王秋爽 張愛民 陳曉燕 孫華文

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療各類膽道疾病最有效的方法之一，特別是對(duì)于高位良性膽道疾病的膽道重建。但是，部分病人術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)吻合口狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石及膽道感染等并發(fā)癥，不僅給病人生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也給臨床治療增加了難度。本研究旨在探討膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再次手術(shù)治療的臨床效果與意義，特選取19例此類病人的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2009年1月至2017年1月所收治的膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再次手術(shù)病人19例，其中男性10例，女性9例；年齡(44.2±9.1)歲，年齡范圍為35～53歲；其中肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石4例，膽總管囊腫1例，原發(fā)性膽管狹窄2例，慢性化膿性膽管炎1例，膽管癌2例；手術(shù)方式為肝總管空腸Roux-en-Y吻合者11例，肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合者8例；距離前次手術(shù)時(shí)間(25.3±19.2)個(gè)月，時(shí)間范圍為6～44個(gè)月。病人均表現(xiàn)為不同程度的反復(fù)右上腹疼痛、惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱及間歇性黃疸等。

二、手術(shù)方法

所有病人手術(shù)前影像學(xué)檢查均提示有不同程度膽腸吻合口狹窄。手術(shù)過程中取上腹部倒T型切口后，在腹腔自動(dòng)拉鉤協(xié)助下自右向左，由淺至深沿肝表面將粘連逐漸分離，確定膽腸吻合口后進(jìn)行切開探查。經(jīng)手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)：原11例肝總管空腸吻合術(shù)后病人中單純吻合口狹窄3例，狹窄合并結(jié)石8例，其中反流性膽管炎9例；原8例肝門膽管空腸吻合術(shù)后病人中單純吻合口狹窄1例，狹窄合并結(jié)石7例，其中膽管末端漏斗綜合征1例。術(shù)中將原吻合口進(jìn)行切除重建或與術(shù)中B超、膽道鏡結(jié)合制定針對(duì)性手術(shù)治療方案。

結(jié) 果

19例病人手術(shù)過程順利且術(shù)后無病人死亡。術(shù)后僅有1例病人出現(xiàn)膽漏，2例病人出現(xiàn)膽管炎，經(jīng)針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無吻合口出血、膈下膿腫及腹腔內(nèi)彌漫性感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

吻合口狹窄作為膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后少見的并發(fā)癥，可發(fā)生在任何形式的吻合方式中，其發(fā)生可能與慢性炎癥及纖維結(jié)締組織增生等因素有關(guān)[1-4]。從血供方面來說，盡量進(jìn)行高位膽腸吻合術(shù)，可進(jìn)一步保障吻合口無張力。通過上述措施，可在一定程度上降低吻合口狹窄的概率，但值得注意的是，并非完全避免吻合口再狹窄發(fā)生。因此，還應(yīng)結(jié)合吻合口整形、長期支撐等手段，以發(fā)揮更好的治療效果[5-7]。

在手術(shù)進(jìn)行分離粘連過程中，極易合并腸管、膽管破裂、門靜脈及肝動(dòng)脈損傷等，而一旦出現(xiàn)結(jié)腸與十二指腸損傷，可進(jìn)一步增加治療難度。臨床以往遵循自膽道至腸道的順序，進(jìn)行解剖標(biāo)志“膽腸吻合口”的確認(rèn)，并自上而下進(jìn)行分離以避免醫(yī)源性損傷發(fā)生[8-12]。

在手術(shù)過程中，應(yīng)緊貼肝臟表面進(jìn)行操作，從肝緣開始分離并止于膽管處，遇到管道樣結(jié)構(gòu)或接觸結(jié)石，應(yīng)結(jié)合穿刺與膽道鏡探查以確定膽腸吻合口上方膽管的具體位置。當(dāng)遇到高位膽腸吻合，并難以直接進(jìn)行穿刺確定膽管時(shí)，應(yīng)打開肝門板，將上方肝實(shí)質(zhì)組織進(jìn)行切開，并將左右肝管匯合部進(jìn)行充分暴露。若繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石等癥狀時(shí)，應(yīng)行肝門部膽管擴(kuò)張，因?yàn)橹苯舆M(jìn)行肝門解剖風(fēng)險(xiǎn)較大，且此類病人大多伴有局部2～3級(jí)膽管結(jié)石形成及纖維化，即使將結(jié)石取出也無法恢復(fù)肝臟組織功能[13-14]。

我們對(duì)滿意的膽腸吻合所需要具備的因素歸納總結(jié)如下：①膽管和腸管組織良好，手術(shù)時(shí)盡量對(duì)原有瘢痕組織狹窄段上方進(jìn)行切除，徹底解除狹窄；遇到正?；驍U(kuò)張情況下膽管后再進(jìn)行膽腸吻合可有效預(yù)防血管損傷，確保吻合口張力降低及良好的血液供應(yīng)；②要求吻合技術(shù)精準(zhǔn)規(guī)范，使用對(duì)組織刺激較小并不易定植細(xì)菌的手術(shù)線全層黏膜進(jìn)行縫合，此有助于減輕異物反應(yīng)并避免瘢痕愈合；③盡量減少吻合口炎癥，避免腸液反流，同時(shí)將結(jié)石取盡避免復(fù)發(fā)及膽管炎；④嚴(yán)格限制吻合口周邊炎癥，避免吻合口周邊粘連過度分離；⑤盡量保持膽汁的順暢引流，確保膽腸吻合口的壓力適度，避免發(fā)生狹窄[15-16]；⑥合理的支撐結(jié)構(gòu)，一般而言，吻合口直徑10 mm可實(shí)現(xiàn)令人滿意的吻合[17-18]。此外，對(duì)于膽腸吻合口狹窄還可使用球囊擴(kuò)張器及支架植入等方式進(jìn)行治療，但膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建仍是最有效的方法之一。臨床針對(duì)病人實(shí)際情況及不同程度狹窄結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果制定針對(duì)性治療方案有助于提高手術(shù)成功率并改善病人恢復(fù)情況。然而，值得注意的是，對(duì)肝門部位存在粘連但解剖結(jié)構(gòu)不清晰時(shí)，應(yīng)經(jīng)過肝門膽管向下操作才能最大限度地規(guī)避肝門下解剖，減少手術(shù)過程中的副損傷。

有研究[19]指出，吻合口狹窄與術(shù)者技術(shù)存在密切關(guān)聯(lián)，因此，應(yīng)注意避免肝門部肝總管血運(yùn)損傷，不可將肝總管漿膜層過多進(jìn)行剝離。還有研究[20-22]指出，吻合技術(shù)要點(diǎn)較多，應(yīng)確保吻合口口徑在2.0 cm左右。而吻合技術(shù)不過關(guān)、進(jìn)針位置不夠精確，是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因。針對(duì)吻合口狹窄[23-24]，應(yīng)以大口徑吻合甚至盆式吻合為主。在血供方面考慮，應(yīng)以高位膽腸吻合為主，確保吻合口無張力；在膽腸黏膜特點(diǎn)方面考慮，應(yīng)以黏膜對(duì)黏膜為主。以上措施均可降低吻合口狹窄發(fā)生率，但不能完全避免吻合口再狹窄。因此，膽腸吻合的狹窄不是從單一局部的處理就能解決問題，應(yīng)多結(jié)合其他處理手段。

臨床可根據(jù)病人不同類型及不同程度的狹窄并與術(shù)前影像學(xué)檢查相結(jié)合，聯(lián)合多種方式進(jìn)行治療達(dá)到治療目的。但應(yīng)注意的是，當(dāng)肝門部顯著粘連且解剖不清時(shí)，只有經(jīng)肝門膽管向下進(jìn)行操作才可最大限度地規(guī)避肝門下解剖，并減少手術(shù)中可能發(fā)生的損傷。