武進(jìn)華，段曉亮，馮志斌，路露，安曉暉，王凱，張建河，常德勇

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

移位的肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折多需要手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。這種骨折傳統(tǒng)的手術(shù)顯露方法是通過肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的胸大肌-三角肌間隙入路，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了通過肩關(guān)節(jié)外側(cè)劈開三角肌入路顯露[2-3]。通過這兩種手術(shù)入路均可以完成對肱骨外科頸合并大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)復(fù)位，使用解剖型鎖定接骨板及螺釘內(nèi)固定。為了比較這兩種手術(shù)入路，作者自2013年6月至2016年6月，將收治的達(dá)到一定移位條件的肱骨外科頸合并大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行分組對比觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18歲以上；b)肱骨外科頸骨折和肱骨大結(jié)節(jié)骨折的移位情況符合肱骨近端骨折Neer Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并肱骨頭脫位者；b)術(shù)后時間不足12個月者；c)傷前已經(jīng)有肩關(guān)節(jié)功能障礙者；d)認(rèn)知功能障礙不能配合術(shù)后康復(fù)治療者。

1.2 一般資料 自2013年6月至2016年6月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者共計60例。以隨機(jī)區(qū)組法分為A組(27例)和B組(33例)，分別采用肩外側(cè)劈開三角肌入路和肩前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路。A組27例，男17例，女10例；年齡19～84歲，平均66.4歲。致傷原因：摔傷13例，車禍10例，砸傷4例。肱骨近端骨折Neer Ⅲ型20例，Ⅱ型7例。傷后至手術(shù)時間0～12 d，平均7 d。B組33例，男19例，女14例；年齡22～79歲，平均67.2歲。致傷原因：摔傷16例，車禍13例，砸傷4例。肱骨近端骨折Neer Ⅲ型25例，Ⅱ型8例。傷后至手術(shù)時間0～10 d，平均6 d。

1.3 手術(shù)方法 A組行肩外側(cè)劈開三角肌微創(chuàng)入路：仰臥位，患肩墊高5～10 cm，手術(shù)取肩峰前緣至肱骨外髁連線上，自肩峰前緣向遠(yuǎn)端切口長約5～6 cm，在三角肌的前束與外側(cè)束間鈍性劈開三角肌，顯露出肱骨外科頸和大結(jié)節(jié)骨折，先將肱骨外科頸骨折復(fù)位，恢復(fù)頸干角、肱骨頭后傾角度，觀察復(fù)位滿意后用2枚克氏針臨時固定，然后直視下將移位的大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位，用克氏針固定。應(yīng)用骨膜剝離器緊貼肱骨近端外側(cè)骨質(zhì)向遠(yuǎn)端做一隧道，通過隧道在肱骨近段的外側(cè)置入肱骨近端鎖定鈦板，鈦板近端置于大結(jié)節(jié)頂點下方，結(jié)節(jié)間溝后方，通過鈦板上的克氏針孔用1枚克氏針固定鈦板與肱骨近端的位置，此后在鎖定鈦板遠(yuǎn)端的位置向上做一長約2～3 cm縱行皮膚切口，顯露、調(diào)整鈦板前后位置使其與肱骨干平行，用1枚克氏針臨時固定。透視觀察確認(rèn)骨折復(fù)位及鈦板放置滿意后，可以先用1枚普通皮質(zhì)骨螺釘通過遠(yuǎn)端的切口，在鈦板下方倒數(shù)第3個孔處固定，使鈦板與骨貼合，然后鈦板近端與肱骨頭用3～5枚鎖定螺釘固定，鈦板遠(yuǎn)端與肱骨干應(yīng)用2枚鎖定螺釘固定。去除臨時固定的克氏針，被動活動肩關(guān)節(jié)觀察骨折固定情況，如大結(jié)節(jié)固定可靠性存疑，外展上肢后應(yīng)用不可吸收縫合線將其縫合固定于鈦板近端的小孔內(nèi)。

B組行肩前內(nèi)側(cè)的胸大肌-三角肌間隙入路：沙灘椅位，切口由肩胛骨喙突部位開始向肱骨外上髁方向做一長約10 cm的皮膚切口，顯露并保護(hù)頭靜脈，自胸大肌-三角肌間隙進(jìn)入，對于肥胖等顯露困難者可以部分切斷三角肌起點的前內(nèi)側(cè)部分，向外側(cè)牽開三角肌以得到滿意顯露，通過觸摸等確認(rèn)肱二頭肌的長頭肌腱部分，分辨清楚各個骨折塊的位置。首先將肱骨外科頸骨折復(fù)位，用克氏針臨時固定，然后將移位于三角肌深面的大結(jié)節(jié)向前、向下通過縫合的不可吸收線牽引等方法使其復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時固定。經(jīng)C型透視確認(rèn)肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折對位、對線好，將肱骨近端鎖定鈦板置于肱骨近端的外側(cè)，位于大結(jié)節(jié)頂點下方，結(jié)節(jié)間溝后方，在其遠(yuǎn)、近端用鎖定釘固定，通過大結(jié)節(jié)肩袖的腱骨連接部位用不可吸收線與接骨板的孔緊密縫合加強(qiáng)固定。三角肌在其上方的橫斷部分“U”形縫合修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 一般使用頸腕帶懸吊保護(hù)患肢，預(yù)防性使用抗生素24 h，引流血量低于20 mL/8 h拔除引流管；所有患者全部不用鎮(zhèn)痛泵，疼痛評分超過5分給予止痛藥物；術(shù)后康復(fù)治療處方相同，由我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)治療師隨機(jī)安排配合治療。

1.5 觀察項目及方法 觀察項目：對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第1天疼痛評分、骨折愈合時間及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。觀察方法：a)手術(shù)時間：自切開皮膚至皮膚縫合完畢的時間，包括術(shù)中透視時間。b)術(shù)中失血量：包括紗布中的血量+吸引瓶血量；紗布中的血量=全部手術(shù)后的紗布重量-干紗布的重量，按約1 g=1 mL計算；吸引瓶中的血量=吸引瓶中的液體量-沖洗鹽水的量。c)術(shù)后引流量：術(shù)后至拔除引流管引流的血性液體量。d)術(shù)后第1天評分采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：0～10數(shù)值之間。e)骨折愈合時間：以X線片觀察到有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端為基本依據(jù)。f)術(shù)后綜合評價采用Neer肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié) 果

60例均獲隨訪，隨訪時間12～38個月，平均17.5個月。兩組患者術(shù)后切口無感染、無神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第1天VAS等方面與B組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能Never評分方面，兩組病例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩種手術(shù)入路主要觀察指標(biāo)情況比較±s)

典型病例一為48歲女性患者，2年前騎摩托車摔傷致右側(cè)肱骨外科頸合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，入院診斷為右側(cè)肱骨近端骨折，屬Neer Ⅲ型。傷后7 d手術(shù)，行肩外側(cè)劈開三角肌微創(chuàng)入路鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間88 min(包括術(shù)中透視時間)，術(shù)中失血+術(shù)后引流量200 mL，術(shù)后第1天VAS評分4分。8周患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常活動范圍(見圖1～3)。

典型病例二為42歲男性患者，2.5年前騎摩托車摔傷致右側(cè)肱骨外科頸合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，住院診斷為右側(cè)肱骨近端骨折，屬Neer Ⅲ型，傷后8 d手術(shù)，行肩前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間125 min(包括術(shù)中透視時間)，術(shù)中失血+術(shù)后引流量420 mL，術(shù)后第1天VAS評分7分。9周患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；顒臃秶?見圖4～6)。

圖1 手術(shù)切口外觀大體照 圖2 術(shù)前X線片及CT三維重建示肱骨外科頸骨折，大結(jié)節(jié)骨折明顯分離移位

圖3 術(shù)后2周正側(cè)位X線片示肱骨近端骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置好

圖4 手術(shù)切口外觀大體照

圖5 術(shù)前X線片及CT三維重建示肱骨外科頸骨折，大結(jié)節(jié)移位碎裂

圖6 術(shù)后2周X線片示肱骨近端骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置好

3 討 論

3.1 肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折的分型及病例的選擇問題 20世紀(jì)70年代Neer提出了肱骨近端骨折分型，即Neer分型，至今仍是最常用的臨床骨科分型。該分型方法按肱骨頭、肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)這四個部分之間分離移位大于等于1 cm，成角移位大于等于45°為標(biāo)準(zhǔn)，將肱骨近端骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折這四個分型[4-5]。國內(nèi)文獻(xiàn)對應(yīng)地將其稱為NeerⅠ～Ⅳ型[6]。目前臨床上對Neer Ⅱ～Ⅲ型肱骨近端骨折以手術(shù)切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療為主要方法，其中肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折是最常見的類型。肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折按Neer分型有如下三型，Ⅰ型：肱骨外科頸骨折和大結(jié)節(jié)骨折的移位情況均未達(dá)標(biāo)；Ⅱ型：肱骨外科頸骨折移位和肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位情況有一處達(dá)標(biāo)；Ⅲ型：肱骨外科頸骨折和肱骨大結(jié)節(jié)骨折的移位情況均達(dá)標(biāo)。NeerⅠ型肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折多采用非手術(shù)方法治療，如使用頸腕帶懸吊保護(hù)結(jié)合康復(fù)治療可以獲得好的臨床療效；而NeerⅡ～Ⅲ型肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折需要手術(shù)切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療。本文中兩種手術(shù)入路，切開復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定方法治療的60例肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折病例中屬于Neer Ⅲ型肱骨近端骨折45例，屬于NeerⅡ型肱骨近端骨折15例。近年來對大結(jié)節(jié)骨折移位多少需要復(fù)位固定的問題討論較多，基本一致的意見是：小于3 mm的移位不需要處理，大于5 mm的移位需要處理，在3～5 mm之間的移位要根據(jù)患者的年齡、工作要求等綜合考慮[7]。如果僅是一個小于10 mm，大于5 mm的大結(jié)節(jié)骨折移位而肱骨外科頸骨折無明顯移位的肱骨近端骨折，在手術(shù)時采用肩外側(cè)劈開三角肌的微創(chuàng)入路、鎖定接骨板內(nèi)固定治療將更加有優(yōu)勢。為比較研究的可信性，我們嚴(yán)格按照Neer分型標(biāo)準(zhǔn)，沒有納入這部分患者

3.2 肩外側(cè)劈開三角肌入路術(shù)中關(guān)鍵步驟及技巧

3.2.1 手術(shù)體位 采用仰臥位、沙灘椅位及側(cè)臥位均可以完成手術(shù)，可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及醫(yī)院具體條件選擇。患者采用仰臥位，在可透視手術(shù)床上，肩后墊高5～10 cm以利術(shù)中消毒、操作及透視觀察。我們體會：仰臥位是我們熟悉的體位，完成此手術(shù)無困難，也是麻醉師喜歡的體位。

3.2.2 手術(shù)切口 取肩峰前緣到肱骨外髁連線上，分兩段切口顯露，兩處切口之間為肱骨骨膜外與三角肌深部肌膜之間的隧道。一處自肩峰前緣開始向下做縱切口，長約5 cm，皮膚、皮下及深筋膜切開后，在三角肌表面觀察，找到三角肌的前束與外側(cè)束的間隙，在此處用止血鉗鈍性分開，損傷小、出血少，由此處向遠(yuǎn)端緊貼肱骨做隧道，插入鎖定接骨板；另一處切口則根據(jù)接骨板遠(yuǎn)側(cè)位置，做一長約2～3 cm縱切口，顯露出接骨板遠(yuǎn)端的2～3枚螺釘孔，在此處檢查接骨板與肱骨干的前后位置是否合適及貼合情況。鎖定接骨板一般使用5孔，在三角肌粗隆的前部通過。腋神經(jīng)位于三角肌深面，一般位于肱骨外科頸骨折平面，用手指于近端切口下方自肱骨向外觸摸，可清楚地觸摸到位于三角肌深部、橫向走行、條索狀的腋神經(jīng)血管束，在復(fù)位、固定骨折時要加以保護(hù)。

3.2.3 肱骨外科頸骨折及大結(jié)節(jié)骨折術(shù)中復(fù)位固定要點 術(shù)中在近端切口顯露肱骨近端骨折后，觀察骨折骨質(zhì)及骨折移位情況，先將外科頸骨折復(fù)位，用2枚克氏針臨時固定，然后再復(fù)位移位的大結(jié)節(jié)骨折。大結(jié)節(jié)骨折后因為岡上肌、岡下肌和小圓肌的牽拉，多向上、向后移位于三角肌的深面；如果患者年輕、骨質(zhì)較好，可以用布巾鉗將其直接牽出復(fù)位，用1枚克氏針臨時固定；如果是老年患者，骨質(zhì)疏松明顯，為防止將大結(jié)節(jié)弄碎，需要用不可吸收的堅固縫線將大結(jié)節(jié)抵止處的肩袖縫合1～2針，通過牽拉縫線結(jié)合外旋肱骨使肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位，用1～2枚克氏針臨時固定。所有用于臨時固定的克氏針要避開肱骨近端的外側(cè)，以避免影響鎖定接骨板的放置。對于大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，大結(jié)節(jié)有碎裂者，為保證術(shù)后大結(jié)節(jié)骨折不再移位，應(yīng)使用不可吸收的堅固縫線將大結(jié)節(jié)抵止處的肩袖與鎖定接骨板縫合加固。

3.3 兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點比較 我們在使用這兩種手術(shù)入路治療肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折時體會，肩前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路操作簡單，對技術(shù)要求不高，但術(shù)中對大結(jié)節(jié)骨折的顯露和復(fù)位經(jīng)常遇到困難，需要旋轉(zhuǎn)肱骨干以便復(fù)位大結(jié)節(jié)，容易使臨時固定的骨折再移位，如遇到肌肉發(fā)達(dá)或肥胖顯露困難時需要在切口近端向外橫向延長，將三角肌起點部位內(nèi)側(cè)部分橫斷，手術(shù)時間較長，損傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后疼痛也較明顯。肩外側(cè)劈開三角肌微創(chuàng)入路，具有損傷較小，術(shù)中出血少，對大結(jié)節(jié)的顯露及復(fù)位、固定較好，但是該入路涉及腋神經(jīng)的保護(hù)，對技術(shù)的要求較高。腋神經(jīng)所在平面一般正好是肱骨外科頸骨折平面，在遇到肱骨外科頸骨折有骨缺損需要植骨及向肱骨矩打入2枚支撐螺釘時，腋神經(jīng)需要顯露加以特別保護(hù)。我們采用肩外側(cè)劈開三角肌微創(chuàng)入路的27例病例遇到1例肱骨外科頸骨折有明顯骨缺損需要植骨，術(shù)中將近端的切口向遠(yuǎn)端延長后，顯露出腋神經(jīng)血管束加以保護(hù)，完成植骨無明顯困難，但在向肱骨矩打入2枚支撐螺釘時，由于這2枚螺釘?shù)膬A斜角度大，需要在腋神經(jīng)血管束的下方(遠(yuǎn)端)打入，故要特別注意保護(hù)腋神經(jīng)血管束不受損傷。因此，對于肱骨外科頸骨折部位的內(nèi)側(cè)有骨缺損需要植骨的病例還是選擇肩前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路為妥。

綜上所述，肩外側(cè)劈開三角肌入路治療移位的肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折，與傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路比較，在骨折愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分上效果相當(dāng)；但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后第1天疼痛VAS評分上有較大優(yōu)勢。因此，建議對移位的肱骨外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折采用手術(shù)復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療時，應(yīng)首選肩外側(cè)劈開三角肌的微創(chuàng)入路，使用該入路要熟悉腋神經(jīng)的解剖走行，加以保護(hù)，而對于肱骨外科頸骨折斷端需要植骨和支撐螺釘置入的病例還是選擇肩前內(nèi)側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路為妥。

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