劉 暢 王仁生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 南寧， 530007)

0 引言

核潛艇核事故是指核潛艇反應(yīng)堆內(nèi)核燃料發(fā)生不可控制的核裂變鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，導(dǎo)致大量放射性物質(zhì)外逸。自1954年世界上第一艘核潛艇“鸚鵡螺”號服役以來，核潛艇作為核威懾和核反擊力量的重要組成部分，受到了世界各核大國的高度重視和優(yōu)先發(fā)展。截至2015年,全世界已先后建造了500余艘核潛艇，為各核大國完成國家戰(zhàn)略任務(wù)發(fā)揮了重要作用。但核潛艇核事故時有發(fā)生，迄今為止,全世界發(fā)生了較為嚴(yán)重的核潛艇事故300余起，其中核事故70余起[1,2]。一旦核潛艇反應(yīng)堆中的放射性物質(zhì)大量釋放到各艙室、艇外，會對周圍海域和地區(qū)造成嚴(yán)重污染，對艇員、公眾造成不同程度的電離輻射損傷，引發(fā)包括急、慢性放射病在內(nèi)的多種損傷效應(yīng)[3]。

本文針對核潛艇核事故的特點(diǎn)，著重介紹了救援人員在核潛艇內(nèi)、艇外實施的醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援及輻射防護(hù)行動。

1 核潛艇核事故特點(diǎn)

由于核潛艇的機(jī)動性、隱蔽性和所處環(huán)境的特殊性，其發(fā)生的核事故具有以下特點(diǎn)：

(1) 不確定性因素多。核潛艇核事故地點(diǎn)不定，且通常遠(yuǎn)離海岸，救援環(huán)境復(fù)雜，援救工作可能涉及空中、海面甚至水下，救援難度大。

(2) 復(fù)合傷情嚴(yán)重。由于事故類型的復(fù)雜性和致傷途徑的多樣性，復(fù)合傷的發(fā)生概率較高，如減壓病、肺氣壓傷、燒傷、凍傷、中毒等合并電離輻射損傷。

(3) 艇內(nèi)救援條件受限。艇內(nèi)空間密閉狹小，待救傷員數(shù)量較多，傷情復(fù)雜，伴隨救護(hù)力量薄弱，救護(hù)工作無法全面順利展開。

(4) 救援工作的危險性高。救援過程中，環(huán)境輻射以及放射性污染物的擴(kuò)散會危害救援人員的自身安全，在連續(xù)作業(yè)或防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r下,可能造成救援人員的過量受照或繼發(fā)污染,給救援工作帶來挑戰(zhàn)[4]。

(5) 心理損傷效應(yīng)突出。核潛艇在失去動力情況下，除少數(shù)人員能夠利用有限條件進(jìn)行逃生外，多數(shù)傷員只能被動等待救援。隨著時間的延長和艇內(nèi)環(huán)境的惡化，將會加劇艇員的心理應(yīng)激效應(yīng)，進(jìn)一步降低傷員的生存能力。需要重點(diǎn)關(guān)注。

2 核潛艇核事故的醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援

核潛艇核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的主要任務(wù)是在核事故中救治艇員的身心傷害，降低核事故致傷、致殘、致死率。一般分為艇內(nèi)醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援和艇外醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援。

2.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員的基本要求

(1) 掌握核應(yīng)急基礎(chǔ)知識

核潛艇核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員應(yīng)該掌握的核應(yīng)急基礎(chǔ)知識主要包括：核物理基礎(chǔ)知識、電離輻射生物學(xué)效應(yīng)、電離輻射劑量學(xué)和輻射防護(hù)等相關(guān)基礎(chǔ)知識；核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；航海醫(yī)學(xué)及潛水醫(yī)學(xué)理論；普通心理學(xué)和應(yīng)激心理學(xué)基本知識，事故情況下暴露人員的心理效應(yīng)及干預(yù)措施等[5]。

(2) 現(xiàn)場處置能力

核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員應(yīng)隨時做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一旦事故發(fā)生，首先要做好個人防護(hù)，包括正確穿戴防護(hù)衣具、佩戴輻射劑量儀、適當(dāng)使用抗輻射藥物等。然后進(jìn)行現(xiàn)場處置工作，主要包括迅速進(jìn)入事故現(xiàn)場，對傷員進(jìn)行快速分類，對危重傷員進(jìn)行緊急醫(yī)療救治，對無需緊急處理的人員盡快使其撤離事故現(xiàn)場，并將傷員及時后送到相關(guān)指定醫(yī)院；對人員進(jìn)行體表放射性污染檢測和去污處理；初步估算受照人員的輻射劑量，以及判斷有無放射性內(nèi)污染，必要時給予放射性防治藥物等；采集、留取環(huán)境和生物樣品；適時開展公眾心理危機(jī)的干預(yù)措施等[5]。

(3) 定期參加核事故培訓(xùn)與演練

所有核潛艇核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員應(yīng)定期參加省級以上核事故培訓(xùn)與演練，并達(dá)到相應(yīng)要求。

(4) 自救互救能力

當(dāng)核潛艇遠(yuǎn)離母港執(zhí)行任務(wù)發(fā)生事故時，因為不能迅即得到有效支援，艇內(nèi)傷員的救治主要依賴核潛艇艇內(nèi)人員自救互救，軍醫(yī)、兼職衛(wèi)生員和戰(zhàn)位衛(wèi)生戰(zhàn)士應(yīng)是主要的救援力量。

2.2 艇內(nèi)核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援

由于核潛艇內(nèi)空間狹小，自身衛(wèi)勤力量儲備有限，艇內(nèi)核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援具有傷員傷情多樣、救治條件有限、影響因素復(fù)雜的特點(diǎn)。核潛艇艇內(nèi)核事故醫(yī)學(xué)救援工作必須根據(jù)自身特點(diǎn)采取。

(1) 自救互救

目前核潛艇一般配有醫(yī)學(xué)應(yīng)急箱、便攜式輻射劑量計、輻射防護(hù)服、應(yīng)急呼吸器等應(yīng)急物品，應(yīng)當(dāng)利用現(xiàn)有的艇載裝備器材，盡早進(jìn)行防護(hù)，以艙或組為單位快速施救。因核事故后潛艇內(nèi)空氣環(huán)境迅速變差，應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)呼吸道，盡快選用合適的呼吸器[6]。

(2) 進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處置

(3) 早期復(fù)合傷

對傷員實施的醫(yī)學(xué)處理應(yīng)重視各種輻射損傷和非輻射損傷的復(fù)合作用，如燒傷、中毒、噪音等合并輻射損傷，采取相應(yīng)的加壓、對癥、支持治療，減緩病情進(jìn)展。

(4) 填寫傷票

在傷票上準(zhǔn)確記錄填寫傷員個人信息、傷情信息、治療經(jīng)過，并隨傷員后送[3]。

2.3 艇外核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援

2.3.1分級救治

核潛艇核基地醫(yī)院為一級救治力量，主要負(fù)責(zé)輕度放射損傷傷員的救治；區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)院為二級救治力量，主要負(fù)責(zé)中度以上放射損傷傷員的救治；三級救治力量為全軍放射病救治中心(解放軍307醫(yī)院)，負(fù)責(zé)重度以上放射損傷傷員的救治[3]。

2.3.2立體化救援作業(yè)

利用水面救生船、救護(hù)直升機(jī)等救援裝備和平臺進(jìn)行海上和空中的立體化救援作業(yè)是當(dāng)下核潛艇核應(yīng)急的主要模式[7]。核潛艇核事故中受到輻射損傷的艇員，多伴有體表及體內(nèi)放射性污染，因合并淹溺傷、外傷、減壓病等傷情，合并減壓病的急性期內(nèi)應(yīng)利用船載高壓氧艙立即加壓治療，超過24～72 h就很少有治愈希望。各種燒傷合并海水浸泡應(yīng)特別注意海水高滲、高鈉、含大量細(xì)菌等特點(diǎn)，傷死率明顯升高的傷情特點(diǎn)，早期應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對癥、支持治療[8～10]。

2.3.3輻射防護(hù)措施

為避免放射性物質(zhì)對救援人員、衛(wèi)生裝備以及后送環(huán)境造成放射性污染，必須采取一系列的防護(hù)措施。

(1) 傷員的防護(hù)

對緊急后送救護(hù)的傷員，首先穿戴專用防護(hù)服，解開“放射性污染傷員后送專用防護(hù)服”，平鋪在擔(dān)架床上，將傷員平放至防護(hù)服上，除去體表衣物，然后將防護(hù)服蓋上并封閉。傷員口鼻處佩戴面罩[8,11]。

(2) 核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員的個人防護(hù)，應(yīng)貫穿整個救援過程

核事故現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)有可靠的環(huán)境輻射監(jiān)測和人員照射劑量監(jiān)測專職人員，以便根據(jù)核潛船核事故的現(xiàn)場實際情況提出并指導(dǎo)救援人員采取不同的自身防護(hù)措施，保證受照劑量在盡可能低的水平。

救援人員需要穿戴防護(hù)裝具，全身采取封閉措施，呼吸通道處加裝空氣過濾裝置，既要防止外照射損傷，又要防止內(nèi)照射損傷。

個人防護(hù)應(yīng)注意掌握時間、距離、屏蔽輻射防護(hù)3個要素，并結(jié)合藥物預(yù)防和劑量控制[3,8,12]。

(3) 要建立應(yīng)急救援人員個人劑量檔案

受照劑量應(yīng)控制在國家規(guī)定的安全限值以內(nèi)，并需要有詳細(xì)的檔案記錄，根據(jù)記錄可以在任務(wù)分配上充分保障救援人員的輻射安全。

2.3.4院內(nèi)治療

院內(nèi)治療為系統(tǒng)全面的救援治療，已有具體的行動準(zhǔn)則和參考標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)《國家核應(yīng)急預(yù)案》[13]、《衛(wèi)生部核事故與輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》[14]、《核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急管理規(guī)定》[15]、醫(yī)院核輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案要點(diǎn)結(jié)合國家職業(yè)衛(wèi)生、核行業(yè)及衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等具體實施。院內(nèi)救治工作的重點(diǎn)包括3個方面：

首先是盡快明確診斷，通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、熱釋光劑量測讀、染色體畸變分析、流式技術(shù)等評估傷員的受照劑量。

其次，盡早對傷員的體表放射性污染進(jìn)行精細(xì)化去污；對體內(nèi)的放射性物質(zhì)可采取阻吸收及促排等措施減少體內(nèi)沉積。

再者，對嚴(yán)重的確定性效應(yīng)或復(fù)合損傷應(yīng)當(dāng)在專科與臨床多學(xué)科結(jié)合的基礎(chǔ)上，整合資源與技術(shù)優(yōu)勢，開展綜合治療。同時需要做好放射性廢物的處理，配套放射性廢水衰變池、廢物暫存庫以及放射性氣溶膠或放射性氣體抽濾系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)測與污染治理。

2.3.5心理障礙的評估及干預(yù)

長時間水下航行的特殊作業(yè)和生活環(huán)境，對核潛艇艇員的心理健康狀態(tài)造成了明顯影響，包括產(chǎn)生人際關(guān)系緊張、憂郁、焦慮、強(qiáng)迫行為、軀體化癥狀，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為躁狂和恐慌情緒。

核潛艇核事故發(fā)生會使人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16，17]，比一般核事故危害更大。因此，救治過程中，救援人員要對事故艇員可能發(fā)生或已發(fā)生的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行及時有效的評估和心理疏導(dǎo)，以降低艇員因事故造成的負(fù)面影響[2]。

3 問題與展望

核潛艇核事故發(fā)生后，短時間內(nèi)會有大量的疑似受照射人員急需確認(rèn)是否受到放射損傷及受照劑量。因此，早期、快速、主動及高通量估算輻射生物劑量，一直是核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急需要解決的問題，目前國內(nèi)已有實驗室解決了這個技術(shù)瓶頸，取得了較好的成果[18]。

核潛艇作為移動的反應(yīng)堆，在水下運(yùn)行過程中意外因素多，發(fā)生各種事故的可能性較高，加之裝備結(jié)構(gòu)復(fù)雜緊湊，發(fā)生事故后的減員率高，傷員集中，傷情復(fù)雜，應(yīng)做好核潛艇核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援預(yù)案。

總之，核潛艇核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援是核動力裝置安全保障的最后一道防線，通過采取一系列措施，醫(yī)學(xué)救治和心理干預(yù)并重，能迅速有效地控制事故的發(fā)展，減輕事故造成的人員傷亡，將其影響限制在盡可能小的范圍。然而，海上核事故救援受海域遠(yuǎn)近和環(huán)境條件的影響較大，需要建立和儲備早期艇內(nèi)救治技術(shù)能力，加強(qiáng)艇員自救互救技能訓(xùn)練，解決能力生成的薄弱環(huán)節(jié)，以提升整體核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援水平。