給予腹腔鏡子宮肌瘤剔除治療。超聲消融術(shù)組患者平均年齡(38.4±5.4)歲，懷孕次數(shù)(2.7±0.5)次，生產(chǎn)次數(shù)(1.3±0.4)次，肌瘤數(shù)量(2.1±0.7)個，肌瘤直徑(6.2±1.3)cm，肌壁間肌瘤為26.7%(16/60)，漿膜下肌瘤為73.3%(44/60)。腹腔鏡手術(shù)組患者平均年齡(39.3±6.82)歲，懷孕次數(shù)(2.6±0.6)次，生產(chǎn)次數(shù)(1.40±0.5)次，肌瘤數(shù)量(2.3±0.6)個，肌瘤直徑(6.1±1.4)cm，肌壁間肌瘤25.0%(15/60)，漿膜下肌瘤75.0%(45/60)。兩組患者的資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會的準(zhǔn)許，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)癥狀、超聲、磁共振成像等確診為子宮肌瘤；②肌瘤個數(shù)≤3個；③患者心臟、肺、肝臟、腎功能及血液系統(tǒng)未見明顯異常；④患者對手術(shù)方式均知情并且同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心臟、腦血管、肝臟、腎和血液系統(tǒng)等較重疾??；②患者處于月經(jīng)、妊娠或哺乳期；③盆腔器官粘連或合并有其他婦科疾??；④3個月內(nèi)曾接受過子宮肌瘤的手術(shù)治療。

1.3 儀器設(shè)備

采用高強度聚焦超聲腫瘤治療儀(重慶海扶醫(yī)療科技公司)；STORZ腹腔鏡系統(tǒng)(德國STORZ公司)。

1.4 治療方法

(1)超聲消融術(shù)組。采用高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)治療，術(shù)前3 d患者開始流質(zhì)食物和抗生素準(zhǔn)備腸道，術(shù)前備皮，皮膚脫脂?；颊咝g(shù)前飲水憋尿，取俯臥位，用超聲確認(rèn)肌瘤位置后，用高強度聚焦超聲對肌瘤進行分層聚焦壞死治療。根據(jù)靶點位置灰度變化調(diào)整治療功率，術(shù)后生理鹽水沖洗膀胱，并留院觀察。

(2)腹腔鏡手術(shù)組。采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，患者氣管插管全麻，對腹部會陰等常規(guī)消毒后，在肚臍下膀胱位置采用三孔法建立氣腹，將腹腔鏡和手術(shù)儀器放置植入子宮內(nèi)。利用觀察鏡確認(rèn)子宮肌瘤的位置、類型和數(shù)量，切開肌瘤位置的包膜和肌肉層，剔除肌瘤后進行雙電極止血，縫合子宮創(chuàng)口。

對所有患者的術(shù)后情況和妊娠情況進行隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)手術(shù)效果。①治愈：無復(fù)發(fā)肌瘤，臨床癥狀消失，肌瘤體積縮小80%以上；②顯效：復(fù)發(fā)率低，臨床癥狀大部分消失，肌瘤體積縮小50%～80%；③有效：臨床癥狀減輕，肌瘤體積縮小20%～50%；④無效：臨床癥狀無緩解，肌瘤體積縮小不到20%。

(2)記錄手術(shù)耗時、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間，對比分析高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)兩種保留子宮的手術(shù)療效。

(3)隨訪3年內(nèi)患者妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所用資料使有SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組計量數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)分析，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

超聲消融術(shù)組患者在治療中的手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、恢復(fù)時間和住院時間方面均顯著少于子腹腔鏡手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.560，t=1.975，t=1.896，t=1.786；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

腹腔鏡手術(shù)組治愈率為78.3%，總有效率為100%；超聲消融術(shù)組治愈率為41.7%，總有效率為83.3%，均顯著低于腹腔鏡手術(shù)組；兩組治愈率和總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.674，x2=3.560；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組子宮肌瘤患者手術(shù)情況比較(x-±s)

表2 兩組子宮肌瘤患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠情況比較

超聲消融術(shù)組術(shù)后妊娠率達到65.0%，正常分娩率達到56.6%，均顯著高于腹腔鏡手術(shù)組的51.6%和43.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.655，x2=3.479；P＜0.05)。而流產(chǎn)率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.879，P＞0.05)，兩組不良妊娠早產(chǎn)及其他比較均無差異，見表3。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌細(xì)胞的異常增生，是引起不育癥的重要原因，會導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)及多種妊娠并發(fā)癥，從而使剖宮產(chǎn)率升高，影響到患者的生活質(zhì)量和生育能力。子宮肌瘤對生育的影響與其發(fā)生的部位、數(shù)量和大小有關(guān)[6]。有些肌瘤改變了輸卵管的形狀、引起輸卵管的扭曲和堵塞，阻礙了精子的正常運動；有些肌瘤改變了宮腔形狀，妨礙胚胎的著床和正常生長；有些肌瘤會壓迫子宮血管而影響子宮的血流，造成子宮內(nèi)膜的狀態(tài)變化，導(dǎo)致靜脈曲張、內(nèi)膜潰瘍，從而引發(fā)不育。對于子宮肌瘤的手術(shù)治療有多種方式，對患者的生育能力的影響各不相同。目前，隨著對子宮認(rèn)知水平的提高，子宮切除逐漸被保留子宮的手術(shù)方式所取代，而且低創(chuàng)和無創(chuàng)的手術(shù)成為治療子宮肌瘤的趨勢[7]。而尋找更為安全有效，更有利于未來妊娠的手術(shù)方式，需要進行深入仔細(xì)的研究。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的一種傳統(tǒng)方法，其優(yōu)勢是低創(chuàng)、清除瘤體徹底、術(shù)后恢復(fù)較快等，但其手術(shù)復(fù)雜、對操作人員要求高，要求精良的護理，有發(fā)生宮頸粘連的概率，對患者后續(xù)妊娠率有較大的影響[8]。高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)是近年來應(yīng)用于子宮肌瘤治療的一種非侵入性的靶向微創(chuàng)手術(shù)方式，通過體外的設(shè)備將高強度的超聲波聚焦于目標(biāo)區(qū)域，利用超聲波在靶區(qū)內(nèi)產(chǎn)生高熱而使其凝固性壞死，而對周圍區(qū)域無顯著影響。其優(yōu)勢在于無創(chuàng)口，對患者的腹腔內(nèi)其他器官無明顯傷害，術(shù)后恢復(fù)迅速，通常觀察一夜即可出院[9]。隨著育齡婦女生育意愿的增強，需加強研究高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)對患者后續(xù)妊娠情況。

在本研究中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在治療有效率方面體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，達到了100%有效，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)則有83.3%有效，表明子宮肌瘤剔除術(shù)能夠更為有效的治療子宮肌瘤，改善癥狀、減少復(fù)發(fā)。而超聲消融術(shù)組在手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、術(shù)后下床時間和住院時間方面均顯著少于腹腔鏡手術(shù)組，表明高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)在手術(shù)身體負(fù)擔(dān)和術(shù)后恢復(fù)方面有明顯的優(yōu)勢。超聲消融術(shù)組在妊娠率達到65.0%，正常分娩率達到56.6%，均顯著高于腹腔鏡手術(shù)組，其原因可能是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后粘連發(fā)生率較高，影響到妊娠，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)雖然在治療有效性上不如腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，但對子宮的創(chuàng)傷小不會發(fā)生粘連，且治療產(chǎn)生的熱量提高了子宮血液循環(huán)速度，利于胚胎的著床和發(fā)育[10-11]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果較好，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，可以得到較高的妊娠率和正常分娩率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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