董安琴，曹海燕，何愛群，黎景波，聶天翠，解益，應(yīng)其興

1.廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東廣州市510440；2.鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市450052

腦卒中后上肢功能障礙是限制患者日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)能力的主要因素，超過85%患者的日常生活自理能力、工作能力和生活質(zhì)量因此受限[1-2]。由于偏癱側(cè)上肢運動不靈活，患者常依賴健側(cè)上肢完成日?；顒樱率够贾霈F(xiàn)習得性廢用[3]。大量研究證實，限制誘導運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)能有效克服習得性廢用。CIMT通過限制健側(cè)上肢運動，強制患者使用患側(cè)上肢進行大量重復的任務(wù)導向性訓練，能有效促進上肢運動功能恢復，提高日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)能力，以及生活質(zhì)量[4-6]。但CIMT過度強調(diào)單側(cè)肢體強化訓練，忽略雙側(cè)訓練的重要性，而大多數(shù)日?；顒泳枰p手協(xié)同完成[7]；CIMT還存在不方便、欠美觀、增加跌倒的風險，以及適應(yīng)人群有限等不足[8]，雙側(cè)上肢強化訓練得到越來越多關(guān)注。

提醒治療法是一種新型的雙側(cè)上肢訓練方法，該療法通過讓患者在偏癱側(cè)手臂佩戴可發(fā)出震動信號的腕表，不斷提醒患者使用患肢執(zhí)行指定的雙側(cè)任務(wù)導向強化訓練，或使用患手共同參與完成功能性活動；該腕表還可以記錄患肢的使用頻率、次數(shù)和活動表現(xiàn)[9]。既往研究證實，提醒治療法能有效改善偏癱型腦癱學齡兒童的上肢功能和校園活動表現(xiàn)[9-10]。本研究探索提醒治療法對亞急性期腦卒中患者運動功能、活動和參與能力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月至2017年10月，廣東省工傷康復醫(yī)院和鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)康復科共招募亞急性期初次腦卒中住院患者45例。通過計算機生成隨機數(shù)字，將患者分為對照組(n=23)和試驗組(n=22例)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標準：①影像學資料證實為腦出血或腦梗死的初次腦卒中；②病程1～3個月；③年齡≥18歲；④香港版偏癱上肢功能測試(Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong version,FTHUE-HK)≥2級[11]；改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級0～Ⅱ級；⑤簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分，能理解并完成簡單指令；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①近3個月有肉毒毒素注射史或接受其他特殊康復治療，如鏡像治療、上肢康復機器人等；②病情不穩(wěn)定與癲癇發(fā)作。

剔除標準：由于疾病中途退出或出院而未完成全部治療和評估程序。

本研究已獲得廣東省工傷康復醫(yī)院倫理審查委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組每天接受常規(guī)作業(yè)治療4 h與物理治療1 h，每周5 d，共3周。常規(guī)作業(yè)治療包括治療室內(nèi)小組式作業(yè)治療1 h，由作業(yè)治療師按照患者偏側(cè)上肢功能分級(FTHUE-HK)水平設(shè)定，內(nèi)容包括基礎(chǔ)運動與任務(wù)導向性活動，如上肢功能3級患者接受獨立肌肉分離運動，包括肩、肘、腕的活動及手指的抓握和放松練習，如雙手打鼓、拍彩燈、擰毛巾、抹桌子等活動；病房內(nèi)日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓練2 h，在病房環(huán)境內(nèi)按照作息時間使用患手參與執(zhí)行ADL，包括進食、穿衣、洗漱、整理床鋪等；自我管理活動1 h，患者在治療時間外使用患肢完成治療師設(shè)定的活動任務(wù)；以及病房延伸訓練1 h。物理治療包括平衡訓練、步行訓練、踩單車訓練、理療等。

對照組常規(guī)完成以上訓練內(nèi)容。

試驗組在偏癱側(cè)手臂佩戴感知提示性腕表，每天佩戴5 h，每周5 d，共3周。腕表每10分鐘發(fā)出一次震動提醒信號；當腕表發(fā)出震動信號時，患者須關(guān)閉信號并完成指定的重復性任務(wù)導向活動，或使用患手參與執(zhí)行日常生活活動。治療師告知患者腕表會記錄患肢每日活動的次數(shù)、頻率和運動質(zhì)量；次日治療師通過電腦讀取提醒腕表的記憶卡存儲數(shù)據(jù)，查看患肢運動頻率、幅度、反應(yīng)時間等信息，并反饋給患者，以便及時調(diào)整訓練方案。

1.3 評定方法

采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)評定偏癱側(cè)上肢運動功能。FMA-UE包括33個評定項目，總分66分，其中肩肘功能42分，腕手功能24分，評分越高代表功能越好[12]。

采用運動活動日志(Motor Activity Log,MAL)評定患者偏癱上肢日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)。MAL評定偏癱上肢在真實環(huán)境中的使用數(shù)量(amount of use,AOU)和活動質(zhì)量(quality of movement,QOM)，包括30項日?；顒?，每項評分0～5分，記錄總平均分，分數(shù)越高代表患肢的使用情況越好[13]。

采用功能獨立性測量(Function Independence Measurement,FIM)評定患者日常生活自理水平。FIM包括運動項和認知項，共18個小項，每項評分1～7分，滿分126分，分數(shù)越高代表生活自理水平越高[14]。

采用腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale,SIS)評定患者生活質(zhì)量[15-16]。SIS包括肌力、手功能、移動能力、生活自理能力/家居活動能力(ADL/IADL)、記憶、交流、情緒和參與8個維度，共59個項目，另附一項0～100分腦卒中恢復程度目測類比表，每個項目評分1～5分，最終結(jié)果使用特定公式換算，得出總體平均分[17]。

45例患者在兩所研究機構(gòu)分別由兩名從事作業(yè)治療10年以上的治療師，于治療前和治療后進行功能評定。評定人員不參與治療，也未被告知患者的分組情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(xˉ±s)表示。各項變量經(jīng)Levene檢驗均符合正態(tài)分布，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。分級變量采用Mann Whitney U檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

45例患者均完成研究，無脫落與失訪。

兩組治療前各項評定均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)評分增加(p＜0.05)，SIS軀體功能活動(肌力、手功能、移動、ADL/IADL)、參與及卒中恢復程度評分 改 善 (p＜0.05)。 對 照 組 FMA-UE、 MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中肌力、手功能與卒中恢復程度評分增加(p＜0.05)。試驗組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中手功能、ADL/IADL、參與和卒中恢復程度評分優(yōu)于對照組(p＜0.05)。見表2～表14。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組治療前后FIM評分比較

表4 兩組治療前后MAL(AOU)評分比較

表5 兩組治療前后MAL(QOM)評分比較

表6 兩組治療前后SIS肌力評分比較

表7 兩組治療前后SIS手功能評分比較

表8 兩組治療前后SIS移動能力評分比較

表9 兩組治療前后SISADL/IADL評分比較

表10 兩組治療前后SIS記憶評分比較

表11 兩組治療前后SIS交流評分比較

表12 兩組治療前后SIS情緒評分比較

表13 兩組治療前后SIS參與評分比較

表14 兩組治療前后SIS卒中恢復程度評分比較

3 討論

提醒治療法通過感知提示性腕表發(fā)出連續(xù)的感覺信號，不斷提醒患者積極訓練患側(cè)肢體，不僅能增加患者對患肢的感知和專注，而且可以提高患肢訓練強度和使用頻率，因此，接受提醒治療法患者上肢運動功能、活動表現(xiàn)和參與、生活自理能力以及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療；治療過程中患者的依從性佳，無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或因不能耐受而退出治療。提醒治療法可以作為一種雙側(cè)上肢訓練方法，廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復中。

本研究中，治療前，兩組患者AOU和QOM均低于2.5分，表現(xiàn)為偏癱側(cè)肢體習得性廢用[18]；治療后，試驗組AOU和QOM評分均高于2.5分；盡管對照組AOU和QOM評分也有明顯增加，但總平均分仍低于2.5分。原因可能是，大量重復性使用是提高患肢運動功能和活動表現(xiàn)的前提；盡管健側(cè)肢體未穿戴限制性工具，患者仍可在感覺信號的持續(xù)提醒下頻繁使用患肢進行訓練，從而產(chǎn)生與CIMT相似結(jié)果[19]，有效克服偏癱患肢的習得性廢用。

以CIMT為代表的單側(cè)上肢強化訓練，過分強調(diào)單側(cè)肢體的活動，忽略了雙側(cè)上肢的協(xié)同，導致患者很難將學到的運動功能運用到日常生活中。有些學者指出雙側(cè)上肢訓練的必要性[7]。本研究顯示，提醒治療法能夠顯著提高患者的功能獨立性和生活質(zhì)量?；颊咴谛盘柕奶嵝严?，能使用患肢執(zhí)行功能性活動，如打擊樂器、拍手、穿脫衣服等；經(jīng)過反復強化訓練和使用，偏癱上肢已可以作為輔助手參與執(zhí)行日常活動。

常規(guī)作業(yè)治療也能有效改善腦卒中患者的上肢運動功能、偏癱上肢AOU和QOM，以及部分生活質(zhì)量，可能與運動依賴性大腦功能重塑有關(guān)。高強度作業(yè)治療通過任務(wù)導向性活動提高患者的主動參與性，并將治療性活動轉(zhuǎn)移至真實的生活場景，保證偏癱肢體獲得大量重復強化訓練，有效改善了患者功能、活動和參與水平。這與Lin等[6]的研究結(jié)果相似。Hayner等[7]指出，產(chǎn)生腦卒中康復療效的關(guān)鍵是患肢的訓練強度與訓練方法的選擇，而非限制性工具的選擇和使用。

綜上所述，提醒治療法不僅能促進偏癱上肢運動功能的恢復，還可以改善患者的生活自理能力、活動表現(xiàn)和參與水平，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足之處是缺乏長期隨訪。將來需要進行多中心、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照實驗，研究提醒治療法與CIMT的療效差異，探討提醒治療法能否作為CIMT的一種替代性技術(shù)用于腦卒中康復。

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