鐘 玲，韓忠政，陳鳳莉，陳 鐘，關(guān) 富，肖堯生，張依楓，張鳴青

0 引 言

胃腸造瘺作為臨床緩解胃排出道梗阻癥狀及減肥術(shù)的選擇之一，傳統(tǒng)治療優(yōu)先選擇外科手術(shù)，但創(chuàng)傷明顯，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其對(duì)于高齡患者、基礎(chǔ)狀況較差無法耐受手術(shù)者不能適用。而內(nèi)鏡作為一種熟知的微創(chuàng)方法，廣泛應(yīng)用于疾病的檢查及治療，因此采用內(nèi)鏡下胃腸吻合造瘺不失為另一種有效選擇。有學(xué)者率先選用豬或鼠為動(dòng)物模型行內(nèi)鏡下磁壓榨吻合造瘺，取得成功[1-2]。本實(shí)驗(yàn)采用比格犬建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，探討胃鏡下行磁壓榨胃腸造瘺的可行性。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象選用1只比格犬[實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)：SCXK(滬)2015-0005]作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，購(gòu)買于福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，體重29 kg，適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，圈養(yǎng)，保證充足的食物以及清潔飲水，維持飼養(yǎng)室安靜衛(wèi)生，室內(nèi)控制于22～30 ℃之間，空氣濕度控制于30%～70%范圍，通風(fēng)換氣10～15次/h。

1.2設(shè)備胃鏡(OLYMPUS GIF Q260)，C臂機(jī)[德國(guó)西門子(中國(guó))有限公司]，圈套器(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)，自制牙墊、環(huán)形磁鐵，見圖1、圖2。

圖 1 自制比格犬牙墊

圖 2 實(shí)驗(yàn)用環(huán)形磁鐵

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1麻醉禁食24 h，禁水8 h，應(yīng)用陸眠寧Ⅱ(0.1 mL/kg)和鹽酸氯胺酮注射液(1 mg/kg)聯(lián)合麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉程度追加陸眠寧Ⅱ。

1.3.2手術(shù)操作預(yù)先固定比格犬口腔，采用自制牙墊，避免損傷胃鏡。將磁鐵用短細(xì)線套住，細(xì)線另一端打結(jié)后由圈套器夾住并盡可能拉向胃鏡頭端固定，然后經(jīng)口內(nèi)鏡下引入環(huán)形母磁鐵至空腸，見圖3。在X線下確定母磁鐵位置，根據(jù)位置于相對(duì)應(yīng)的腹壁外放置一磁力更大的方形磁鐵，使腹壁外磁鐵錨定母磁鐵后，松開圈套器，釋放磁鐵，退出胃鏡。同樣方法內(nèi)鏡下引入子磁鐵于胃內(nèi)，在X線下確定母磁鐵，移去錨定磁鐵，使子磁鐵盡可能靠近母磁鐵，胃腔及腸腔的磁鐵相互吸引，并采用X線進(jìn)一步證實(shí)兩者相互吸引吻合。

圖示環(huán)形磁鐵被細(xì)線一端固定，細(xì)線另一端的結(jié)由圈套器通過胃鏡活檢嵌道夾住并固定圖 3 環(huán)形磁鐵固定示意圖

1.3.3術(shù)后觀察術(shù)后第1天半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天流質(zhì)飲食，每日觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有無發(fā)熱、厭食、異?；顒?dòng)、排便性狀、磁鐵排出體外時(shí)間。分別于術(shù)后第3天、術(shù)后1周復(fù)查胃鏡觀察造瘺口情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后觀察比格犬正常飲食，無發(fā)熱及厭食等表現(xiàn)，正?；顒?dòng)，除了排出含有磁鐵的糊狀便，其后排便正常性狀。術(shù)后第3天復(fù)查胃鏡，于胃腔直視下可見小腸黏膜，可證實(shí)瘺完全形成，兩環(huán)形磁鐵相互吸引，尚未脫落，磁鐵周圍少許食物殘?jiān)?，瘺口周圍黏膜稍充血水腫，未見明顯潰瘍形成；術(shù)后1周復(fù)查胃鏡磁鐵已經(jīng)脫落，造瘺口通暢，胃腸交界處可見少許白苔附著，周圍黏膜稍水腫；胃鏡可順利通過造瘺口進(jìn)入空腸；見圖4。術(shù)后第8天觀察，發(fā)現(xiàn)子磁鐵及母磁鐵隨糞便排出體外，并且仍相互吸引在一起。

a：術(shù)后第3天復(fù)查胃鏡直視下見2個(gè)環(huán)形磁鐵相互吸引；b：術(shù)后1周內(nèi)鏡下可見磁鐵已脫離造瘺口；c：胃鏡順利通過造瘺口進(jìn)入空腸圖 4 磁壓榨胃腸造瘺術(shù)后復(fù)查胃鏡圖像

3 討 論

磁壓榨技術(shù)國(guó)內(nèi)外早已有學(xué)者報(bào)道，該技術(shù)是指永磁材料的持續(xù)吸引力壓迫磁鐵間的活體組織，導(dǎo)致組織缺血壞死[3]。1990 年Yamanouchi發(fā)現(xiàn)1名患者因?yàn)檎`咽含有磁性的器械而導(dǎo)致腸瘺形成[4]，隨后陸續(xù)有不少學(xué)者先后于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及臨床上進(jìn)行磁壓榨造瘺術(shù)的可行性和安全性研究[5-6]。馬海軍等[7]指出磁環(huán)表面以氧化鈦噴涂技術(shù)覆蓋鈦涂層可增加組織相容性。早期壓榨造瘺技術(shù)多用于胃腸或腸腸等較大空腔臟器之間，2004年有國(guó)外學(xué)者將磁壓榨吻合應(yīng)用于心血管吻合[8-9]。多數(shù)學(xué)者均報(bào)道應(yīng)用磁壓榨造瘺術(shù)安全、有效。由于磁壓榨造瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥為吻合口梗阻，需要支架進(jìn)一步維持通暢性。2010年van Hooft等[10]雖然報(bào)道了磁壓榨聯(lián)合“YO-YO”支架行胃腸造瘺的前瞻性研究，結(jié)果由于支架移位、穿孔、死亡等嚴(yán)重不良事件而終止實(shí)驗(yàn)，但仍得出內(nèi)鏡下采用磁壓榨胃腸造瘺是有效可行的。有研究比格犬與人體胃腸道的生理學(xué)差異的學(xué)者認(rèn)為比格犬胃腸道的攪拌強(qiáng)度和機(jī)械破壞力強(qiáng)于人體[11]，同時(shí)，世界衛(wèi)生組織將比格犬定為安全性評(píng)價(jià)研究的首選犬種，其具有抗病力強(qiáng)、性情溫順、便于控制、遺傳性及生物學(xué)性能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[12]，本研究選擇比格犬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，采用磁壓榨術(shù)行胃腸造瘺并進(jìn)行安全性及經(jīng)驗(yàn)探討。

磁壓榨技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)有著重要的意義，但是在真正用于臨床之前，需更加明確其特點(diǎn)。一方面，由于磁鐵固有的磁性，在手術(shù)中，當(dāng)兩個(gè)磁環(huán)相互靠近，可以根據(jù)自身磁極自然的相互吸引在一起，操作簡(jiǎn)單、快捷。然而另一方面，磁鐵與手術(shù)器械相互干擾，實(shí)驗(yàn)操作過程中均存在磁鐵吸附于鏡身表面的情況，導(dǎo)致釋放磁鐵困難，退鏡時(shí)出現(xiàn)將放置于腔內(nèi)的磁鐵再吸走。鑒于Matsuzaki等[13]在犬模型中采用腹壁外磁鐵與胃內(nèi)固定在止血夾的磁鐵相互吸引的方法以達(dá)到反向牽拉黏膜的目的，從而更有利內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)中獲得更佳的視野，因此，本實(shí)驗(yàn)中根據(jù)腸腔母磁鐵的位置在腹壁上放置一更大磁力的方形磁鐵將其錨定，便于內(nèi)鏡順利退出而避免母磁鐵被內(nèi)鏡吸走。目前為止，雖然已經(jīng)有一些學(xué)者將磁壓榨技術(shù)用于臨床上消化道梗阻的疾病中，但多為個(gè)案報(bào)道，尚未普遍應(yīng)用于梗阻性疾病治療，不作為消化道重建緩解梗阻的首選方法，考慮主要由于磁鐵固有的磁性常常會(huì)干擾手術(shù)器械操作過程中的靈活性所致。其次，由于磁力與其磁鐵的大小有關(guān)，過大的磁鐵無法通過口咽部，尺寸太小的磁鐵無法保證足夠的磁壓榨力促進(jìn)瘺的形成，或者形成的瘺口較小容易梗阻狹窄。2016年Ryou等[14]學(xué)者采用無切口吻合系統(tǒng)(IAS)，即一對(duì)自動(dòng)組裝磁性八邊形，每一個(gè)都近似于小腸管的直徑。該裝置可通過結(jié)腸鏡活檢鉗道，但實(shí)驗(yàn)中回腸中的磁鐵需采用外科切開腸管后放置。國(guó)內(nèi)嚴(yán)小鵬等[15]設(shè)計(jì)的一種組合后形狀似膠囊內(nèi)鏡的磁鐵以及趙廣賓等[16]改進(jìn)的橢圓形磁鐵進(jìn)行胃+二指腸吻合造瘺，均取得滿意效果。

對(duì)于磁力大小選擇方面，有實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為超過1.5 cm的腹壁厚度則會(huì)限制磁鐵有效的錨定[17]。侯鄭生等[18]的研究統(tǒng)計(jì)提示腸的厚度為3～5 mm，磁體磁通量為2300～2770 G 時(shí)，腸腸吻合口愈合最好，但尚無學(xué)者報(bào)道胃腸吻合造瘺的適宜磁通量，因此臨床上醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇磁鐵，缺乏大量的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行論證支持。通過內(nèi)鏡結(jié)合X線可提高成功率，且內(nèi)鏡下操作麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，本例動(dòng)物模型第3天復(fù)查胃鏡證實(shí)胃腸吻合口瘺已形成，未見明顯潰瘍或出血，考慮由于磁鐵間同一平面持續(xù)穩(wěn)定的壓力可以使組織逐層缺血壞死，逐層愈合，更利于吻合口瘺的形成。因此，內(nèi)鏡下磁壓榨胃腸造瘺可行、安全有效，相對(duì)于外科吻合釘及手術(shù)縫線吻合，組織創(chuàng)傷小，具有吻合口無異物殘留、連續(xù)快速的優(yōu)點(diǎn)。此外，磁鐵材料容易獲取，應(yīng)用于臨床中可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但仍需進(jìn)一步制造出可以避免內(nèi)鏡器械與磁鐵相互干擾的釋放系統(tǒng)，比如可以設(shè)計(jì)一種可以屏蔽磁性的內(nèi)鏡外套管，或者材質(zhì)為鈦合金、塑料的輔助器械，以增加手術(shù)操作的安全、靈活性。相信隨著磁鐵材料相關(guān)的醫(yī)療器械互相干擾問題的解決，期望有更多的研究數(shù)據(jù)證實(shí)磁壓榨吻合技術(shù)的優(yōu)越性，在不久的將來會(huì)廣泛用于臨床微創(chuàng)治療中。

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