李宏波，吳文忠，張玫玫，毛書霞，高 慧，張 皓

0 引 言

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是生育期婦女宮腔鏡檢查后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率逐年增加，臨床癥狀表現(xiàn)為閉經(jīng)伴有周期性腹痛，月經(jīng)過少等，同時(shí)高達(dá)四分之一的患者月經(jīng)量正常，常與不孕不育有關(guān)[1-3]。經(jīng)陰道超聲簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、疼痛少，被廣泛用于診斷宮內(nèi)粘連，但普通經(jīng)陰道二維超聲不能全面立體的顯示子宮及其附件的形態(tài)及位置圖像，而經(jīng)陰道三維超聲可以完整的顯示包括宮頸內(nèi)口和雙側(cè)子宮角在內(nèi)的子宮冠狀面的立體回聲影像，可以不受限制地從各個(gè)方向觀察內(nèi)膜病變，通過任意切面成像功能可以迅速地識(shí)別粘連的部位，避免由于切面因素造成的信息遺漏[4-7]。作者通過對(duì)94例在我院行超聲檢查的患者聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)陰道二維及經(jīng)陰道三維超聲檢查不同程度宮腔粘連的檢出率，探討聯(lián)合檢查的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年1月至2017年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢查提示或臨床疑有宮腔粘連的患者94例，年齡21～45歲,其臨床主要癥狀多為閉經(jīng)、腹痛、月經(jīng)過少、不孕不育等;排除患有宮頸糜爛、子宮內(nèi)膜癌等其他嚴(yán)重婦科疾病。

1.2儀器和方法所有患者使用LOGIC 7，GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(5～9 MHz頻率，RIC5-9-D三維容積探頭)，在月經(jīng)前1周進(jìn)行經(jīng)陰道二維和三維超聲檢查。檢查方法：先行經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮輪廓，漿膜、肌層、子宮內(nèi)膜、子宮宮腔形態(tài)以及雙側(cè)附件區(qū)，觀察內(nèi)膜厚度以及內(nèi)膜回聲是否均勻，有無三線征，有無內(nèi)膜涌動(dòng)和血流。經(jīng)陰三維超聲掃查：在獲得子宮矢狀切面和子宮內(nèi)膜回聲最佳二維圖像后，調(diào)整取樣框的大小，固定三維容積探頭進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，對(duì)不同的子宮位置選用曲線或折線方式進(jìn)行三維重建，并且手動(dòng)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)X、Y、Z軸以獲得子宮及宮腔內(nèi)膜的最佳圖像，重點(diǎn)觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜回聲及其均勻性、有無回聲減低區(qū)(尤其內(nèi)膜邊緣、兩側(cè)宮角區(qū)域)。宮腔粘連的病變程度(根據(jù)宮腔形態(tài)、粘連累及宮腔的范圍以及是否累及輸卵管口)分為輕度、中度和重度[8]。根據(jù)粘連在子宮腔中的位置又分為周圍型、中央型及混合型3種[9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS(Version 19，IBM Corporation，Somers，NY)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)宮腔鏡證實(shí)為宮腔粘連患者94例。經(jīng)陰道二維超聲宮腔粘連顯示為子宮內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜線中斷，且回聲不均勻，可見不規(guī)則片狀低回聲區(qū)。正常子宮經(jīng)陰道三維超聲(主要是宮腔冠狀面)顯示為倒三角，子宮內(nèi)膜均勻連續(xù)，有宮腔粘連的子宮則失去正常倒三角形的表現(xiàn)，呈“T”形或不規(guī)則形,存在不同程度的內(nèi)膜缺損、內(nèi)膜連續(xù)性中斷；部分表現(xiàn)為內(nèi)膜與肌層分界不清晰，邊緣呈鋸齒狀樣改變。經(jīng)陰道三維超聲對(duì)粘連在宮腔內(nèi)位置的判斷方面較經(jīng)陰二維超聲更為直觀準(zhǔn)確。見圖1、圖2。

94例患者中，經(jīng)陰道二維超聲診斷66例宮腔粘連患者，總準(zhǔn)確率70.2%；經(jīng)陰道二維三維超聲聯(lián)合應(yīng)用檢查診斷89例宮腔粘連患者，總準(zhǔn)確率為94.7%；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合應(yīng)用檢查判斷輕度宮腔粘連準(zhǔn)確率優(yōu)于經(jīng)陰道二維超聲 (P<0.05)；對(duì)于中度、重度宮腔粘連的診斷，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本組病例中聯(lián)合應(yīng)用檢查漏診 5例，其中2例宮腔粘連位于宮角處，三維成像顯示欠理想而誤診為正常宮腔，其余3例因?qū)ξ挥谶吘壊课坏膶m腔粘連認(rèn)知不夠而將其誤診為正常宮腔。

表1 94例宮腔粘連患者經(jīng)陰道二維、經(jīng)陰道二維三維聯(lián)合檢查與宮腔鏡檢測(cè)結(jié)果比較(n)

方法輕度中度重度陰性二維超聲4217728二維三維超聲聯(lián)合檢查62?2075?宮腔鏡65?2270?與二維超聲檢查比較，?P<0 05

a:正常子宮內(nèi)膜呈倒置三角形,內(nèi)膜連續(xù)均勻；b:中央型粘連，宮腔中央部?jī)?nèi)膜缺損；c:周圍型粘連，宮角內(nèi)膜消失；d:混合型粘連,右側(cè)宮角及左側(cè)宮體同時(shí)存在內(nèi)膜缺損圖1 正常子宮和不同位置宮腔粘連患者經(jīng)陰道三維超聲冠狀面圖像

a:經(jīng)陰道二維超聲示內(nèi)膜呈三線征，診斷為正常子宮；b:同一患者經(jīng)陰道三維超聲顯示左側(cè)宮體內(nèi)膜回聲缺失，診斷為輕度宮腔粘連圖2 輕度宮腔粘連患者經(jīng)陰道二維和三維超聲圖像

3 討 論

宮腔粘連現(xiàn)已是最常見的婦科并發(fā)癥，引起了臨床醫(yī)師的廣泛重視，患病率逐年增高。宮腔粘連的病因多為反復(fù)宮腔內(nèi)操作以及炎癥等因素造成，這些物理化學(xué)因素刺激損傷了子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下基層，造成內(nèi)膜基底層的破壞，間質(zhì)纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連，病理學(xué)顯示內(nèi)膜間質(zhì)由纖維組織替代，功能層被單層上皮替代，且對(duì)激素的刺激不敏感[3，10]。宮腔粘連病變覆蓋的范圍從不明顯、輕度到嚴(yán)重的宮腔積液，影響月經(jīng)功能，約1.7%患者繼發(fā)性閉經(jīng)和不孕[10]。

宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，子宮輸卵管碘油造影(HSG)可通過宮腔內(nèi)充盈缺損診斷粘連，但不能明確粘連的性質(zhì)，以上2種檢查方法均有一定的創(chuàng)傷，不僅給患者帶來痛苦，還有可能導(dǎo)致生殖系統(tǒng)感染引發(fā)炎癥以致加重粘連，甚至由于操作不慎，還有產(chǎn)生子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道二維超聲廣泛應(yīng)用于宮腔粘連的診斷中，但不能充分顯示子宮的整體形象，以及宮腔病變的具體位置和分辨微小病變方面存在明顯不足，對(duì)于輕度粘連的漏診和誤診率較高，對(duì)于特殊角度的異常情況診斷率較低。研究表明，與宮腔鏡相比，經(jīng)陰道二維超聲診斷宮腔粘連特異性100%，但靈敏度較低，僅為41.7%[11]。De Kroon等[12]評(píng)估了宮腔水造影對(duì)于子宮腔病變的診斷準(zhǔn)確性，研究結(jié)果顯示這種技術(shù)檢測(cè)宮腔病變,其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94%、 89%、91%和92%，與診斷性宮腔鏡檢查相較，其更為經(jīng)濟(jì)易行，然而，婦女絕經(jīng)與否、子宮體積偏大以及兩個(gè)或更多肌瘤的存在會(huì)影響宮腔水造影的操作及診斷準(zhǔn)確性。Bacelar等[13]研究報(bào)道了4例宮腔鏡檢查確定宮腔粘連患者的MRI表現(xiàn)，然而，關(guān)于宮腔粘連比較全面的MRI表現(xiàn)還沒有建立起來，且文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。

三維超聲成像技術(shù)現(xiàn)已被廣泛的應(yīng)用在臨床工作中[14-15]。經(jīng)陰道三維超聲不僅具有經(jīng)陰二維超聲的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還克服了二維超聲的不足，可以清楚地顯示二維超聲不能顯示冠狀面的回聲，從子宮頸到子宮兩側(cè)宮角，所有信息均直觀的顯示出來，并可對(duì)圖像任意方向旋轉(zhuǎn)，可以從不同的角度和方位對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行詳細(xì)觀察，從而準(zhǔn)確確定粘連的位置和程度。Knopman等[16]評(píng)估比較了經(jīng)陰道三維超聲和HSG對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)，54例宮腔鏡檢查確認(rèn)的宮腔粘連不育患者中，與HSG相較，經(jīng)陰道三維超聲更準(zhǔn)確地描述粘連嚴(yán)重程度，靈敏度為100%，而HSG僅為66.7%，且HSG更可能高估子宮內(nèi)粘連程度。本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲較經(jīng)陰道二維超聲更易檢出宮腔粘連，尤其對(duì)輕度宮腔粘連。

三維超聲應(yīng)用于臨床疾病診斷的準(zhǔn)確性一方面依賴于儀器的先進(jìn)性,另一方面也取決于檢查醫(yī)師對(duì)聲像圖的辨別診斷能力和對(duì)儀器熟練操作的程度。在三維超聲操作過程中，有以下幾個(gè)方面要注意：三維取樣框受限，在操作過程中若發(fā)現(xiàn)子宮較大時(shí)，須對(duì)子宮進(jìn)行分段成像；調(diào)節(jié)三維掃查的范圍和角度，全面地觀察子宮腔；還應(yīng)該注意，二維圖像必須清晰，因?yàn)槿S圖像是基于二維圖像構(gòu)建的。

綜上所述， 三維超聲以它特有的立體成像功能和三切面模式，獨(dú)特的冠狀平面豐富了宮腔粘連的成像圖像，可彌補(bǔ)二維超聲的不足，經(jīng)陰道二維及三維超聲聯(lián)合應(yīng)用具有較好的診斷符合率，可對(duì)粘連的具體位置、范圍、與周圍組織關(guān)系進(jìn)行全面評(píng)估，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床疑診為宮腔粘連的患者可先行經(jīng)陰道二維及三維聯(lián)合超聲檢查，為宮腔鏡手術(shù)提供術(shù)前指標(biāo)。

[1] Revaux A，Ducarme G，Luton D. Prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery[J]. Gynecol Obstet Fertil，2008，36(3):311-317.

[2] Berman JM. Intrauterine adhesions[C]//Seminars in reproductive medicine.Thieme Medical Publishers，2008，26(4):349-355.

[3] March CM. Asherman’s syndrome[C]//Seminars in reproductive medicine.Thieme Medical Publishers，2011，29(2):83-94.

[4] 張偉峰，周碧華，汪期明 . 經(jīng)陰道三維超聲在宮腔粘連診斷和術(shù)后隨訪中的價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(5):770-772.

[5] 何玉梅，寧榮萍，陳紅堅(jiān)，等. 經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的價(jià)值探討[J]. 中國(guó)性科學(xué)，2016 (5):40-42.

[6] 鄧志賢，藍(lán) 霓，譚衛(wèi)荷. 經(jīng)陰道三維超聲在診斷宮腔粘連的臨床價(jià)值研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27(9):1694-1695.

[7] 楊軍莉. 經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的價(jià)值探討[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，23(7):1080-1081.

[8] March CM，Israel R，March AD. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions[J].Am J Obstet Gynecol，1978，130(6):653-657.

[9] Hamou J，Salat-Baroux J，Siegler AM. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy[J]. Fertil Steril，1983，39(3):321-326.

[10] Fedele L，Bianchi S，F(xiàn)rontino G. Septums and synechiae:approaches to surgical correction[J]. Clin Obstet Gynecol，2006，49(4):767-788.

[11] El-Mazny A，Abou-Salem N，El-Sherbiny W，etal. Outpatient hysteroscopy:a routine investigation before assisted reproductive techniques?[J] Fertil Steril，2011，95(1):272-276.

[12] De Kroon CD，Jansen FW，Trimbos JB. Efficiency of saline contrast hysterosonography for evaluating the uterine cavity[J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2003，147(32):1539-1544.

[13] Bacelar AC，Wilcock D，Powell M，etal. The value of MRI in the assessment of traumatic intra-uterine adhesions (Asherman's syndrome)[J]. Clin Radiol，1995，50(2):80-83.

[14] 黃 樞，閆建平，姚麗婷，等. 三維超聲在胎兒體表畸形診斷中的應(yīng)用[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2013，15(3):241-243.

[15] 張桂萍，姚蘭輝，趙 琴，等. 三維容積成像在乳腺腫塊診斷中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(7):733-737.

[16] Knopman J，Copperman AB. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman’s syndrome[J]. J Reprod Med，2007，52(11):1016-1022.