（浙江綠城醫(yī)院司法鑒定所，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

羅某，男，29歲，2013年9月某日駕駛小客車追尾前方停著的公交車（當(dāng)時(shí)行駛速度較快），當(dāng)即意識(shí)不清、胸悶、氣急，體表無明顯損傷出血，30 min后送至醫(yī)院就診。否認(rèn)既往有高血壓、心臟病等重要器官疾病史，否認(rèn)傷前有重大手術(shù)外傷史。查體：生命體征不平穩(wěn)，心率 75 次/min，血壓 10.0/6.9kPa（75/52mmHg）；雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對(duì)光反射消失；胸部左乳頭至劍突間帶狀皮膚軟組織挫傷，雙上肺聽診呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音；左下肢末梢循環(huán)差，皮溫低，足背動(dòng)脈較弱。立即行氣管插管，給予多巴胺維持血壓后雙側(cè)瞳孔縮小，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白124g/L。急診胸腔B超示：左側(cè)中量至大量胸腔積液。X線片示：左側(cè)第6肋骨骨折。立即行胸腔閉式引流術(shù)，引出約1000mL血性液體。復(fù)查血紅蛋白為67g/L，給予輸紅細(xì)胞4U。胸外科會(huì)診后行 “剖胸探查+體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下降主動(dòng)脈破裂人工血管置換術(shù)”。術(shù)中見：左側(cè)胸腔大量積血，降主動(dòng)脈第6胸椎水平至膈肌上方可見血腫，多處破口，多量血液涌出，血壓不能維持，術(shù)中紗布填塞，并加快輸液、輸血，予建立體外循環(huán)，降溫，深低溫停循環(huán)后分離降主動(dòng)脈血腫，探查發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈破裂，術(shù)中予人工血管修補(bǔ)。術(shù)后診斷：降主動(dòng)脈破裂，降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，降主動(dòng)脈破裂人工血管置換術(shù)后，顱腦損傷（腦挫傷），肺挫傷，心肌挫傷，失血性休克。術(shù)后生命體征恢復(fù)可，定期服用抗凝血藥。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2016年12月18 日要求進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

查體：步入檢查室，一般情況可?？诖綗o發(fā)紺，胸廓外觀對(duì)稱，未見畸形，呼吸平穩(wěn)。余檢查未見明顯異常。

2 討 論

與心臟直接相連的大動(dòng)脈因近心端相對(duì)游離，在閉合性胸部損傷中容易撕裂[1]。當(dāng)胸部遭受減速傷，如駕駛高速行駛的交通工具突然撞擊固定物體時(shí)，方向盤撞擊胸部，胸部遭受直接暴力作用，此時(shí)由于動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶和肋間動(dòng)脈將胸降主動(dòng)脈近段錨定于胸廓，頭臂動(dòng)脈錨定于胸廓出口，則胸降主動(dòng)脈近段和頭臂動(dòng)脈隨胸廓減速，而主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)段及其腔內(nèi)血液由于慣性作用繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，這種巨大的剪切力可以造成峽部附近的主動(dòng)脈發(fā)生破裂。如主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層破裂，但外層或周圍組織仍保持完整，則可形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層[2]。外傷性降主動(dòng)脈破裂死亡率極高，大部分傷者在送達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)死亡，形成假性動(dòng)脈瘤者才有搶救成功的機(jī)會(huì)[3]。

本例被鑒定人在行駛速度較快時(shí)追尾撞擊其他車輛，胸部急性減速外傷史明確，傷后出現(xiàn)意識(shí)不清、胸悶、氣急、生命體征不穩(wěn)定、瞳孔散大、對(duì)光反射消失等臨床表現(xiàn)，B超檢查提示左側(cè)胸腔大量積液，急診剖胸探查術(shù)發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量積血，降主動(dòng)脈第6胸椎水平至膈肌上方血腫、多處破口、多量血液涌出，血壓不能維持，建立體外循環(huán)后分離降主動(dòng)脈血腫，探查發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈破裂。該被鑒定人同時(shí)伴有腦挫傷、肺挫傷、左側(cè)第6肋骨骨折、心肌挫傷、失血性休克，在排除自身心血管疾病后，可認(rèn)定降主動(dòng)脈破裂是在交通事故中由于緊急減速使降主動(dòng)脈遭受巨大剪切力所致，降主動(dòng)脈破裂后假性動(dòng)脈瘤的形成為搶救贏得了時(shí)間。

鑒于當(dāng)時(shí)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002，以下簡(jiǎn)稱《道標(biāo)》）標(biāo)準(zhǔn)中沒有關(guān)于“主動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤形成”的相關(guān)條款，在鑒定實(shí)踐中可根據(jù)附則5.1條，按照損傷部位和引起的后果，比照附錄A分級(jí)原則與最相似的等級(jí)確定傷殘等級(jí)。因此種情況在《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中有“血管代用品重建大血管”條款，該條款與肺切除以及胃、腸、脾部分切除在同一級(jí)別。比照《道標(biāo)》中肺葉切除以及胃、腸、脾部分切除條款在八級(jí)和九級(jí)之間，如果單純行介入治療，進(jìn)行封閉動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口、腔內(nèi)血管成形術(shù)等，創(chuàng)傷相對(duì)較小，建議評(píng)定為九級(jí)傷殘。由于被鑒定人經(jīng)手術(shù)行人工血管置換，需建立體外循環(huán)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，故認(rèn)為評(píng)定為八級(jí)傷殘較為合理。

現(xiàn)《人體損傷致殘程度分級(jí)》已將此類情況進(jìn)行了明確的條款規(guī)定，可根據(jù)第5.8.3.7）條心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后，評(píng)定為人體損傷八級(jí)殘疾。