李小冬,王崇高,潘 峰,江秋生,朱乃海

(江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院普外科 211800)

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的美容優(yōu)勢(shì)越來越被廣大手術(shù)醫(yī)生和患者所認(rèn)可[1]。有學(xué)者認(rèn)為腔鏡入路需要在前胸壁建立人造腔道，分離組織時(shí)會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和損傷[2]。近年來關(guān)于各種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)報(bào)道逐漸增多，各種入路因適應(yīng)證、術(shù)式的不同各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)利用了機(jī)體的解剖特點(diǎn)，切口隱蔽，但操作難度比胸壁入路大[4]。該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后炎性反應(yīng)的影響目前較少見報(bào)道。本研究對(duì)2014年1月至2015年12月本院收治的42例女性甲狀腺切除患者分別采用3D腔鏡全乳暈入路和開放手術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩種手術(shù)的療效、術(shù)后炎癥介質(zhì)水平及患者生活質(zhì)量的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月于本院行甲狀腺切除術(shù)女性患者42例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為3D腔鏡下全乳暈入路組(觀察組)和開放手術(shù)組(對(duì)照組)，入組前所有患者均簽訂知情同意書。觀察組19例，年齡(35.5±12.9)歲；腫塊直徑12～44 mm；單葉腫塊12例，雙葉腫塊7例；行單側(cè)葉次全切除12例，單側(cè)葉次全加對(duì)側(cè)大部分切除6例，甲狀腺癌根治術(shù)1例；術(shù)后病理提示甲狀腺腺瘤10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺乳頭狀癌1例。對(duì)照組23例，年齡(34.3±13.7)歲；腫塊直徑11～46 mm；單葉腫塊14例，雙葉腫塊9例；行單側(cè)葉次全切除14例，單側(cè)葉次全加對(duì)側(cè)大部分切除8例，甲狀腺癌根治術(shù)1例；術(shù)后病理提示甲狀腺腺瘤13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，甲狀腺乳頭狀癌1例。兩組患者術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]。兩組的年齡、腫塊類型、手術(shù)切除方式、病理特點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除頸部手術(shù)史、近期合并感染性疾病、結(jié)締組織病、有放化療史者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥頸過伸30°體位。(1)觀察組：使用3D高清腹腔鏡(日本Olympus公司)手術(shù)系統(tǒng)，先于前胸壁用膨脹液行皮下浸潤(rùn)。取右乳暈內(nèi)側(cè)緣10 mm弧形切口至深筋膜層，分離棒分離前胸預(yù)造區(qū)，置入10 mm的加長(zhǎng)套管鞘，注入CO2氣體(壓力6 mm Hg)。取雙側(cè)乳暈上緣5、10 mm弧形切口為操作孔，首先分離皮下手術(shù)通道至胸骨上凹平面，并向深面切開至甲狀軟骨下緣，向兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌前緣，縱向切開頸白線，打開甲狀腺外科被膜，沿氣管前切開甲狀腺峽部、甲狀腺椎狀葉，再慢檔切斷甲狀腺上血管及懸韌帶，向前內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，分離切斷甲狀腺中下血管，隨后切除甲狀腺大部分腺體，保留少量背側(cè)組織，完成甲狀腺單側(cè)葉次全切除，如對(duì)側(cè)病變同前述方法操作。切取標(biāo)本送快速病理檢查，如為惡性追加改良根治術(shù)。手術(shù)完成后于甲狀腺殘面處放置負(fù)壓引流管。(2)對(duì)照組：取頸靜脈切跡上方兩橫指頸前6～8 cm弧形切口，按步驟行開放手術(shù)，術(shù)后引流管由切口內(nèi)引出。

1.2.2炎癥指標(biāo)檢測(cè) 患者于術(shù)前及術(shù)后24、72 h抽取肘靜脈血5 mL備檢，用全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)采用散射比濁法(深圳普門科技有限公司)；白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司)。以上操作均按產(chǎn)品說明書操作使用。

1.2.3術(shù)后生活質(zhì)量測(cè)定 采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行[5]，包括手術(shù)的生活自理能力、活動(dòng)能力、切口疼痛程度和心理狀況4類指標(biāo)， 共36項(xiàng)調(diào)查問卷項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，滿分l44分，出院前進(jìn)行問卷調(diào)查。

1．3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后24、72 h WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平，以及手術(shù)后生活質(zhì)量的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均順利完成預(yù)定術(shù)式，均無出血及神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組的手術(shù)時(shí)間[(107.5±13.1)min]長(zhǎng)于對(duì)照組[(73.3±17.2)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組手術(shù)前后WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比較 術(shù)前兩組患者WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后24 h WBC低于對(duì)照組(P<0．05)，術(shù)后72 h兩組患者WBC下降，但觀察組仍低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α水平明顯升高，至術(shù)后72 h呈下降趨勢(shì)，但觀察組在術(shù)后24、72 h的CRP、IL-6、TNF-α水平仍低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比較

2.3兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 在術(shù)后生存質(zhì)量方面，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組[(113.3±15.5)分vs. (94.5±11.2)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.13D腔鏡全乳暈入路甲狀腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響 自首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)被應(yīng)用以來，該手術(shù)在國(guó)內(nèi)被廣泛開展，和常規(guī)手術(shù)相比，因頸部無“自殺式”疤痕的美容效果被廣大女性患者接受。但有研究認(rèn)為，因腔鏡手術(shù)分離范圍較大，和常規(guī)手術(shù)相比微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不明顯，同時(shí)其對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)可能大于開放手術(shù)[6]。炎癥因子是判斷手術(shù)后患者應(yīng)激程度較為客觀的指標(biāo)[7]。目前研究最多和最有代表性的炎癥因子是IL-6和TNF-α。IL-6在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及機(jī)體防御中起重要作用，其由單核細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生并促使肝細(xì)胞合成免疫球蛋白和急性期蛋白，是介導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激過程中最重要的炎癥介質(zhì)之一[8]。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要生理活性為抗感染、引起炎性反應(yīng)和抗腫瘤[9]。CRP是肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，也是機(jī)體遭受感染或創(chuàng)傷時(shí)反應(yīng)最敏感的急性時(shí)相蛋白之一[10]，檢測(cè)IL-6、TNF-α、CRP和WBC可較好地反映手術(shù)后機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)。全乳暈入路將乳溝切口右移至乳暈內(nèi)側(cè)，利用女性患者乳暈較大、皮膚順應(yīng)性好的特點(diǎn)，增加了觀察孔和操作孔距離，從而降低視野角度偏移，降低操作難度。結(jié)合3D腔鏡良好的手術(shù)空間視野，術(shù)中精細(xì)操作可減少組織損傷，使出血量減少，頸部疼痛減輕，利于患者早期下床活動(dòng)。鄒兆偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，熟練的腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷明顯小于開放甲狀腺手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，通過手術(shù)入路的改進(jìn)及3D腔鏡的放大作用，創(chuàng)腔解剖范圍減小，觀察組術(shù)后24 h血WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，術(shù)后72 h兩組患者上述指標(biāo)水平均下降，但觀察組仍低于對(duì)照組(P<0.05)，其結(jié)果很好地驗(yàn)證了3D腔鏡下可進(jìn)行精細(xì)的解剖及分離，組織損傷減少，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)低于開放手術(shù)組。本研究結(jié)果是建立在筆者前期腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，熟練的操作是得出本研究結(jié)果較為重要的因素。由于術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后疼痛輕及美容優(yōu)勢(shì)，本研究中觀察組患者術(shù)后生活自理能力、活動(dòng)能力、切口疼痛程度和心理狀況的生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2手術(shù)適應(yīng)證 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但均順利完成腔鏡下手術(shù)，且無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。除了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及3D腔鏡設(shè)備保證外，需把握手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前考慮良性疾病、腫塊直徑≤60 mm、低危組分化型甲狀腺癌術(shù)前無明顯淋巴結(jié)腫大者[12-13]。如果腫塊>60 mm、Ⅲ度以上的甲狀腺功能亢進(jìn)、合并甲狀腺手術(shù)史及頸部放療史視為禁忌證。

綜上所述，3D腔鏡全乳暈入路甲狀腺切除術(shù)和常規(guī)手術(shù)相比，術(shù)后早期炎性反應(yīng)輕，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和具備良好的腔鏡手術(shù)技巧是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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