李苗，朱依敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006)

控制性超促排卵(COS)指使用藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟，是輔助生殖技術(shù)(ART)臨床實(shí)施中的關(guān)鍵步驟，獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，是IVF-ET臨床妊娠率的重要保證，同時(shí)必須避免因過(guò)度使用藥物產(chǎn)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)等并發(fā)癥。促排卵藥物的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用的逐漸個(gè)體化，使新的促排卵方案層出不窮。自2014年開(kāi)始，促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案逐漸在國(guó)內(nèi)推廣。GnRH-ant由于和GnRH直接競(jìng)爭(zhēng)受體，短期內(nèi)快速抑制內(nèi)源性Gn的釋放，尤其是LH、HCG日E2水平低，并以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)替代HCG扳機(jī)，具有使用方便、促排時(shí)間短、價(jià)格低廉、OHSS發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前在多數(shù)生殖中心已被認(rèn)可。但其在不同人群以及不同的移植周期中妊娠結(jié)局報(bào)道不一致，及其使用安全性如OHSS發(fā)生率是否優(yōu)于經(jīng)典的激動(dòng)劑長(zhǎng)方案，目前雖研究頗多，但結(jié)論并不一致。本文就GnRH-ant方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案應(yīng)用的臨床結(jié)局作一綜述。

一、GnRH-ant方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案的適用人群

1.不同卵巢反應(yīng)人群：卵巢反應(yīng)主要是指在COS過(guò)程中，卵巢對(duì)于外源性Gn的反應(yīng)能力。主要依據(jù)獲卵數(shù)分為低反應(yīng)(如卵巢功能下降)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)[主要為多囊卵巢綜合征(PCOS)]，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)去定義卵巢的反應(yīng)。經(jīng)典的激動(dòng)劑長(zhǎng)方案在前一周期黃體期開(kāi)始使用GnRH降調(diào)節(jié)，有效降低內(nèi)源性LH峰，卵泡發(fā)育同步性好，子宮內(nèi)膜容受性良好，妊娠率可靠。GnRH-ant方案是在卵泡發(fā)育中晚期添加拮抗劑抑制內(nèi)源性LH峰，分為固定方案(使用Gn促排后的5～7 d添加拮抗劑)和靈活方案(根據(jù)卵泡大小和激素水平適時(shí)添加拮抗劑)。2018年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示正常反應(yīng)人群[年齡<35歲、基線 FSH<10 U/L、竇卵泡數(shù)(AFC)≥ 5枚及抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 μg/L]使用GnRH-ant方案和長(zhǎng)方案在著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、中重度OHSS發(fā)生率等方面均無(wú)差異，而拮抗劑組Gn使用量、Gn時(shí)間、HCG日E2水平均顯著低于長(zhǎng)方案組[1]。2017年一項(xiàng)Meta分析對(duì)不同人群使用GnRH-ant方案和長(zhǎng)方案的妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)局顯示正常反應(yīng)人群使用拮抗劑組持續(xù)妊娠率顯著低于激動(dòng)劑組(23.8% vs. 27.4%)，OHSS發(fā)生率顯著低于激動(dòng)劑組；在PCOS人群中，拮抗劑組相比長(zhǎng)方案組，無(wú)論是固定還是靈活方案，持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均無(wú)明顯差異，但OHSS發(fā)生率同樣顯著降低；在低反應(yīng)人群(如卵巢功能減退人群)中得到了與PCOS人群一致的結(jié)果(未進(jìn)行固定和靈活方案的亞組比較，無(wú)OHSS資料)[2]。作者認(rèn)為正常人群中GnRH-ant方案持續(xù)妊娠率下降可能有以下原因：一是LH峰并未完全被抑制，GnRH-ant方案中早發(fā)LH峰明顯高于激動(dòng)劑方案，固定方案及靈活方案均如此；二是早期內(nèi)源性Gn的釋放及晚卵泡期GnRH-ant的使用均導(dǎo)致卵泡發(fā)育的不同步，從而導(dǎo)致獲卵率的下降。而另一薈萃分析統(tǒng)計(jì)了29個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)共6 399例正常反應(yīng)人群，卻得出不一樣的結(jié)果：妊娠結(jié)局包括臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率在拮抗劑組和長(zhǎng)方案組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但OHSS發(fā)生率在拮抗劑組顯著降低[3]。2017年朱潔茹等[4]回顧性分析行IVF/ICSI的737個(gè)周期，分為拮抗劑組和激動(dòng)劑組，基礎(chǔ)資料如年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間等兩組間均無(wú)明顯差異；拮抗劑組的Gn使用量、Gn使用時(shí)間、新鮮移植臨床妊娠率均顯著低于長(zhǎng)方案組。進(jìn)一步按獲卵數(shù)進(jìn)行亞組分析：b1組(獲卵數(shù)≤5個(gè))，b2組(獲卵數(shù)6～15個(gè))，b3組(獲卵數(shù)>15個(gè))，發(fā)現(xiàn)3個(gè)亞組使用兩種方案的臨床妊娠率均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但b1亞組中胚胎著床率和臨床妊娠率均是激動(dòng)劑長(zhǎng)方案組高于GnRH-ant方案組(26.0% vs.13.1%，P=0.026；36.6% vs. 19.3%，P=0.056)，認(rèn)為GnRH-ant方案在高反應(yīng)和正常反應(yīng)人群中并不亞于長(zhǎng)方案，但對(duì)于低反應(yīng)人群，激動(dòng)劑長(zhǎng)方案優(yōu)于GnRH-ant方案。我們推測(cè)上述不同實(shí)驗(yàn)得出不同結(jié)果主要是由于納入人群的不一致性，如何更好地界定卵巢反應(yīng)，尤其是正常反應(yīng)需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。GnRH-ant方案適用于高反應(yīng)和低反應(yīng)人群，對(duì)于正常反應(yīng)人群，使用GnRH-ant方案是否優(yōu)于長(zhǎng)方案目前仍不明確，因此，臨床工作中應(yīng)全面評(píng)估患者情況后合理選擇。

2.不同年齡人群：年齡是衡量IVF成功率的一個(gè)獨(dú)立因素。忽略年齡去比較臨床結(jié)局結(jié)果往往存在偏差。早分裂胚胎卵裂率是評(píng)價(jià)妊娠結(jié)局的一個(gè)重要指標(biāo)，與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。早在2007年有國(guó)外學(xué)者通過(guò)觀察年齡大于35歲的不孕患者發(fā)現(xiàn)，采用GnRH-ant方案促排卵早分裂胚胎卵裂率顯著低于長(zhǎng)方案[5]。另一項(xiàng)回顧性研究縱向觀察顯示，長(zhǎng)方案中早分裂期胚胎卵裂率隨著年齡增加逐漸下降，較晚分裂期卵裂率能更好地預(yù)測(cè)臨床妊娠，而GnRH-ant方案中卻沒(méi)有這種趨勢(shì)[6]。說(shuō)明使用長(zhǎng)方案人群年齡越大，臨床妊娠率越低，而拮抗劑方案更適用于高齡人群。Check等[7]分析了40～44歲卵巢功能正常和卵巢功能減退的高齡不孕人群，結(jié)果顯示卵巢功能正常高齡女性拮抗劑組和激動(dòng)劑組臨床妊娠率相似，但卵巢功能減退者長(zhǎng)方案臨床妊娠率明顯低于GnRH-ant方案，推薦對(duì)于高齡卵巢功能減退人群優(yōu)先選擇GnRH-ant方案促排卵。有研究同時(shí)將737個(gè)周期依據(jù)年齡38歲為界進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組比較，拮抗劑方案組HCG日E2、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、中重度OHSS發(fā)生率顯著低于長(zhǎng)方案組，但<38歲亞組兩種方案的種植率和臨床妊娠率無(wú)明顯差異，>38歲亞組GnRH-ant方案除種植率略低，臨床妊娠率顯著低于長(zhǎng)方案組[4]。提示高齡人群使用拮抗劑促排臨床結(jié)局較差，遺憾的是作者沒(méi)有對(duì)亞組人群年齡分布進(jìn)行分析，所以結(jié)果存在一定偏倚。以上研究結(jié)論不一，大部分研究支持高齡人群使用GnRH-ant方案優(yōu)于長(zhǎng)方案，但仍需要大樣本、多中心的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

3.不同BMI人群：BMI同樣是ART妊娠率的影響因素，對(duì)于不同BMI人群，不同促排方案的臨床結(jié)局亦不同。土耳其學(xué)者納入BMI>25的413位不孕患者的572個(gè)周期，分為GnRH-ant方案組和長(zhǎng)方案組，結(jié)果顯示肥胖人群拮抗劑組促排時(shí)間、Gn使用量、HCG日E2水平均明顯低于長(zhǎng)方案，但長(zhǎng)方案組著床率和持續(xù)妊娠率均高于拮抗劑組，推測(cè)原因可能為GnRH-ant和肥胖影響了子宮內(nèi)膜容受性，因?yàn)檗卓箘┙M第3天的優(yōu)質(zhì)胚胎率反而更高[8]。對(duì)于合并肥胖或超重的PCOS人群，首先推薦選擇拮抗劑方案，使用長(zhǎng)方案需積極預(yù)防OHSS的發(fā)生[9]。

二、GnRH-ant方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案促排期間激素變化

1.E2的變化：目前大多數(shù)研究均證實(shí)HCG日E2水平拮抗劑組顯著低于長(zhǎng)方案組[1-4]，這與GnRH-ant方案較少募集卵泡有關(guān)。2017年一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)選取25～30歲首次行ART治療的正常反應(yīng)不孕患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在促排卵過(guò)程中，使用靈活GnRH-ant方案和長(zhǎng)方案E2變化趨勢(shì)相同，早期由于垂體降調(diào)節(jié)作用，Gn起始日長(zhǎng)方案組血清E2水平低于拮抗劑方案，添加外源性Gn后，E2水平均逐漸上升，而拮抗劑組在使用拮抗劑后呈現(xiàn)短期下降趨勢(shì)，HCG日、取卵日及移植日血清E2水平均低于長(zhǎng)方案組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，說(shuō)明GnRH-ant方案與長(zhǎng)方案均能有效地促進(jìn)卵泡發(fā)育。

2.孕酮(P)的變化：晚卵泡期孕酮水平(EP)增高是否影響胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局？有回顧性研究收集2010～2015年所有進(jìn)行新鮮胚胎移植的拮抗劑周期，評(píng)估EP和胚胎利用率的關(guān)系。根據(jù)艾澤日P值分為3組：≤0.50、0.51～1.49、≥1.50 ng/ml組，結(jié)果顯示EP水平隨著女性年齡和獲卵數(shù)增大而增高，第3天可利用胚胎率與EP水平呈線性負(fù)相關(guān)，但第5天胚胎利用率僅在≥1.50 ng/ml組顯著下降；在低EP組，隨著獲卵數(shù)的增加新鮮周期活產(chǎn)率緩慢增加；但在高EP組，校正分析后顯示新鮮周期活產(chǎn)率和累積活產(chǎn)率均下降[11]。另一研究同樣發(fā)現(xiàn)艾澤日EP水平(>1.5 ng/ml)明顯降低妊娠率[12]。P/E2是否也預(yù)示著妊娠結(jié)局？Arora等[13]發(fā)現(xiàn)GnRH-ant方案中高EP并不降低第5天(D5)的胚胎移植率，高EP合并高P/E2顯著降低D5胚胎移植率，高EP合并低P/E2能獲得更多卵母細(xì)胞。提醒臨床工作中需根據(jù)不同卵巢反應(yīng)人群來(lái)區(qū)別對(duì)待。

3.LH的變化：卵泡的發(fā)育不僅需要FSH刺激，也需要適宜的LH濃度。過(guò)高或過(guò)低的LH水平均影響卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜發(fā)育，影響妊娠結(jié)局。有研究報(bào)道拮抗劑組使用拮抗劑后LH水平顯著下降，直至HCG日LH水平仍顯著低于長(zhǎng)方案組[10]。促排期間LH水平存在一定變化，使用拮抗劑后是否需反向添加LH引起學(xué)者們的關(guān)注。Bosch等[14]分析不同年齡拮抗劑患者添加LH的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)年輕患者添加LH臨床妊娠率無(wú)差異，而36～39歲高齡患者添加LH可顯著提高胚胎著床率，部分提高持續(xù)妊娠率，但無(wú)顯著性差異。作者推斷補(bǔ)充LH僅適用于部分人群，如卵巢功能減退的高齡患者。但不同的研究結(jié)果并不一致。另一多中心RCT顯示35～43歲患者使用固定GnRH-ant方案添加LH并不能改善妊娠率和持續(xù)妊娠率[15]，認(rèn)為對(duì)于高齡患者，LH的添加并不獲益。關(guān)于拮抗劑方案反向添加LH仍存在較多爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者情況、血清LH水平及卵泡大小等綜合評(píng)估，選擇個(gè)體化的用藥方案。

三、GnRH-ant方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案妊娠結(jié)局及OHSS發(fā)生情況比較

1.新鮮胚胎移植：GnRH-ant方案新鮮胚胎移植妊娠率下降一直受到關(guān)注。2013年一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為長(zhǎng)方案臨床妊娠率和足月活產(chǎn)率均優(yōu)于GnRH-ant方案[16]。但隨著臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，移植后黃體支持方案的優(yōu)化，近來(lái)很多研究證實(shí)GnRH-ant方案的妊娠結(jié)局與長(zhǎng)方案比較并無(wú)差異，包括活產(chǎn)率和累積活產(chǎn)率[1-3，10，17]。

2.凍融胚胎移植：拮抗劑方案暫時(shí)阻斷GnRH受體，短暫抑制垂體功能，使其可以利用GnRH-a扳機(jī)。GnRH-a扳機(jī)+全胚冷凍使拮抗劑方案極大地減少了OHSS發(fā)生，甚至達(dá)到“零發(fā)生”。多個(gè)meta分析及臨床研究顯示無(wú)論是一般人群還是PCOS人群，拮抗劑組均顯著降低OHSS發(fā)生率[2-4，14，16-17]。一項(xiàng)大樣本研究隨訪首次行ART、第1個(gè)取卵周期后2年內(nèi)所有新鮮胚胎和凍融胚胎至少1次活產(chǎn)的累積活產(chǎn)率，發(fā)現(xiàn)拮抗劑組和長(zhǎng)方案組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但首次獲得活產(chǎn)的時(shí)間拮抗劑組明顯短于長(zhǎng)方案組(11個(gè)月 vs.11.5個(gè)月)[18]。PCOS肥胖患者采用拮抗劑促排后凍胚移植，肥胖或超重患者(BMI>24 kg/m2)的著床率、活產(chǎn)率顯著下降，同時(shí)流產(chǎn)率明顯升高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)BMI是影響活產(chǎn)率的唯一因素[19]。

四、GnRH-ant方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案的黃體支持

由于內(nèi)源性LH峰的抑制，促排期間高雌孕激素水平反饋抑制、取卵時(shí)顆粒細(xì)胞的抽吸等，GnRH-ant和激動(dòng)劑方案均存在一定的黃體缺陷。GnRH-ant方案激動(dòng)劑扳機(jī)后持續(xù)抑制內(nèi)源性LH峰，黃體期血清雌孕激素均明顯低于HCG扳機(jī)。對(duì)于新鮮胚胎移植患者，是否需要加強(qiáng)黃體支持及如何進(jìn)行黃體支持的同時(shí)最大化減少OHSS發(fā)生仍然是臨床中的一個(gè)難題，常用方法為加強(qiáng)補(bǔ)充雌孕激素和雙扳機(jī)或取卵日添加HCG[20]。一項(xiàng)RCT研究顯示拮抗劑方案高危人群GnRH-a扳機(jī)后取卵日注射HCG 1 500 U+雌孕激素補(bǔ)充可以獲得相同的持續(xù)妊娠率，同時(shí)顯著降低OHSS發(fā)生[21]。但對(duì)于高反應(yīng)人群添加HCG也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的OHSS[22]，故臨床應(yīng)用中需慎之又慎。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)提前終止的RCT研究認(rèn)為GnRH-ant方案采用GnRH-a誘發(fā)卵泡成熟取卵后單純使用雌孕激素?zé)o法替代HCG作用，推測(cè)GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜和黃體功能影響較大[23]。GnRH-a扳機(jī)同時(shí)添加小劑量的HCG控制OHSS發(fā)生的同時(shí)可以顯著提高妊娠率，俗稱(chēng)“雙扳機(jī)”，雙扳機(jī)相比單純HCG誘導(dǎo)排卵可以顯著提高妊娠率。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為GnRH-a扳機(jī)是否行新鮮移植需結(jié)合艾澤日E2水平、成熟卵泡數(shù)目判斷。雌孕激素補(bǔ)充是否能使拮抗劑人群獲益？2017年一項(xiàng)綜述顯示大部分文獻(xiàn)提示黃體期添加額外雌激素并不能提高妊娠率[24]。GnRH-a作為一種新型的黃體支持藥物，在GnRH-ant方案黃體支持中使用同樣具有爭(zhēng)議。大樣本回顧性研究則認(rèn)為單純的GnRH鼻腔給藥黃體支持優(yōu)于陰道用黃體酮[25]。

總之，與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相比，GnRH-ant方案具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)使用GnRHa扳機(jī)或雙扳機(jī)，能有效降低OHSS發(fā)生率，無(wú)論鮮胚移植或凍融胚胎移植，均可獲得較好的妊娠結(jié)局，但臨床上需結(jié)合患者情況、獲卵數(shù)、HCG日E2水平、內(nèi)膜情況、優(yōu)化黃體支持等綜合評(píng)估。