史夢(mèng)夢(mèng)，岳鵬飛，許遠(yuǎn)理

(信陽(yáng)師范學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院，河南 信陽(yáng) 464000)

引言

抑郁癥是一種以興趣減退、持續(xù)心境低落為主要特點(diǎn)的情緒性精神障礙，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高.多數(shù)臨床和神經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會(huì)對(duì)個(gè)體認(rèn)知功能、情緒調(diào)節(jié)功能、社會(huì)功能等帶來(lái)顯著而持久的損害，給患者造成不良后果，降低其生活質(zhì)量.尤其抑郁癥患者的社會(huì)功能在工作、學(xué)習(xí)、家庭、婚姻、社會(huì)關(guān)系等多個(gè)領(lǐng)域存在損害，成為突出的社會(huì)問(wèn)題.從早期臨床觀察到以問(wèn)卷為主的行為學(xué)研究，許多學(xué)者們已經(jīng)圍繞抑郁癥患者的社會(huì)功能進(jìn)行了大量研究，但尚缺乏系統(tǒng)的梳理和總結(jié).本文擬在已有研究的基礎(chǔ)上，對(duì)近年來(lái)抑郁癥患者社會(huì)功能的評(píng)定方法、行為學(xué)方面的研究進(jìn)展、相關(guān)影響因素、干預(yù)治療手段等方面進(jìn)行梳理.

1 抑郁癥社會(huì)功能及其評(píng)定

社會(huì)功能是指?jìng)€(gè)體履行不同社會(huì)角色賦予的任務(wù)，完成日?；顒?dòng)以及維持人際關(guān)系的能力.社會(huì)功能的正常發(fā)揮是個(gè)體獨(dú)立于社會(huì)的必要條件.社會(huì)功能是生活質(zhì)量的中心特征，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估能夠?qū)膊∵M(jìn)行全面診斷和預(yù)后.

現(xiàn)今臨床和行為學(xué)研究上主要采用以下量表測(cè)量抑郁癥患者的社會(huì)功能：36項(xiàng)短式健康調(diào)查(SF-36)、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)、社會(huì)功能評(píng)定量表(SFRS)、Sheehan殘疾評(píng)定量表(SDS)、社會(huì)適應(yīng)自評(píng)量表(SASS)和社會(huì)調(diào)整自評(píng)量表(SAS-SR).

SF-36有36個(gè)項(xiàng)目，包括生理、社會(huì)、軀體、情感、精神功能等多個(gè)方面，可以較全面評(píng)估個(gè)體的整體健康狀況及功能缺失引起的抑郁癥狀.Sheehan殘疾量表(SDS)的評(píng)定方法較為簡(jiǎn)單，要求從個(gè)體自身職業(yè)、社會(huì)以及家庭功能3個(gè)方面進(jìn)行等級(jí)評(píng)定.這2種量表既能夠?qū)ι鐣?huì)功能進(jìn)行詳細(xì)篩查,又能對(duì)患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行整體描述，因此對(duì)抑郁群體有較好的適用性.GQOLI-74中的社會(huì)功能維度從人際交往能力、社會(huì)支持、工作與學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂(lè)、婚姻與家庭等方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)估.該量表應(yīng)用群體較為廣泛，適用性強(qiáng).SAS-SR和SASS量表廣泛用于工作、家庭、婚姻、為人父母、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等領(lǐng)域，多適用于已婚成人群體.SFRS是對(duì)社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行綜合修訂后編制的量表，多用于評(píng)定病發(fā)之后社會(huì)功能最差一周的情況.

目前關(guān)于以上量表對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的正確測(cè)評(píng)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法確定哪些量表更適用于抑郁癥患者.因此，編制專(zhuān)門(mén)適用于抑郁癥患者社會(huì)功能的評(píng)定量表將對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的診斷和治療提供精確指導(dǎo).

2 基于行為學(xué)方法的研究

社會(huì)功能損害的持續(xù)性是抑郁癥反復(fù)發(fā)作的重要原因之一，因此，注重社會(huì)功能的恢復(fù)將會(huì)改善抑郁狀況.《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)提到，對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能和臨床癥狀的準(zhǔn)確評(píng)估具有基礎(chǔ)作用[1]164-167.一方面有助于其病情的完整診斷，另一方面也為其后期治療和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù).

抑郁癥患者存在不同程度的社會(huì)功能損害，即使在緩解期抑郁癥狀有一定改善的情況下，其社會(huì)功能依然低于健康人.趙旭東等人采用Sheehan殘疾評(píng)定量表進(jìn)行橫斷面分析顯示，首發(fā)和復(fù)發(fā)抑郁癥患者均存在社會(huì)功能損害[2]19-22.一旦臨床癥狀得到改善，社會(huì)功能的損害也會(huì)得到同等程度的恢復(fù).葉嘉恩對(duì)緩解期雙相情感障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者的社會(huì)認(rèn)知及社會(huì)功能存在不同程度損害，伴隨的焦慮、病恥感等社會(huì)心理問(wèn)題也較為明顯[3]88-91.針對(duì)高齡產(chǎn)后抑郁和非抑郁婦女研究發(fā)現(xiàn)，抑郁婦女社會(huì)功能受到損害[4]425-428.產(chǎn)婦在面對(duì)高齡分娩這樣的應(yīng)激事件時(shí)，由于自身軀體和角色功能受損，極易產(chǎn)生大量負(fù)性思維及焦慮、暴躁等消極情感，工作能力與人際交往也發(fā)生一定損害，社會(huì)功能下降.對(duì)抑郁癥患者社交功能及總體幸福感研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常人，抑郁癥患者的社交回避傾向、社交焦慮偏高，主觀幸福感偏低[5]102-105.抑郁患者自身情緒不佳，沉浸于負(fù)性情緒之中不能自拔，與人交往的積極性下降，關(guān)注自身，社交能動(dòng)性低，出現(xiàn)回避傾向.抑郁癥患者還造成了個(gè)人及家庭一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也主要來(lái)源于社會(huì)功能損害導(dǎo)致的勞動(dòng)能力喪失.抑郁癥本身的疾病負(fù)擔(dān)成本較少，因工作能力損害的間接成本占了大部分比例.抑郁癥患者社交狹隘、社交恐懼癥也是社會(huì)功能損害的明顯跡象.

此外，不少國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為抑郁癥是嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能的慢性疾病.美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)指出，抑郁癥患者的功能水平在生活的許多方面發(fā)生改變，即使輕度抑郁也會(huì)伴隨功能損害并威脅生命，降低生活質(zhì)量.日本一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，較少的社會(huì)交往是老年人社會(huì)功能較低的重要決定因素[6]19-27.社會(huì)功能損害在老年群體中最為普遍，且常見(jiàn)于65—84歲的老年人.伴有抑郁癥狀的老年人其社會(huì)角色的減少和與鄰居、朋友互動(dòng)的減少顯著相關(guān).社交活動(dòng)頻繁且豐富的老年人，抑郁風(fēng)險(xiǎn)較低.Kampf等人采用SASS、SDS量表對(duì)癲癇患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其伴隨的焦慮、抑郁癥狀顯著損害了患者的社會(huì)功能[7]5-8.Hori等以人格為基礎(chǔ)對(duì)238例門(mén)診重度抑郁癥患者進(jìn)行分類(lèi)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)適應(yīng)性良好的個(gè)體表現(xiàn)出更好的社會(huì)功能[8]8-15.其在面對(duì)負(fù)性事件時(shí)能夠更好地進(jìn)行歸因，具有較少的認(rèn)知偏差，也能夠體驗(yàn)到積極的社會(huì)互動(dòng)，社會(huì)功能水平更高.Samalin[9]164-173，Ba[10]336-341等對(duì)雙相障礙患者殘余的抑郁癥狀進(jìn)行分析，均發(fā)現(xiàn)其社會(huì)功能顯著下降，殘留抑郁癥狀明顯高于高功能患者，且殘余抑郁癥狀對(duì)整體功能都起作用.

綜上所述，越來(lái)越多的行為學(xué)證據(jù)從不同方面表明了抑郁癥患者社會(huì)功能損害的存在，主要表現(xiàn)出社會(huì)交往回避、人際關(guān)系減少、工作能力和應(yīng)激能力降低、業(yè)余娛樂(lè)時(shí)間縮短及婚姻、家庭責(zé)任感缺乏等特點(diǎn).社會(huì)功能的損害常常與抑郁癥狀共存，這暗示了二者可能存在共同的神經(jīng)機(jī)制基礎(chǔ).然而關(guān)于此方面的神經(jīng)生理學(xué)研究依然比較匱乏，這是未來(lái)學(xué)者值得進(jìn)行探究的一個(gè)新方向.

3 相關(guān)影響因素

多數(shù)臨床與行為學(xué)已經(jīng)研究證明，導(dǎo)致抑郁癥患者社會(huì)功能損害的因素主要來(lái)自認(rèn)知功能、家庭及社會(huì)支持、自身生理及病情因素等多個(gè)方面，現(xiàn)具體歸納如下幾類(lèi)：

3.1 社會(huì)認(rèn)知功能受損

既往研究證實(shí)，抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害伴隨其整個(gè)病程，推測(cè)其可能是社會(huì)功能受損的核心因素[11]206-209.Godard等人對(duì)抑郁癥患者和雙相障礙患者展開(kāi)的心理社會(huì)和神經(jīng)認(rèn)知特征研究顯示，抑郁和認(rèn)知功能的嚴(yán)重程度與心理社會(huì)功能顯著相關(guān)[12]244-252.認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，社會(huì)功能缺損越嚴(yán)重.殘留抑郁癥狀與生活質(zhì)量密切相關(guān)，延遲言語(yǔ)回憶與一般健康認(rèn)知相關(guān)，這是生活質(zhì)量評(píng)估的一部分，這表明神經(jīng)認(rèn)知功能障礙可能會(huì)干擾生活質(zhì)量.Y.Shimiz采用36項(xiàng)短式健康測(cè)驗(yàn)、生活質(zhì)量量表對(duì)43例緩解期重度抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查，即使在考慮殘余抑郁癥狀的影響之后，依然發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)認(rèn)知能力低于健康對(duì)照組[13]913-918.抑郁癥患者在精神運(yùn)動(dòng)速度方面表現(xiàn)更為遲緩、言語(yǔ)記憶能力偏差，注意力很難從負(fù)性刺激上發(fā)生轉(zhuǎn)移，也難以排除和遺忘記憶中的消極信息.國(guó)內(nèi)學(xué)者趙莉等人發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害尤其是執(zhí)行功能損害導(dǎo)致了抑郁癥社會(huì)功能損害[14]1-38.他們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者在生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷的社會(huì)功能維度中的工作學(xué)習(xí)、業(yè)余娛樂(lè)項(xiàng)目得分與威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)的持續(xù)錯(cuò)誤率顯著相關(guān)；社會(huì)功能維度總分與連續(xù)測(cè)驗(yàn)B型、言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)得分有關(guān).因此認(rèn)知功能損害一定程度上帶來(lái)了社會(huì)功能損害.對(duì)雙相障礙患者的研究指出，無(wú)論是狀態(tài)性還是特質(zhì)性的認(rèn)知功能損害，都將對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生影響[15]32-35.

3.2 生理年齡

多數(shù)行為學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]19-22，社會(huì)功能損害程度與年齡呈負(fù)相關(guān)[14]1-38.即隨著年齡的日益增加，社會(huì)功能損害程度逐漸減輕.就功能本身而言，年輕人在社會(huì)功能方面具有更多優(yōu)勢(shì)，老年人社會(huì)功能相對(duì)較差.一項(xiàng)對(duì)于印度拉賈巴薩地區(qū)老年抑郁癥狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與抑郁癥高度相關(guān)的變量是社會(huì)互動(dòng)和家庭支持.對(duì)于老年群體，由于自身生理原因，與鄰居、朋友的互動(dòng)減少，家庭成員的陪伴也有所下降，在更多時(shí)候缺乏人際溝通，一些負(fù)面情緒無(wú)法得到表達(dá)，社會(huì)功能受損.因此，對(duì)于老年抑郁癥群體，若及時(shí)關(guān)注其社會(huì)功能的好壞將對(duì)抑郁癥狀改善起到重大作用.

3.3 家庭及社會(huì)支持

Evans在對(duì)神經(jīng)認(rèn)知與心理功能關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)指出，抑郁癥社會(huì)功能損害可能受到外部因素影響[16]1359-1370.例如，患者的社會(huì)支持程度、工作性質(zhì)、教育、社會(huì)和家庭責(zé)任以及機(jī)構(gòu)支持等.外部環(huán)境對(duì)社會(huì)功能損害程度影響較大，譬如社會(huì)對(duì)患者的認(rèn)可程度、工作行業(yè)、學(xué)歷的高低、家庭成員以及有關(guān)部門(mén)對(duì)患者的態(tài)度等與其社會(huì)功能聯(lián)系較為密切，一旦發(fā)生改變就可能對(duì)患者的積極性帶來(lái)致命打擊，對(duì)生活的多個(gè)方面造成痛苦.對(duì)100例抑郁病人出院1年后進(jìn)行隨訪評(píng)定發(fā)現(xiàn)，家庭社會(huì)支持是影響患者預(yù)后的重要因素[17]147-149.家庭支持總分越高，患者的社會(huì)功能越容易恢復(fù).獲得家庭及社會(huì)支持較多的患者其社會(huì)功能水平相對(duì)較高.即抑郁癥患者若能夠受到家庭或社會(huì)成員的更多關(guān)愛(ài)及幫助，將會(huì)有利于患者社會(huì)功能提升.趙旭東等人也發(fā)現(xiàn)社會(huì)功能總分與家庭功能的各個(gè)維度及總分呈正相關(guān).即家庭功能越差，社會(huì)功能損傷越嚴(yán)重.由此可知，家庭成員以及社會(huì)人員對(duì)患者精神鼓舞是影響患者康復(fù)的主要因素.但有早期研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者得到的客觀支持越多，其社會(huì)功能障礙越嚴(yán)重.即來(lái)自家庭和社會(huì)的支持越多，社會(huì)功能越差.可能是當(dāng)?shù)玫絹?lái)自家庭或社會(huì)更多的關(guān)注與支持時(shí)，個(gè)體的積極主動(dòng)性喪失，依賴性增強(qiáng)，活動(dòng)參與度大大下降，社會(huì)功能由此日漸受損.

到目前為止，由于采用的測(cè)量工具不一，面向的抑郁癥群體癥狀表現(xiàn)也各有差異，因此家庭及社會(huì)支持對(duì)社會(huì)功能的作用究竟如何還存在爭(zhēng)議，需要學(xué)者今后在彌補(bǔ)以往不足之后進(jìn)行新的探索，提高結(jié)論的可靠性.

3.4 病情嚴(yán)重程度和病恥感

國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為社會(huì)功能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，即患病時(shí)程越長(zhǎng)，抑郁癥狀越嚴(yán)重，其社會(huì)功能損害越明顯.Liu等對(duì)首發(fā)和晚發(fā)抑郁癥患者的社會(huì)功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者社會(huì)功能均存在損害[18]811-815.首發(fā)型抑郁患者社會(huì)功能損害更為嚴(yán)重，這提示我們發(fā)病時(shí)間越早，病情越重，患者的社會(huì)功能更差.緩解期患者其社會(huì)功能即使得到改善，也低于病前水平和健康人.

此外，病恥感對(duì)社會(huì)功能的損害影響較大.病恥感主要表現(xiàn)為公眾對(duì)疾病患者的歧視、排斥、欺凌態(tài)度給患者帶來(lái)的羞恥感，是一種負(fù)性情緒體驗(yàn).相關(guān)研究表明，抑郁癥患者病恥感與社會(huì)功能顯著負(fù)相關(guān)[19]421-424.病恥感越強(qiáng)，社會(huì)功能越差.抑郁癥狀的嚴(yán)重程度很大程度上影響患者自身抑郁狀態(tài)，會(huì)加重其病恥感從而對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響.

4 社會(huì)功能損害的治療

當(dāng)前，對(duì)抑郁癥社會(huì)功能的治療主要采用藥物與非藥物同時(shí)進(jìn)行的方法.然而傳統(tǒng)的藥物治療并不能徹底恢復(fù)抑郁癥的社會(huì)功能，只能對(duì)其改善起到輔助作用，這就顛覆了以往的觀念.因此，作為非藥物治療的心理干預(yù)才是我們關(guān)注的重點(diǎn)，也有望成為幫助社會(huì)功能損害的抑郁癥患者回歸社會(huì)的重要方法.

4.1 認(rèn)知行為治療

從認(rèn)知角度著手的干預(yù)治療被視為改善抑郁癥患者社會(huì)功能的有效策略，包括認(rèn)知行為療法(CBT)和認(rèn)知重評(píng)訓(xùn)練等.認(rèn)知行為療法聚焦于患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變負(fù)性思維來(lái)恢復(fù)其正常功能水平.陳銀娣[20]18-27，袁秀霞[21]327-330等人分別對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行對(duì)照組研究以期評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法聯(lián)合抗抑郁藥對(duì)其生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響.結(jié)果表明認(rèn)知行為療法(CBT)和抗抑郁藥物聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)認(rèn)知行為治療或抗抑郁藥治療，二者結(jié)合可以對(duì)抑郁癥患者的社會(huì)功能和自我接納水平提高起到顯著效果，能增加患者社交能力，提高患者的幸福指數(shù)，從而有效改善輕度患者的社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量.研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療在改善高齡產(chǎn)婦的社會(huì)功能和情緒波動(dòng)方面效果更為顯著.對(duì)32例抑郁患者進(jìn)行梅肯鮑姆認(rèn)知行為干預(yù)后，患者的生活應(yīng)對(duì)技巧及社會(huì)功能評(píng)分差異顯著[22]90-91.團(tuán)體認(rèn)知行為治療后，抑郁癥患者社會(huì)功能評(píng)分也顯著提高.醫(yī)學(xué)門(mén)診治療發(fā)現(xiàn)，藥物結(jié)合正念認(rèn)知療法也可改善抑郁者應(yīng)對(duì)能力低下?tīng)顩r，降低病恥感[23]197-199.但是認(rèn)知行為療法消耗時(shí)間較長(zhǎng)，容易使醫(yī)患雙方精疲力竭.

一些行為學(xué)和認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者使用認(rèn)知重評(píng)策略，能有效降低其杏仁核活動(dòng)，減少負(fù)性情緒.同時(shí)也發(fā)現(xiàn)相對(duì)于表達(dá)抑制來(lái)說(shuō)，使用認(rèn)知重評(píng)時(shí)，患者負(fù)性情緒更少.國(guó)內(nèi)有關(guān)研究提示抑郁癥患者進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)訓(xùn)練將會(huì)有效改善其社會(huì)功能.采用ERP技術(shù)考察認(rèn)知重評(píng)和分心策略對(duì)情緒的抑制效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)在使用認(rèn)知重評(píng)方法時(shí)，正常人和抑郁癥患者的LPP波幅有所降低，抑郁癥者更為明顯，負(fù)性情緒減弱[24]1-59.

4.2 其他療法

大部分抑郁癥患者因病情反復(fù)發(fā)作而多次住院，相對(duì)限制了患者的社交及工作娛樂(lè)自由.加上與外界、家人的接觸機(jī)會(huì)很少,其情緒困擾和人際關(guān)系問(wèn)題難以得到解決，造成了社會(huì)功能下降.運(yùn)動(dòng)療法主要是通過(guò)引導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)參與各種運(yùn)動(dòng)，增加其與外界接觸的機(jī)會(huì)，提高社會(huì)適應(yīng)性[25]21-24.運(yùn)動(dòng)療法也通過(guò)適當(dāng)手段給予精神鼓舞或者是物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)患者的責(zé)任意識(shí)，提高辦事效率，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù).還有音樂(lè)療法、閱讀療法等等，都有助于社會(huì)功能的恢復(fù).

5 總結(jié)與展望

對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的研究能加深對(duì)抑郁癥本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，為其治療和康復(fù)開(kāi)辟新的發(fā)展途徑，需引起更多關(guān)注.然而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，且存在如下一些局限性：1)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上大多是與正常人做對(duì)比的對(duì)照組研究或臨床研究，且樣本量較??；研究群體多為兒童、青少年、產(chǎn)后女性和老年人等弱勢(shì)群體，缺乏對(duì)中年抑郁群體的研究；2)在研究手段上，國(guó)內(nèi)對(duì)抑郁癥社會(huì)功能損害的研究較少，且多以行為學(xué)研究為主，缺乏對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能障礙神經(jīng)機(jī)制的探索；3)已有的針對(duì)抑郁癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能的干預(yù)訓(xùn)練是否長(zhǎng)期有效，如何發(fā)展出適合抑郁患者的心理干預(yù)手段值得進(jìn)一步探討.從這些問(wèn)題切入去改善目前的研究是今后的發(fā)展方向.