趙 楠 姚 磊 張浩然 于欣欣 于艷萍 胡 靜 孫福云

終末期腎病患者在長(zhǎng)期血液透析前的自體動(dòng)靜脈瘺手術(shù)部位，通常選擇手腕橈動(dòng)脈附近的前臂和相鄰的頭靜脈吻合，使動(dòng)脈血流在靜脈中吻合，從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其目的是保持長(zhǎng)期血液透析患者血管通路暢通，便于長(zhǎng)期穿刺使用[1-2]。動(dòng)靜脈成熟的時(shí)間因人而異，通常為2個(gè)月內(nèi)，若過(guò)早使用未成熟內(nèi)瘺有可能導(dǎo)致管腔狹窄、血管內(nèi)壁纖維化等情況。因此，如何有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟非常重要[3-4]。為此，本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血管觀察，并觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月至2014年8月滄州市中心醫(yī)院腎內(nèi)二科收治的30例首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者資料，其中男性18例，女性12例；年齡38～72歲，平均年齡(61.29±5.16)歲。所有患者中原發(fā)病為糖尿病15例，腎炎6例，高血壓4例，糖尿病合并高血壓3例，其他不明原因腎病2例。術(shù)前均由超聲選擇血管口徑合適的前臂淺靜脈及橈動(dòng)脈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)；②患者年齡38～75歲；③所有患者均知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)側(cè)Allen試驗(yàn)為陽(yáng)性；②術(shù)前彩色多普勒超聲提示術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈閉塞或狹窄；③患者有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

1.3 儀器設(shè)備

采用Ruby DC-5型全數(shù)字彩色多普勒超聲儀(武漢海諾醫(yī)療器械有限公司)。

1.4 檢查方法

所有患者在做內(nèi)瘺術(shù)前及術(shù)后行血管彩超檢查，血管超聲探頭L9-3。

(1)術(shù)前內(nèi)瘺評(píng)估?；颊哐雠P位，上肢充分暴露。使用二維超聲對(duì)尺骨，肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的最小直徑以及動(dòng)脈狹窄或閉塞進(jìn)行檢測(cè)，然后用二維超聲探測(cè)頭靜脈全程并測(cè)定最小頭靜脈內(nèi)徑。開啟彩色多普勒血流顯像，將取樣容積調(diào)至1 mm置于動(dòng)脈管腔中央，保持聲速與血流之間的夾角＜60 °[5-6]。

(2)術(shù)后內(nèi)瘺評(píng)估。在整個(gè)行程中從吻合到頭靜脈進(jìn)行二維超聲評(píng)估，清除明顯的狹窄或較大的分支分流靜脈，選擇相對(duì)非彎曲或湍流頭靜脈記錄光譜形態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較手術(shù)前后患者頭靜脈和橈動(dòng)脈相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張期峰值流速(end diastolic velocity，EDV)以及阻力指數(shù)(resistance index，RI)。并觀察手術(shù)前后患者血流量和血管直徑。

(2)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)后4～8周，內(nèi)瘺血流量可滿足透析需要，在靜脈段可進(jìn)行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者手術(shù)前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

術(shù)后1周、1個(gè)月和2個(gè)月PSV和EDV均有逐漸上升趨勢(shì)；PSV與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.135，t=8.231，t=11.068；P＜0.05)；EDV與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.466，t=7.044，t=10.581；P＜0.05)；但術(shù)后1周、1個(gè)月和2個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.708，t=0.857，t=0.694；P＞0.05)，血管RI由術(shù)前平均值0.72降為術(shù)后2個(gè)月的0.28，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.176，P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后橈動(dòng)脈及頭靜脈血管直徑和血流量比較

術(shù)后1周患者橈動(dòng)脈直徑和頭靜脈直徑均有所增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.13，t=10.05；P＜0.05)，術(shù)后1周橈動(dòng)脈血流和頭靜脈血流均明顯加快，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.65，t=8.91；P＜0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月和2個(gè)月橈動(dòng)脈及頭靜脈血管直徑和血流量之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.24，t=0.93，t=1.02，t=0.85；P＞0.05)，見表2。

表1 30例患者手術(shù)前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(x-±s)

表2 30例患者術(shù)前及術(shù)后橈動(dòng)脈及頭靜脈血管直徑和血流量比較(x-±s)

表3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況與橈動(dòng)脈相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系(x-±s)

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況與橈動(dòng)脈相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

術(shù)后2個(gè)月，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度為73.33%(22/30)。術(shù)后，成熟組血流速度明顯加快、橈動(dòng)脈直徑明顯增加。且術(shù)后成熟組PSV、EDV及血管RI與未成熟組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.08，t=8.17，t=12.36；P＜0.05)，見表3。

2.4 彩色多普勒超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成像觀察

彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，吻合口近心端橈動(dòng)脈內(nèi)徑、術(shù)后、術(shù)后1周、1個(gè)月橈動(dòng)脈內(nèi)徑變化呈逐漸增加的趨勢(shì)，如圖1所示。

圖1 吻合口近心端橈動(dòng)脈系統(tǒng)多普勒超聲影像

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺己被廣泛應(yīng)用于終末期腎病患者維持性血液透析治療中，而彩色多普勒超聲常用于評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟程度[7-10]。彩色多普勒超聲常用于檢測(cè)血流和評(píng)價(jià)血管情況，具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛，其與普通多普勒超聲相比，可更加明顯區(qū)分低速血流信號(hào)和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的信號(hào)，從而對(duì)低速血流圖像進(jìn)行清晰顯示，更加準(zhǔn)確的估算血流量，精確評(píng)估血管內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度及血管深度等[11-13]。彩色多普勒超聲技術(shù)可明顯提高人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率，但目前造瘺后多久能達(dá)到內(nèi)瘺成熟尚無(wú)明確定義[14-16]。Robbin等[17]研究表明，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后4～8周，內(nèi)瘺血流量可滿足透析需要，在靜脈段可進(jìn)行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后，多出現(xiàn)諸如血管狹窄、血栓形成、靜脈瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了造瘺管道的使用[18-19]。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)內(nèi)瘺相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)治療并發(fā)癥，可有效改善瘺管的使用，延長(zhǎng)使用壽命[20]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后PSV和EDV均有逐漸上升趨勢(shì)，術(shù)后橈動(dòng)脈血流和頭靜脈血流均明顯加快。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，約有21%～49%的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能成熟[21]。本研究有8例結(jié)果不符合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)，不成熟率為26.67%，與相關(guān)報(bào)道一致。其中，頭靜脈內(nèi)膜增生致狹窄3例，吻合口閉塞2例，靜脈炎1例，靜脈血栓1例，動(dòng)脈擴(kuò)張不明顯1例。其不成熟原因可能與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后引起的血管動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。成熟組血流速度明顯加快、橈動(dòng)脈直徑明顯增加，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，提示了橈動(dòng)脈直徑、PSV、EDV和血管RI等指標(biāo)對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟與否可進(jìn)行有效評(píng)估，此結(jié)果與白松峰[22]和周志英等[23]研究具有一致性。

彩色多普勒超聲檢測(cè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟程度，值得進(jìn)一步推廣。但本研究尚存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等不足，彩超評(píng)價(jià)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)、適宜PTA手術(shù)的最佳血管內(nèi)徑范圍等還需進(jìn)一步加大規(guī)模驗(yàn)證。

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