趙書恒 劉映芬 朱俊志 覃正杰 李良芳

膝骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)鵝足和大腿遠(yuǎn)端疼痛、活動(dòng)受限和日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)的下降[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切的主要方法，術(shù)后10年的優(yōu)良率高達(dá)90%[2]。術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥Kehlet教授[3]最早提出，通過多模式干預(yù)降低圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。此后，ERAS進(jìn)一步細(xì)化為循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期系列干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，進(jìn)而加速患者康復(fù)[4]。目前，已在胃腸外科、肝膽外科、胸外科等專業(yè)取得了較好效果，但在骨科領(lǐng)域應(yīng)用較少[5-7]。為此，本研究基于ERAS理念對(duì)行TKA的患者實(shí)現(xiàn)無痛病房、無痛手術(shù)和快速康復(fù)，對(duì)行TKA術(shù)后的部分患者進(jìn)行超前精細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練方案，對(duì)比觀察其在美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分方面的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的60例接受TKA治療的患者，按信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男性6例，女性24例；平均年齡(67.50±6.30)歲；其中左膝置換12例，右膝置換18例；單膝骨關(guān)節(jié)病18例，雙膝關(guān)節(jié)病12例。對(duì)照組中男性3例，女性27例；平均年齡(65.76±7.56)歲；其中左膝置換11例，右膝置換19例；單膝骨關(guān)節(jié)病13例，雙膝關(guān)節(jié)病17例。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前診斷、術(shù)側(cè)、術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)前ROM評(píng)分及術(shù)前VAS評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均配合康復(fù)治療并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、疼痛和功能障礙而尋求手術(shù)治療；②肝腎功能檢查、心肺影像學(xué)檢查、心電圖等術(shù)前指標(biāo)正常，或輕微異常但不影響手術(shù)；③患者認(rèn)知功能正常，能夠理解并配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期術(shù)后能夠行走。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙者；②患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、伴髖踝關(guān)節(jié)畸形者；③患有腦血管疾病者。

1.3 治療方法

(1)對(duì)照組。采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練程序：①術(shù)后1～3 d手術(shù)傷口冰敷，30 min/次，3次/d，踝泵訓(xùn)練500次/d，股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，每組10次，10組/d，患膝腳尖朝上平放，膝上壓5 kg沙袋，踝下墊枕，2次/d，每次15～30 min，患肢主動(dòng)直腿抬高，15次/d，屈伸膝訓(xùn)練，10次/組，10組/d，拔除引流管后扶助行器下地行走訓(xùn)練，10 min/次，3次/d，術(shù)后健肢著彈力襪，換藥去掉棉花腿后患肢著彈力襪；②術(shù)后4～7 d增加直腿抬高的次數(shù)，30次/d，循序漸進(jìn)增加患膝屈曲的角度，一周內(nèi)約達(dá)到90 °，適當(dāng)增加扶助行器下地行走的次數(shù)和距離；③術(shù)后8～12 d，繼續(xù)以上訓(xùn)練，雙膝下蹲訓(xùn)練、伸髖訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練等。

(2)觀察組。采用超前精細(xì)化訓(xùn)練方案，超早期快速康復(fù)訓(xùn)練＋連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)機(jī)訓(xùn)練。術(shù)后超前精細(xì)化訓(xùn)練程序：①術(shù)后采用骨折患者發(fā)生深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)分值進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防血栓措施，患側(cè)小腿和足底行足底靜脈泵治療(60 min/次)和彈力襪(＞18 h/d，穿1個(gè)月以上)預(yù)防DVT；②進(jìn)行ADL生活護(hù)理評(píng)估，指導(dǎo)呼吸操和盆底肌訓(xùn)練，于術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)后給予疼痛評(píng)估，提前干預(yù)，術(shù)口周圍和止血帶位置經(jīng)皮神經(jīng)電刺激止痛，20 min/次，麻醉后指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)200次，指導(dǎo)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日即用冰敷至少3次，術(shù)后患肢腳后跟墊枕，練習(xí)伸直，術(shù)后2～6 h床旁坐，適應(yīng)性站立15 min，如有不適立返床上休息；③術(shù)后1～3 d進(jìn)行足底靜脈泵治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、冰敷(訓(xùn)練后立即給予冰敷，30 min/次)，拍打、艾灸足底涌泉穴，300下/次，3次/d，踝泵訓(xùn)練增加到500次/d，股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，每次10 s，每組10次，10組/d；患肢主動(dòng)直腿抬高，要求抬離床面15～20 cm，力竭后慢慢放下，15次/d；患膝腳尖朝上平放，膝上壓5 kg沙袋和護(hù)士人工壓腿，踝下墊枕，2次/d，每次15～30 min；床旁坐位，自主助力屈伸膝，10次/組，10組/d；上午訓(xùn)練伸膝，下午訓(xùn)練曲膝，拔除引流管后扶助行器下地行走訓(xùn)練，多次少量；④術(shù)后4～7 d增加直腿抬高的次數(shù)，30次/d，增加患膝屈曲的角度，達(dá)到110°左右，伸膝角度-5 °～0 °，配合上肢力量訓(xùn)練(啞鈴)，適當(dāng)增加扶助行器下地行走的次數(shù)和距離，量以可耐受或休息后第2 d無明顯勞累為準(zhǔn)；⑤術(shù)后8～12 d，繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練和屈伸膝練習(xí)，患膝屈曲角度盡量最大，臀下放木椅保護(hù)的情況下雙膝下蹲訓(xùn)練，伸髖訓(xùn)練，單腿支撐訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練等；⑥術(shù)后CPM訓(xùn)練程序，術(shù)后第1 d，待患者的一般情況穩(wěn)定，即可應(yīng)用CPM機(jī)訓(xùn)練，CPM機(jī)的被動(dòng)活動(dòng)范圍是-5 °～115 °，每次60 min，患者在可耐受情況下起始角度盡量最大，以后每日增加5 °～15 °，直至患膝關(guān)節(jié)屈曲115 °，伸直-5 °，維持角度至試驗(yàn)結(jié)束。

1.4 療效評(píng)定

采用膝關(guān)節(jié)功能HSS量表評(píng)分、VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后3 d、7 d和12 d的HSS總分、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度3個(gè)方面的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較[8-10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，本研究所得的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用方差分析。如不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(x-±s)

表2 兩組手術(shù)前后ROM評(píng)分比較(x-±s)

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(x-±s)

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較

(1)兩組患者經(jīng)組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)后3 d、7 d和12 d，觀察組的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-43.33，t=-37.27，t=-35.85；P＜0.05)；對(duì)照組手術(shù)后與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12，t=-20.89，t=-23.35；P＜0.05)；表明兩組患者經(jīng)過治療均有不同程度的恢復(fù)。

(2)兩組患者經(jīng)方差分析，手術(shù)后3 d、7 d、12 d HSS評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.72，t=9.11，t=9.27；P＜0.05)，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組，其結(jié)果見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后ROM評(píng)分比較

(1)經(jīng)組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，治療后3 d、7 d和12 d，觀察組患者ROM評(píng)分與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.43，t=-27.97，t=-35.26；P＜0.05)；對(duì)照組ROM評(píng)分與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.82，t=-10.25，t=-12.89；P＜0.05)；表明經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者關(guān)節(jié)ROM均有不同程度的恢復(fù)。

(2)兩組患者經(jīng)方差分析，手術(shù)后3 d、7 d和12 d ROM評(píng)分組間對(duì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.26，t=27.44，t=29.38；P＜0.05)，表明觀察組關(guān)節(jié)ROM恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，其結(jié)果見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

(1)經(jīng)組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)后3 d、7 d和12 d，觀察組患者VAS評(píng)分與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.65，t=22.06，t=22.39，t=1.48；P＜0.05)；對(duì)照組VAS評(píng)分與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.80，t=18.89；P＜0.05)；表明經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者關(guān)節(jié)VAS均有不同程度的恢復(fù)。

(2)兩組患者經(jīng)方差分析，手術(shù)后3 d、7 d、12 d VAS評(píng)分組間對(duì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.26，t=-1.15，t=-1.12；P＜0.05)，表明觀察組關(guān)節(jié)VAS恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，其結(jié)果見表3。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能的常用新技術(shù)，能有效地解決晚期膝關(guān)節(jié)的病痛[11]。隨著TKA的廣泛應(yīng)用，TKA術(shù)后的并發(fā)癥，如疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重影響患者功能的恢復(fù)。為了更好的使其功能恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練漸漸受到重視。合理的術(shù)后鍛煉可提高手術(shù)療效，不及時(shí)和不科學(xué)的訓(xùn)練將直接影響手術(shù)效果，故術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練被提高到與手術(shù)同等重要的位置[12]。術(shù)后制動(dòng)或者訓(xùn)練不夠致使新生的膠原組織沉積在關(guān)節(jié)的周圍，使關(guān)節(jié)粘連、僵硬，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。故關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或軟組織粘連未機(jī)質(zhì)化的時(shí)間窗便成為了超早期康復(fù)介入的有利條件?？祻?fù)訓(xùn)練的重視，訓(xùn)練時(shí)機(jī)的超前介入保證了手術(shù)療效的恢復(fù)，而精細(xì)化的方案保證了術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

本研究顯示，兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能均有好轉(zhuǎn)，且觀察組在HSS評(píng)分、ROM評(píng)分和VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，在組間和時(shí)間序列上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過超前精細(xì)化訓(xùn)練，可有效增大屈伸膝角度、提高痛閾和加快炎癥的消除，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間。

CPM訓(xùn)練可以使患者膝關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)柔和勻速的屈曲和伸直，關(guān)節(jié)內(nèi)受力均勻，受力曲線呈正弦曲線樣變化，利于關(guān)節(jié)淤血的滲出，加速炎癥的消除，緩解關(guān)節(jié)周圍腫脹，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下加速周圍肌腱和韌帶及周圍軟骨的修復(fù)及愈合，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[13]。有研究表明，CPM訓(xùn)練可通過改善術(shù)后微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常，促進(jìn)組織液回流，緩解關(guān)節(jié)軟組織損傷后的自身免疫性反應(yīng)和術(shù)后疼痛，使具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化[14]。

由于TKA手術(shù)過程中，骨科醫(yī)生都會(huì)將術(shù)膝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到完全伸直和完全屈曲的情況下才會(huì)縫合術(shù)口。因此，術(shù)后盡早開展訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織還未來得及形成粘連，在術(shù)中鎮(zhèn)痛混合劑又稱雞尾酒療法(復(fù)方倍他米松注射液1 ml，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液50 ml，鹽酸羅哌卡因注射液30 ml，硫酸慶大霉素注射液16萬單位，氟比洛芬酯注射液50 mg，嗎啡注射液3 mg，腎上腺素注射液0.1 mg)和鎮(zhèn)痛泵的強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用下，且在術(shù)后電療和冷療控制水腫和疼痛幫助下，CPM機(jī)在一開始就進(jìn)行最大范圍的訓(xùn)練，可延緩或杜絕膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生[15]。此外，早期足量的住返運(yùn)動(dòng)覺刺激可加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶和肌腱的愈合及再生、改善局部血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連僵硬。對(duì)于疼痛耐受差、自覺訓(xùn)練意識(shí)不強(qiáng)的患者，CPM機(jī)配合早期康復(fù)訓(xùn)練的超前精細(xì)化訓(xùn)練方案是保證訓(xùn)練質(zhì)量的首要選擇?；诳焖倏祻?fù)外科理念下的超前精細(xì)化訓(xùn)練方案可明確加快TKA術(shù)后患膝功能的恢復(fù)，且療效明顯，值得臨床推廣使用。

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