鄭雅鳳，閆 紅，張 晶，王水林，李玉堂，郭春文，許翠玲

0 引 言

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是搶救危重患者生命的新技術(shù)，可暫時(shí)代替肺的功能，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，改善機(jī)體氧代謝，降低病死率，是大部分經(jīng)過傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭患者的最佳治療手段[1-2]。重度吸入性損傷可直接損傷肺實(shí)質(zhì)，嚴(yán)重威脅患者生命[3]。ECMO機(jī)器持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)是保證患者治療、維系生命的基本條件[4-5]。在臨床治療過程中，由于病情需要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，但在轉(zhuǎn)運(yùn)中存在機(jī)器不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)、患者管路脫落等風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命[6]。針對(duì)這些問題，我院在ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)重度吸入性肺損傷患者進(jìn)行院間轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理中取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年3月我科收治的3例重度吸入性肺損傷患者，年齡19～23歲，平均年齡(20.6±2.08)歲，均因“發(fā)煙罐煙霧吸入后咳嗽、胸悶、呼吸困難5h”入院，本組患者既往均無(wú)基礎(chǔ)疾病。CT示：雙肺大片斑片影、縱隔積氣。診斷為：重度吸入性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥、縱隔氣腫。入院后病情呈逐漸惡化趨勢(shì)，且進(jìn)展迅速，純氧狀態(tài)呼吸機(jī)支持及長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣下，氧合指數(shù)持續(xù)在60～80之間，呼吸動(dòng)力學(xué)峰壓最高45 cmH2O，于入院10 d后應(yīng)用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣支持。期間因病情變化需要，進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共5例次，其中氣管插管3例次，氣管切開2例次。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1成立ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理小組小組成員5人，均受過專業(yè)ECMO培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富臨床醫(yī)護(hù)人員組成，其中高級(jí)職稱醫(yī)師1人、ECMO主治醫(yī)師1人、呼吸治療師1人、主管護(hù)師2人。由科主任組織轉(zhuǎn)運(yùn)小組召開會(huì)議，制定人員職責(zé)，擬定轉(zhuǎn)運(yùn)方案與流程，充分探討轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施制定預(yù)案，見圖1。高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)運(yùn)途中的整體協(xié)調(diào)指揮及意外事件的處理；呼吸治療師負(fù)責(zé)氣道安全管理及意外脫管的處理；ECMO管床主治醫(yī)師負(fù)責(zé)體外膜肺灌注系統(tǒng)正常運(yùn)行；主管護(hù)師分別負(fù)責(zé)密切觀察生命征、管路管理、給藥、記錄。

圖1 ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖

1.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)前籌備① 評(píng)估患者病情:為高效安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，由高級(jí)職稱醫(yī)師召集小組成員于床邊評(píng)估患者病情，著重評(píng)估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，預(yù)見性掌握可能出現(xiàn)的突發(fā)事件制定預(yù)案。評(píng)估完畢，告知家屬并簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書，做好患者及家屬的依從性。② 轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備:轉(zhuǎn)運(yùn)專用急救箱，備有急救藥品：腎上腺素、胺碘酮、平衡液、0.9%氯化鈉注射液500 mL等；氣道用品：簡(jiǎn)易呼吸氣囊、吸痰管、氣管插管、牙墊、口鼻咽通氣管等；注射用品：消毒用品、注射器、三通延長(zhǎng)管、輸液器等。此外轉(zhuǎn)運(yùn)所需的設(shè)備主要包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式吸引器、輸液泵、微量泵、氧氣瓶等一切設(shè)備均處于備用狀態(tài)。ECMO機(jī)器準(zhǔn)備，國(guó)外報(bào)道ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中最常見的不良事件包括電源故障[7]。首先關(guān)閉水箱節(jié)電能源，再次確認(rèn)ECMO機(jī)器蓄電池充滿電、血泵手搖柄及耦合劑處于備用狀態(tài)。③ 開啟院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的綠色通道:包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中的相關(guān)科室的溝通配合，設(shè)置途中應(yīng)急救治點(diǎn)，精確預(yù)算轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，制定轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，轉(zhuǎn)運(yùn)通道的清理及專用電梯的備用狀態(tài)。

1.2.3轉(zhuǎn)運(yùn)途中管理①轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)前試運(yùn):轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備完畢，將患者四肢進(jìn)行約束，盡量選擇原有病床減少搬運(yùn)引起的管道脫落。1名主管護(hù)師攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱及已配置的鎮(zhèn)靜劑、0.9%氯化鈉注射液500 mL連接三通接靜脈通道以備搶救時(shí)應(yīng)用，出發(fā)前再次確認(rèn)各管路的置入深度及通暢情況，檢查輸液泵及微量泵電源及運(yùn)行是否正常，空尿袋夾閉尿管，防止轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)逆流；另1名主管護(hù)師檢查便攜式心電監(jiān)護(hù)儀的性能及儲(chǔ)蓄電池是否完好，設(shè)置好報(bào)警參數(shù)，對(duì)患者進(jìn)行充分吸痰，檢查氣管插管套管/氣管切開套管是否妥善固定，氣囊壓力是否合適，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單并準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前的各管路置入深度、各項(xiàng)生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)參數(shù)及ECMO的各項(xiàng)參數(shù)；呼吸治療師攜帶并檢查簡(jiǎn)易呼吸氣囊，根據(jù)呼吸力學(xué)評(píng)估、murray評(píng)分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等情況，將患者人工氣道連接至便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸并調(diào)整呼吸模式及各參數(shù)值，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的距離和氧氣瓶的容量，再次評(píng)估氧氣及備用氧氣瓶是否充足，備用氧氣瓶至于床尾；ECMO主治醫(yī)師攜帶血泵手搖柄與主管護(hù)師雙人檢查并記錄ECMO管路的置入深度、各管路的銜接及ECMO主機(jī)、離心泵、氧合器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,以上人員檢查并核實(shí)完畢后均需匯報(bào)高級(jí)職稱醫(yī)師；高級(jí)職稱醫(yī)師經(jīng)再次確認(rèn)：各管道通暢妥善固定，儀器連接患者狀態(tài)良好，試運(yùn)行2 min后無(wú)不良情況，與相關(guān)科室、應(yīng)急設(shè)置點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)通道清理、電梯待命溝通到位，告知預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，準(zhǔn)備完畢后開始準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)。②轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察:密切觀察生命體征變化，由2名主管護(hù)師分別站在轉(zhuǎn)運(yùn)床頭兩側(cè)， 1名負(fù)責(zé)靜脈通路是否通暢、管道連接有無(wú)牽拉脫落、微量泵速度是否準(zhǔn)確，預(yù)見性掌握可能出現(xiàn)的問題并及時(shí)處理；另1名負(fù)責(zé)密切觀察并準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和ECMO的各項(xiàng)參數(shù)，以及病情變化、用藥情況等。在氣道管理上，呼吸治療師與轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)同側(cè)，負(fù)責(zé)人工氣道管理及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意氣管切開及氣管插管的位置、氣囊壓力、供氧情況及鎮(zhèn)靜肌松的效果，密切監(jiān)測(cè)SpO2、呼吸頻率節(jié)律、潮氣量及氣道壓力，出現(xiàn)警報(bào)及時(shí)處理，減少因呼吸機(jī)性能不良而導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。ECMO管理，主治醫(yī)師于ECMO同側(cè)，注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、置管周圍皮膚顏色及張力判斷有無(wú)出血、置管側(cè)肢體血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；密切觀察動(dòng)脈端與靜脈端的血液顏色、導(dǎo)管是否抖動(dòng)、管道是否有微血栓或空氣的形成；出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，確保ECMO治療在轉(zhuǎn)運(yùn)中順利運(yùn)作。高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的整體指揮協(xié)調(diào)外，于床尾協(xié)助主治醫(yī)師密切觀察各參數(shù)值，出現(xiàn)流量與轉(zhuǎn)速不相符時(shí)，提示可能導(dǎo)管貼壁、受壓、血容量不足或血栓的形成；出現(xiàn)血氧飽和度下降，應(yīng)立即檢查氣源供氣情況及供氧管路是否扭曲、受壓等；血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)先檢查輸液泵/微量泵運(yùn)行情況，判斷有無(wú)內(nèi)臟出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理，條件允許應(yīng)借助床邊彩超行心功能及容量狀態(tài)評(píng)估。③ 檢查過程中的配合:患者搬至檢查床前，護(hù)士將輸液管路減至最少，僅留下血管活性藥物通路持續(xù)泵入，并給予充分鎮(zhèn)靜，減少搬運(yùn)時(shí)由于患者躁動(dòng)導(dǎo)致氧耗。搬運(yùn)過程中由高級(jí)職稱醫(yī)師統(tǒng)一指揮，各司其職，保持機(jī)器與患者的同步進(jìn)行。為防止各管道的牽拉及脫落，在搬運(yùn)前各小組成員應(yīng)提前根據(jù)管路長(zhǎng)度和儀器線路的長(zhǎng)度判定儀器的擺放位置，本組5例次患者均采用VV-ECMO模式，置管位置分別為右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右側(cè)股靜脈，CT檢查時(shí)各儀器擺放位置為：便攜式呼吸機(jī)置于患者的左側(cè)，微量泵至于患者的右側(cè)，ECMO置于患者兩腿之間，心電監(jiān)護(hù)儀器置于床尾。密切觀察病情變化及儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)處理突發(fā)事件，確?；颊咴跈z查過程中的安全。

1.2.4轉(zhuǎn)運(yùn)后的安全處置患者安返病房后，由轉(zhuǎn)運(yùn)小組人員負(fù)責(zé)相應(yīng)的管路及儀器設(shè)備的調(diào)整，進(jìn)行終末消毒，及時(shí)做好記錄。并由高級(jí)職稱醫(yī)師組織轉(zhuǎn)運(yùn)小組進(jìn)行ECMO院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)總結(jié)。

2 結(jié) 果

5例次重度吸入性肺損傷患者在ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的輔助下均安全轉(zhuǎn)運(yùn)，平均用時(shí)約30 min。轉(zhuǎn)運(yùn)過程生命體征平穩(wěn)，無(wú)一例出現(xiàn)管道脫落、低氧血癥、儀器故障、病情變化或加重，無(wú)不良事件發(fā)生。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中也有存在不足，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估記錄單需在今后的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)不斷完善。

3 討 論

機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征的治療手段，但也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的問題之一[8]。對(duì)于需要實(shí)施ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中受時(shí)間、距離、設(shè)備等多種制約，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極大。

本研究通過有限的病例，對(duì)ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理體會(huì)總結(jié)如下：①重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備有重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。組建ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理小組，應(yīng)具有應(yīng)用機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)患者的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)技能的培訓(xùn)，從而增加醫(yī)護(hù)人員的自信心，同時(shí)增強(qiáng)其對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。②研究發(fā)現(xiàn)，44%的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是可以通過良好的方案來預(yù)防。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，組織轉(zhuǎn)運(yùn)人員召開會(huì)議，根據(jù)病情充分討論轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，擬定詳細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)方案、制度、流程及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估記錄單[9]。③開啟綠色通道，與相應(yīng)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，后勤保障到位。5例次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均約為30 min，在規(guī)劃路徑時(shí)，途中設(shè)計(jì)3個(gè)應(yīng)急救治點(diǎn)，并備好相應(yīng)急救設(shè)備，包括急救車、除顫儀、氧氣瓶、吸引器等。確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化或其他意外時(shí)，能夠在1 min內(nèi)送入應(yīng)急救治點(diǎn)搶救。④轉(zhuǎn)運(yùn)人員的資格和能力關(guān)系到轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的安全。明確人員分工及職責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)所分配的任務(wù)，小組成員進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估備物后，由高級(jí)職稱醫(yī)師再次確認(rèn)，將患者與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備連接試運(yùn)行2 min后，開始轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的按照儀器擺放的位置，途中監(jiān)測(cè)觀察內(nèi)容，設(shè)置護(hù)送人員的所站的位置，使患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中、檢查時(shí)得到密切的觀察，為突發(fā)事件做預(yù)見性的預(yù)防，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

通過本組5例次ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前病情綜合評(píng)估，擬定詳細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，周密的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，合理人員分工，途中密切監(jiān)測(cè)觀察、預(yù)見性的并發(fā)癥預(yù)防，制定應(yīng)急預(yù)案，從而降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，有效防范不良事件的發(fā)生。

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