張菲菲，胡曉樂

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2017年5月手術(shù)治療36例食管裂孔疝患者，其中女25例，男11例；24～79歲，平均(62.7±11.3)歲，患者均順利完成手術(shù)，痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法 患者取水平仰臥位，兩腿分開、雙臂展開。臍下緣做切口，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。切開肝胃韌帶，游離賁門及胃底周圍，還納疝內(nèi)容物。游離膈肌腳及腹段食管，繞過食管放置一根牽引帶，幫助游離出部分胸腔段食管，完整切除疝囊。于食管下方間斷縫合兩側(cè)膈肌腳，縮小食管裂孔至0.5～1.0 cm。如果膈肌腳開口大于5 cm，局部缺損較大，縫合張力高，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，可考慮使用補片修補[4]。將胃底大彎側(cè)胃壁組織經(jīng)食管后方拉至食管右側(cè)，在食管前面與胃底間斷縫合2～3針，完成胃底折疊術(shù)(Nissen術(shù))。如術(shù)前食管功能檢查表明有食管運動功能障礙，也可行胃底部分折疊術(shù)[5]，沖洗腹腔，縫合關(guān)閉穿刺孔。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間65～260 min，術(shù)中出血量5～50 ml，術(shù)后住院3～24 d，胃底折疊方式Dor 18例，Nissen術(shù)12例，Toupet術(shù)6例。補片類型包括復(fù)合材料補片17例，生物補片2例，縫合17例[6]。

2 術(shù)前準備

2.1 患者準備 做好術(shù)前宣教工作，使患者對腹腔鏡手術(shù)的方法、麻醉方式及手術(shù)過程有一定了解，以消除其緊張情緒。

2.2 護理人員準備 提前向主管醫(yī)生了解患者病情、手術(shù)預(yù)案及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，掌握術(shù)式及術(shù)者要求，制定相應(yīng)護理措施。

2.3 物品準備 備好輔料包、腹腔鏡特殊器械、開腹包、內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)、超聲刀、光學(xué)視管、導(dǎo)光束及不可吸收縫線(如尼龍線、換瓣線)。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護士的配合 患者接進手術(shù)間后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行三方核查，認真核對患者姓名、性別、住院號、手術(shù)方式、麻醉方式等，無誤后建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行深靜脈及動脈穿刺置管，以便術(shù)中及時監(jiān)測病情變化。全麻前再次進行三方核對，包括患者身份信息、擬施行手術(shù)方式、預(yù)計出血量、麻醉關(guān)注點等，核對無誤后進行全身麻醉，擺放手術(shù)體位并妥善固定，肥胖患者可另加肩托固定[7]，防止因術(shù)中變換體位導(dǎo)致患者墜床；如患者有壓瘡風(fēng)險，提前做好防護，并填寫壓瘡預(yù)報表，將易受壓部位貼好減壓貼，確?；颊咝g(shù)中安全舒適。

檢查各儀器性能，正確連接各導(dǎo)線，調(diào)節(jié)好參數(shù)。密切觀察患者生命體征的變化，術(shù)中所用藥物、血制品等認真核對，及時輸注，以保證手術(shù)順利進行。

3.2 器械護士的配合 提前15～20 min刷手上臺，整理器械車，檢查器械的性能、零件是否齊全，與巡回護士共同清點臺上用物，并及時記錄。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，固定好各導(dǎo)線，建立氣腹，一般準備2枚10 mm、3枚5 mm穿刺器。熟悉手術(shù)步驟，探查切除疝囊時傳遞超聲刀、鈍頭鉗，超聲刀閑置時及時清理刀頭處結(jié)痂，以免影響使用?？p合膈肌腳、胃底折疊時及時傳遞腔鏡持針器、彎分離鉗及不可吸收縫線，縫線長度留15～20 cm，通過Trocar進入腹腔時持針器前端應(yīng)退回轉(zhuǎn)換套管內(nèi)，避免進出過程中縫針丟失。如果膈肌腳局部缺損較大采用補片修補時，需提供合適的補片及釘槍。術(shù)者將補片修剪至適當大小，包繞食管周圍，以覆蓋裂孔邊緣2 cm為宜，用釘槍將補片與兩側(cè)膈肌腳、膈肌釘合固定。術(shù)中密切關(guān)注縫針及紗條進出，防止丟失或遺留在腹腔內(nèi)，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔前與巡回護士認真清點所有物品，確認無誤后，撤出腹腔鏡，關(guān)閉切口。

4 術(shù)后護理[8]

手術(shù)結(jié)束時，患者取平臥位，及時將手術(shù)間溫度調(diào)高，注意保暖，并保護患者隱私，妥善固定各引流管、正確標識，觀察記錄引流量的顏色、性質(zhì)，密切關(guān)注患者生命體征的變化，檢查皮膚的完整性，手術(shù)床旁留人，防止患者術(shù)后躁動墜床，待患者清醒送回病房或未完全清醒送至麻醉蘇醒室，認真做好交接工作。

5 護理體會

術(shù)前應(yīng)至病房訪視患者，了解患者病情，提前與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)步驟、所需器械，各種儀器設(shè)備注意維護保養(yǎng)，認真檢查保證儀器的正常工作狀態(tài)[9]。腔鏡手術(shù)儀器操作難度多較大，器械護士不僅應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、方式，還應(yīng)熟悉術(shù)者習(xí)慣，及時準確的將器械遞到術(shù)者手中，醫(yī)護配合默契，從而縮短手術(shù)時間。巡回護士密切關(guān)注手術(shù)過程，配合麻醉醫(yī)生觀察患者的生命體征，確保手術(shù)順利進行，手術(shù)前后加強手術(shù)物品的清點、核對，術(shù)中不確定因素較多，對術(shù)中用物應(yīng)做到心中有數(shù)，防止紗布、縫針等遺落在腹腔內(nèi)或丟失。巡回護士還應(yīng)熟練掌握腔鏡儀器設(shè)備的使用方法、注意事項，器械使用過程中需輕拿輕放，不能暴力安裝拆卸，術(shù)中及時擦拭血跡、結(jié)痂，以免影響使用壽命。手術(shù)結(jié)束后認真拆除，導(dǎo)線盤旋放置，不能扭曲打折，防止導(dǎo)線折斷，寫好器械交接單，做好交接。腹腔鏡儀器設(shè)備精密、貴重，應(yīng)設(shè)專人保管，以提高儀器的使用壽命[10]。

參考文獻：

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[8] 曹偉新.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:199-208.

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[10] 金春玉,王麗波,原英姿,等.手術(shù)室腔鏡儀器設(shè)備管理的體會[J].中華護理雜志,2005,40(9):651.