史芳芳 安維民 董景輝*

肝臟原發(fā)性纖維肉瘤為肝臟罕見間葉組織惡性腫瘤，其惡性度高，預(yù)后差，國內(nèi)外文獻累計報道不足100例，且多為個案報告。該病由于臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)缺乏特征性等特點，使其術(shù)前診斷比較困難，主要依據(jù)病理學(xué)診斷。為此，本研究分析1例肝臟原發(fā)性纖維肉瘤的MRI表現(xiàn)，并與病理診斷進行對照，尋找其影像學(xué)表現(xiàn)的特征，以提高對肝臟原發(fā)性纖維肉瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2017年2月在解放軍第302醫(yī)院就診的1例肝臟原發(fā)性纖維肉瘤患者的資料?；颊吣行?，年齡60歲，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)6個月，肝區(qū)疼痛1個月，伴發(fā)熱半月余就診。6個月前體檢行腹部超聲示肝內(nèi)結(jié)節(jié)，當(dāng)時肝功正常，無肝區(qū)不適，無乏力及納差等不適。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有納差、厭油，此后出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)半月余，體溫最高達39 ℃?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 常規(guī)檢查情況

(1)體檢。腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊。肝右肋下未及，劍突下2 cm可及，有觸壓痛。

(2)化驗檢查。①血常規(guī)，白細胞升高(13.03×109/L)，中性粒細胞升高(72.84%)；②腫瘤標(biāo)志物，糖類抗原125稍高(37.2 U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3以及糖類抗原19-9均正常；③乙肝血清標(biāo)志物，乙肝表面抗體、乙肝e抗體及乙肝核心抗體陽性，丙肝抗體陰性；④肝功能，白蛋白30 g/L，白蛋白球蛋白比值為0.88，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶95 U/L，膽堿酯酶2673 U/L，乳酸脫氫酶256 U/L，腺苷脫氨酶23 U/L。

1.3 儀器與試劑

采用3.0T Signa HDXt型磁共振掃描儀(美國GE公司)，造影劑使用釓-噴替酸葡甲胺(商品名)釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司)，以0.1 mm/kg體重計算總重量，經(jīng)肘靜脈團注，速率為2.5 ml/s。

1.4 MRI檢查方法

(1)掃描序列。①軸位T1WI平掃圖像：BH Ax L-Flex Mask(屏氣橫軸位快速容積采集預(yù)掃描)，T2WI掃描RTr Ax fs T2(呼吸觸發(fā)橫軸位壓脂掃描)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)彌散敏感因子b值=800 s/mm2，同/反相位：屏氣橫軸位快速容積采集預(yù)掃描(In Phase/Out Phase：BH L-Flex Mask)，冠狀位BH Cor T2屏氣冠狀位單次激發(fā)快速自旋回波掃描(single shot fast spin echo，SSFSE)；②三維動態(tài)增強掃描，MRI快速容積采集增強掃描(liver acquisition volume acceleration，LAVA)-Flex+C，動脈期(早、晚兩期)18～22 s，門脈期(早、晚兩期)60 s，冠狀位平衡期(3～5 min，動態(tài)掃描四期后與延遲期之間)，延遲期5 min。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

分析病灶的部位、大小、MRI平掃和增強掃描影像表現(xiàn)，并與手術(shù)及病理結(jié)果免疫組化甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)(-)，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)，波形蛋白(Vimentin)(+)進行對照，總結(jié)分析其影像學(xué)表現(xiàn)的特點。病變部位分析定位到肝葉水平；大小以病變延遲期掃描范圍進行測量；病灶平掃及增強掃描的信號強度以周圍肝實質(zhì)為參照，低于臨近正常肝實質(zhì)為低信號，與肝實質(zhì)信號相似為等信號，高于肝實質(zhì)為高信號。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

取右上腹肋緣下切口，見肝臟色暗紅，質(zhì)韌，各葉比例尚可，肝右葉可觸及直徑約15 cm腫瘤占位，質(zhì)硬，侵犯膈肌及結(jié)腸肝曲。行結(jié)腸部分切除術(shù)，切除受侵膈肌，阻斷肝上下腔靜脈，取出右肝靜脈內(nèi)血栓。

(1)大體標(biāo)本。切下肝臟(20 cm×18 cm×13 cm)，內(nèi)可見肝右葉腫瘤，約19 cm×13 cm×12 cm，切面灰白間灰紅色、質(zhì)中，與周圍界限清，包膜完整，腫物距手術(shù)切緣最近距離為1.0 cm。

(2)其上附著腸管，長為14 cm，直徑為5 cm，壁厚為0.2 cm，內(nèi)積黃綠色渣樣物。免疫組織化學(xué)檢查為瘤細胞。

2.2 病理診斷結(jié)果

(1)免疫組化AFP為(-)，SMA為(-)，Vimentin為(+)。

(2)右半肝。①肝內(nèi)梭形細胞肉瘤，免疫組織化學(xué)檢查，符合纖維肉瘤，伴大片壞死，19 cm×13 cm×12 cm，切緣未見腫瘤，送檢腸組織未見惡性腫瘤，背景肝組織慢性炎癥反應(yīng)；②肝門部淋巴結(jié)：送檢組織示脂肪及神經(jīng)組織，未見淋巴結(jié)，未見腫瘤，如圖1所示。

圖1 肝臟原發(fā)性纖維肉瘤大體標(biāo)本及病理圖

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

(1)MRI平掃。肝右葉見不規(guī)則團塊影，邊緣呈分葉狀，約13.4 cm×12.2 cm；T1WI病變呈稍低信號，其內(nèi)見多發(fā)類圓形低信號區(qū)，T2WI病變呈稍高信號，其內(nèi)見類圓形高信號及低信號纖維分隔，DWI呈稍高信號，雙回波序列病變內(nèi)未見明確脂質(zhì)和脂肪，如圖2所示。

圖2 肝臟原發(fā)性纖維肉瘤病變MRI平掃圖像

(2)Gd-DTPA增強掃描。動脈期病變邊緣及病變內(nèi)分隔強化，門脈期及延遲期病變邊緣及病變內(nèi)分隔持續(xù)強化，強化范圍較動脈期略增大，病變中央類圓形長T1長T2信號區(qū)各期均未見強化。動脈期病變前方見不規(guī)則片狀輕度強化影，邊緣模糊，門脈期及延遲期前方強化區(qū)呈等信號；肝右靜脈見偏心性無強化充盈缺損影，如圖3所示。

圖3 肝臟原發(fā)性纖維肉瘤病變Gd-DTPA增強圖像

3 討論

3.1 臨床特點及病理

纖維肉瘤屬于間葉組織來源的惡性腫瘤，好發(fā)于中年和老年人(中位年齡50歲)，男性多于女性，全身各部位均可發(fā)生，通常涉及四肢、軀干及頭頸部的深層軟組織[1]。腹部的纖維肉瘤多發(fā)生于腹膜后，但肝臟罕見，僅占原發(fā)肝腫瘤的1%～2%。肝纖維肉瘤的發(fā)病可能與鎘的致癌作用有關(guān)，發(fā)病年齡從27～87歲均有報道，男性稍多[2-3]。成年人患者5年生存率則較低，約為40%?；颊叩陌Y狀不明顯，病情發(fā)展較慢，即使腫塊相當(dāng)大，亦不出現(xiàn)癥狀，腫瘤侵犯肝包膜時可出現(xiàn)疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。有學(xué)者認(rèn)為，其作用機制與腫瘤細胞的高爾基體區(qū)出現(xiàn)的胰島素樣生長因子Ⅱ有關(guān)[4]。本研究中的患者由于病變侵犯膈肌引起肝區(qū)疼痛，腫瘤中央壞死及周邊炎性反應(yīng)導(dǎo)致的發(fā)熱而就診，未出現(xiàn)低血糖癥狀，血清學(xué)檢查無特異性，與文獻報道基本一致。肝臟原發(fā)性纖維肉瘤的確診及鑒別診斷主要靠病理學(xué)檢查，在組織病理學(xué)檢查中，病理學(xué)上腫瘤內(nèi)可見壞死、出血及囊性變，經(jīng)典型的組織學(xué)表現(xiàn)為瘤細胞由大小和形態(tài)較一致的成纖維細胞樣梭形細胞構(gòu)成，胞質(zhì)少，呈典型的人字形、羽毛狀或魚骨樣排列，核梭形，兩端尖，核染色質(zhì)較多，核分裂象易見。免疫組織化學(xué)染色示AFP陰性，Vimentin陽性，CD34或demin部分陽性，可以灶性表達SMA，S-100和EMA陰性[5]。另有黏液型纖維肉瘤和硬化型上皮樣纖維肉瘤：黏液型者瘤細胞數(shù)量稀少，以黏液成分為主，可見多核瘤巨細胞和畸形核瘤細胞，核分裂易見；硬化型上皮樣纖維肉瘤非常罕見，迄今僅有1篇文獻報道，腫瘤由大小一致的圓形或多邊形上皮樣細胞構(gòu)成，瘤細胞排列成條索狀、巢狀或片狀，細胞核圓形，異型性不大，核分裂象少見，周邊包繞大量玻璃樣變間質(zhì)。治療以手術(shù)為主，文獻報道，大多數(shù)患者腫瘤可手術(shù)切除，但預(yù)后較差[6]。

3.2 影像表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)為：①可合并或不合并肝硬化表現(xiàn)；②腫塊常為單發(fā)，一般體積較大，直徑6～25 cm[7]境界清楚，瘤內(nèi)可見壞死、出血及囊變，可侵犯肝包膜及周圍器官，壞死明顯者甚至可呈囊腫樣，通常無鈣化；③注射對比劑后腫瘤邊緣后壁樣強化，中央?yún)^(qū)強化不明顯，病變實性部分呈漸近性較明顯強化。Kikuta 等[8]認(rèn)為，部分黏液性纖維肉瘤在磁共振增強掃描時呈特征性的“尾狀”樣強化，提示腫瘤的浸潤性生長，預(yù)后較差；④病變多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，很少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移[9]。

本研究的病例腫瘤體積較大，大小約19 cm×13 cm×12 cm，邊界清晰，無鈣化，其內(nèi)出現(xiàn)壞死而表現(xiàn)為囊腫樣長T1長T2信號，病變周邊及中央分隔強化，病變侵犯膈肌，無血行及淋巴轉(zhuǎn)移，與文獻報道相似。

3.3 鑒別診斷

肝臟纖維肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需與肝膿腫、巨塊型肝細胞癌以及膽管細胞囊腺癌及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

(1)肝膿腫。臨床上常有感染表現(xiàn)(發(fā)熱、血象升高)，動態(tài)增強掃描可見邊緣明顯強化，典型者呈雙環(huán)或三環(huán)征，壞死區(qū)呈不同程度的蜂窩狀強化，病灶周圍可見不規(guī)則片狀強化，若病變內(nèi)出現(xiàn)氣體潴留，更支持肝膿腫的診斷。雖然本研究中的患者臨床上也有感染表現(xiàn)，且動脈期病變前緣見不規(guī)則片狀強化，故術(shù)前與肝膿腫鑒別較困難。

(2)巨塊型肝細胞癌。多有肝炎病史及肝硬化背景，影像上典型者有“快進快出”表現(xiàn)，由于腫瘤生長較快，常伴有壞死和囊變。雖然本研究中的患者有乙型肝炎病史，但肝硬化背景不明顯，臨床上AFP不高，亦無肝細胞癌典型的“快進快出”強化，與肝癌較易鑒別。

(3)膽管細胞囊腺癌。其囊壁多厚薄不均，壁內(nèi)可見乳頭狀突起，中央見纖維間隔，增強掃描可見囊壁、纖維間隔及壁結(jié)節(jié)強化。雖然本研究中的患者也有囊壁及纖維間隔強化，但未見明確壁結(jié)節(jié)，且病變前方有片狀炎性反應(yīng)，與膽管細胞囊腺癌可以鑒別。

(4)轉(zhuǎn)移瘤。患者多有原發(fā)腫瘤病史，肝內(nèi)病變常為多發(fā)。本研究中的患者既往未發(fā)生其他部位腫瘤，且腫瘤標(biāo)記物均為陰性，可排除轉(zhuǎn)移瘤。

(5)肝臟纖維肉瘤尚需要與肝臟其他類型肉瘤(血管肉瘤，平滑肌肉瘤、癌肉瘤)相鑒別。在肝臟原發(fā)性肉瘤中，以血管肉瘤居多，其次為纖維肉瘤和平滑肌肉瘤[10]。①肝臟血管肉瘤又稱肝血管內(nèi)皮細胞肉瘤，好發(fā)年齡為50～70歲，病變常為多發(fā)，可累及整個肝臟，邊界不清，病變常見鈣化，增強掃描具有特征性，表現(xiàn)為早期局部不規(guī)則中心性強化，且強化程度低于主動脈，或者呈環(huán)形強化，延遲期造影劑逐漸填充、范圍縮小，這些都可用來鑒別血管瘤[11-12]；②肝臟原發(fā)性平滑肌肉瘤，常見于中老年患者，或年輕艾滋病患者及移植免疫抑制患者，常為不均勻團塊，邊界清晰，增強掃描腫塊內(nèi)部或邊緣不均勻強化[13-14]；③肝原發(fā)性癌肉瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像表現(xiàn)與其病理亞型相關(guān)。當(dāng)肉瘤性成分含骨或軟骨成份時，病灶內(nèi)可見致密骨化影，其密度接近于骨皮質(zhì)密度。老年患者病理檢查AFP不高或輕度增高，CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟邊界清楚的巨大腫塊，伴明顯液化壞死及出血，增強掃描實性部分強化方式類似于肝細胞癌或膽管細胞癌，囊性部分不強化，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性肝癌肉瘤的可能[15]。

4 結(jié)語

結(jié)合病例及文獻分析，肝臟原發(fā)性纖維肉瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有無肝炎、肝硬化病史，實驗室檢查AFP不高或稍增高，MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟邊界清晰較大腫塊，信號不均勻，其內(nèi)可見壞死和囊變，增強掃描病變邊緣、纖維分隔及實性部分持續(xù)強化，常侵犯臨近組織器官，應(yīng)考慮到肝臟原發(fā)性纖維肉瘤可能。

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