賀文廣， 楊飄， 張景峰， 吳漢平

兒科放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)，于2015年7月由美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)與美國(guó)放射學(xué)會(huì)(The American Board of Radiology,ABR)聯(lián)合倡議并確立[1-2]，其評(píng)估內(nèi)容基于ACGME提出的六項(xiàng)勝任力：病患關(guān)切(Patient Care，PC)，醫(yī)學(xué)知識(shí)(Medical Knowledge，MK)，基于系統(tǒng)的實(shí)踐(Systems-based Practice，SBP)，基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)(Practice-based Learning，PBL)，職業(yè)素養(yǎng)(Professionalism，PROF)，人際溝通技巧(Interpersonal and Communication Skills，ICS)。各項(xiàng)的具體考核評(píng)估內(nèi)容與其它Milestone有類似之處，當(dāng)然又有不同，詳見下述。

病患關(guān)切

考核內(nèi)容分為3個(gè)單項(xiàng)：咨詢、患者安全和操作勝任力。

“咨詢”單項(xiàng)與其它放射學(xué)Milestones相關(guān)內(nèi)容類似，要求培訓(xùn)醫(yī)師在臨床工作中熟練運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的兒科影像學(xué)指南，能獨(dú)立綜合文獻(xiàn)并考慮經(jīng)濟(jì)效益和患者的受益及風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)推薦合適的影像學(xué)檢查給申請(qǐng)醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員。

“患者安全”主要考核培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)預(yù)防和處理對(duì)比劑副反應(yīng)、輻射安全和MR檢查安全防護(hù)知識(shí)的掌握程度，能夠給患者和醫(yī)務(wù)人員講解體內(nèi)植入物和異物的安全性，運(yùn)用MR安全原則努力減少鎮(zhèn)靜的使用及時(shí)間，能夠獨(dú)立根據(jù)患兒的年齡、適應(yīng)證及患兒的一般情況來(lái)選擇合適的對(duì)比劑進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查。知道如何確保每個(gè)患者在正確的時(shí)間和條件下進(jìn)行正確的影像檢查。

“操作勝任力”主要考核培訓(xùn)醫(yī)師在直接或間接監(jiān)督下，能完成基礎(chǔ)、中級(jí)或高級(jí)的兒科放射學(xué)操作，如腸套疊復(fù)位、灌腸造影、膀胱及尿道造影等。

醫(yī)學(xué)知識(shí)

包括三個(gè)單項(xiàng)，即成像方案選擇與圖像優(yōu)化、圖像解讀、兒科放射學(xué)基礎(chǔ)和臨床科學(xué)知識(shí)。

“成像方案選擇與圖像優(yōu)化”的考核要求培訓(xùn)者在直接或間接監(jiān)督下，或者獨(dú)立地為兒科影像檢查適應(yīng)證選擇合適的檢查方案和對(duì)比劑/劑量，獨(dú)立恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用技術(shù)優(yōu)化圖像質(zhì)量。

“圖像解讀”的考核要求培訓(xùn)者從初級(jí)階段的發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵影像表現(xiàn)、提出鑒別診斷到高級(jí)階段的獨(dú)立鑒別兒童正常和異常影像學(xué)表現(xiàn)、推薦合適的處理意見以及能結(jié)合當(dāng)前的研究和文獻(xiàn)給出處理建議。

“兒科放射學(xué)基礎(chǔ)和臨床科學(xué)知識(shí)”的考核要求培訓(xùn)者具備兒科常見疾病的解剖、生理和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，能夠恰當(dāng)?shù)乩斫鈨嚎瞥Ｒ娂吧僖娂膊〉挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。

基于系統(tǒng)的實(shí)踐

包括質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)兩個(gè)單項(xiàng)。

“質(zhì)量改進(jìn)”考核要求培訓(xùn)醫(yī)師了解科室質(zhì)量改進(jìn)方案，參加科室或醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)方案，并將質(zhì)量改進(jìn)措施整合到自己的實(shí)踐中。

“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)”考核要求培訓(xùn)醫(yī)師報(bào)告包含支持兒科檢查收費(fèi)代碼(pediatric-specific exam coding)的必要元素，理解常見檢查的相關(guān)費(fèi)用，參與科室成本節(jié)省方案，掌握醫(yī)療救助計(jì)劃和個(gè)人保險(xiǎn)賠付要求的相關(guān)基本知識(shí)。

基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)

分為兩個(gè)單項(xiàng)：自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)和學(xué)術(shù)活動(dòng)。

“自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”主要通過(guò)老師、同事和患者的反饋來(lái)了解個(gè)人的知識(shí)和專業(yè)技能，持續(xù)收集整合反饋以提升能力；準(zhǔn)確地自我評(píng)估；在少量的外在幫助下，使用循證信息來(lái)完成自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)。

“學(xué)術(shù)活動(dòng)”要求培訓(xùn)者具有批判性思維技能，能理解研究設(shè)計(jì)，了解科學(xué)研究中的倫理受試者保護(hù)的相關(guān)基本知識(shí)；理解單位倫理委員會(huì)(Institutional Review Board，IRB)的作用；在研究項(xiàng)目中收集并分析數(shù)據(jù)，理解保持人類受試者資料安全的重要性；向同事們匯報(bào)學(xué)術(shù)項(xiàng)目，批判性閱讀文獻(xiàn)，并能夠明確研究的目的、假設(shè)、設(shè)計(jì)和偏差，向同行評(píng)議期刊投稿。

職業(yè)素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)考核內(nèi)容包含多方面，包括履行工作相關(guān)的職責(zé)，保護(hù)患者隱私，遵守制度和程序要求的職業(yè)和倫理道德，努力成為一名高效的健康醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，促進(jìn)患兒利益優(yōu)先和社會(huì)公正，與其他學(xué)員和同事討論職業(yè)素養(yǎng)問(wèn)題，為低年級(jí)學(xué)員樹立職業(yè)行為的榜樣等。

人際溝通技巧

考核內(nèi)容包括三個(gè)單項(xiàng)：與患者、家屬和看護(hù)者進(jìn)行有效溝通，醫(yī)療小組成員進(jìn)行有效溝通(書面或口頭形式)以及有效的教學(xué)。

“與患者、家屬和看護(hù)者進(jìn)行有效溝通”要求培訓(xùn)醫(yī)師知曉兒童發(fā)育過(guò)程，用適合兒童年齡的語(yǔ)言解釋所要進(jìn)行的操作，并能夠?qū)?fù)雜的信息與患者和家屬進(jìn)行恰當(dāng)有效的溝通。

“與醫(yī)療小組成員進(jìn)行有效的溝通”要求培訓(xùn)醫(yī)師能夠高效、簡(jiǎn)潔地書寫兒科影像檢查報(bào)告，且不需要指導(dǎo)老師進(jìn)行重大修正；能書寫結(jié)構(gòu)式報(bào)告，以滿足某些臨床醫(yī)生的特殊需要；有效地處理病患的轉(zhuǎn)移交接。

“有效的教學(xué)”要求培訓(xùn)醫(yī)師能參與教學(xué)和跨學(xué)科的會(huì)議，在科室成員直接監(jiān)督下為科室和/或跨學(xué)科的教學(xué)會(huì)議作準(zhǔn)備。能夠有效地教授低年級(jí)學(xué)員讀片與操作技能。

討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是廣大醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的必經(jīng)之路，也是醫(yī)學(xué)教育和今后就業(yè)的重要組成部分[3]。Milestone勝任力評(píng)價(jià)體系是美國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)中質(zhì)量控制和評(píng)估的重要工具[4]，設(shè)定階段考核以控制培養(yǎng)質(zhì)量，綜合評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的能力，促進(jìn)住院醫(yī)師水平的持續(xù)提高。Milestone評(píng)價(jià)體系基于的六項(xiàng)勝任力考核，涵蓋了住院醫(yī)師所應(yīng)具備的各項(xiàng)素質(zhì)，其評(píng)價(jià)體系較國(guó)內(nèi)更加全面、詳細(xì)。

兒科放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)用于放射學(xué)兒科亞專業(yè)方向醫(yī)師的培訓(xùn)考核，與其它評(píng)價(jià)系統(tǒng)有眾多相似、相通之處，但又針對(duì)兒科放射學(xué)培訓(xùn)加入相應(yīng)的亞專業(yè)考核要求。與成人不同，兒童是一個(gè)不斷發(fā)育、逐漸成熟的個(gè)體，兒童個(gè)體正常解剖、疾病的病理生理學(xué)機(jī)制以及影像表現(xiàn)與成人有一定差異。兒科放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)要求學(xué)員應(yīng)理解兒童正常發(fā)育過(guò)程及解剖變異，具備兒科常見疾病的解剖學(xué)、生理學(xué)及病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，進(jìn)而掌握兒科常見及少見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，對(duì)于兒童輻射劑量知識(shí)的考核及兒童對(duì)比劑使用的考核也做出具體要求，學(xué)員通過(guò)培訓(xùn)后應(yīng)能夠獨(dú)立根據(jù)患兒年齡、適應(yīng)證和患兒狀況選擇合適的對(duì)比劑進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查。在人際溝通能力方面著重介紹了與患者、家屬和看護(hù)者進(jìn)行有效溝通的內(nèi)容，兒童患者不同于成人患者，培訓(xùn)學(xué)員需要用適合兒童年齡的語(yǔ)言解釋所要進(jìn)行的操作，通過(guò)合理的解釋與不配合的患兒建立和諧的關(guān)系，同時(shí)得到患兒家屬和看護(hù)者的理解與支持。

目前，我國(guó)兒科醫(yī)師短缺，診療難度大、工作壓力大、醫(yī)患矛盾突出等因素使得兒科醫(yī)師匱乏的局面更加嚴(yán)峻。無(wú)論是綜合醫(yī)院的兒科亞專業(yè)方向的放射科醫(yī)師，還是兒童醫(yī)院的放射科醫(yī)師，都面臨數(shù)量和質(zhì)量嚴(yán)重不足的情況。因此，如何對(duì)放射學(xué)兒科亞專業(yè)方向的住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)大部分住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)采取的依然是較為局限的專業(yè)知識(shí)技能的考核，較少涉及病患關(guān)切、人際溝通、自我學(xué)習(xí)及科研學(xué)術(shù)等方面的內(nèi)容，無(wú)法全面地評(píng)價(jià)學(xué)員的綜合素質(zhì)。相對(duì)于國(guó)內(nèi)目前的培訓(xùn)和考核制度，可以看出美國(guó)Milestone目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)的先進(jìn)性與綜合性，其中值得借鑒之處頗多[5-7]。例如，對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力、自我學(xué)習(xí)提高能力等多方面內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)學(xué)員全方位的進(jìn)步。多方位的綜合考核才能保證我國(guó)放射科住院醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)，最終為社會(huì)輸送更多合格的兒科亞專業(yè)方向的放射科醫(yī)師。

綜上所述，放射診斷醫(yī)師兒科亞專業(yè)方向的Milestones勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以全面地評(píng)價(jià)與記錄兒科放射診斷醫(yī)師的培訓(xùn)與成長(zhǎng)，值得國(guó)內(nèi)住培機(jī)構(gòu)尤其是大型住培機(jī)構(gòu)借鑒。