王守立　周曉波　劉福存

[摘要] 目的 評估關(guān)節(jié)鏡下松解橈側(cè)腕短伸肌腱治療頑固性肱骨外上髁炎的效果。 方法 回顧性分析從2014年7月～2016年6月間的52例頑固性肱骨外上髁炎患者，行關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌腱松解術(shù)，并進(jìn)行VAS評分、快速DASH功能評分和滿意度調(diào)查。 結(jié)果 隨訪（16.4±3.6）個(gè)月，VAS疼痛評分從術(shù)前平均（7.1±1.5）分提高到靜息時(shí)平均（1.4±1.1）分，活動(dòng)時(shí)（2.1±1.7）分，快速DASH功能評分從術(shù)前平均（49.6±14.6）分提高到術(shù)后（16.5±10.2）分，患者滿意度達(dá)94%，術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下松解橈側(cè)腕短伸肌腱治療頑固性肱骨外上髁炎安全有效。

[關(guān)鍵詞] 肱骨外上髁炎；關(guān)節(jié)鏡；橈側(cè)腕短伸肌腱；松解

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0075-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis. Methods 52 patients with refractory external humeral epicondylitis who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis were performed， and VAS score， fast DASH function score and satisfaction survey were carried out. Results The patients were followed up for（16.4±3.6）months. The VAS pain score was increased from an average of（7.1±1.5） preoperatively to an average of（1.4±1.1） at rest， and（2.1±1.7） during activity. Fast DASH function score was increased from an average of（49.6±14.6） preoperative to（16.5±10.2） postoperative， with the patient satisfaction of 94%. Postoperative complications were not detected. Conclusion It is safe and effective for arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis.

[Key words] External humeral epicondylitis； Arthroscopy； Tendon of musculus extensor carpi radialis brevis； Release

肱骨外上髁炎，或稱“網(wǎng)球肘”，是肘關(guān)節(jié)常見疾病，成年人發(fā)病率為1%～3%[1]。肱骨外上髁炎與網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)有關(guān)，但只有5%～10%的患者參與這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，此病與工作密切相關(guān)。肱骨外上髁炎，雖然名為炎癥，其實(shí)是一種非炎癥性疾病，是成纖維細(xì)胞和血管反應(yīng)性肌腱病，稱為血管成纖維細(xì)胞變性。這是自限性疾病，絕大多數(shù)患者通過保守治療就能得到改善，然而，一些如病程長，既往的局部封閉史、骨科手術(shù)史等因素會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，這些情況增加了手術(shù)的可能性[2]。對肱骨外上髁炎的治療有多種手術(shù)方式[3，4]，其共同點(diǎn)是松解橈側(cè)腕短伸?。╡xtensor carpi radialis brevis，ECRB）腱或清除病變組織。關(guān)節(jié)鏡下松解ECRB治療肱骨外上髁炎有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，從2014年7月～2016年6月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下松解ECRB治療肱骨外上髁炎患者52例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年7月～2016年6月因肱骨外上髁炎在本院行關(guān)節(jié)鏡下ECRB松解術(shù)者52例，男16例（30%），女36例（70%），手術(shù)時(shí)年齡33～66歲，平均（49.8±9.7）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨外上髁炎診斷，術(shù)前保守治療至少6個(gè)月，具備手術(shù)適應(yīng)證，配合本次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)適應(yīng)證，不能配合隨訪者。

1.2 方法

手術(shù)由同一位高職稱醫(yī)師執(zhí)行，所有手術(shù)患者均采用全身麻醉，止血帶捆綁在上臂根部，取側(cè)臥位前臂懸掛，確認(rèn)主要的解剖標(biāo)志后，于后外側(cè)軟點(diǎn)往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水20 mL以擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊利于穿刺。采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路用于觀察，外側(cè)入路用于操作，從外側(cè)入路打開關(guān)節(jié)囊，可見到位于關(guān)節(jié)囊和伸肌總腱間退變ECRB起點(diǎn)，用射頻于外上髁分離ECRB，從內(nèi)向外松解橈側(cè)腕短伸肌腱，射頻清除病變肌腱（圖1），只保留正常肌腱組織，注意向后松解時(shí)不要超過肱骨外髁的一半，另需注意保護(hù)外側(cè)副韌帶以避免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)。肌腱完全松解后，使用磨頭清除肌腱骨性起始點(diǎn)以達(dá)到去皮質(zhì)化（圖2）。我們不常規(guī)檢查后室，除非術(shù)前提示有病變。

術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定1 d，術(shù)后第2天，肘關(guān)節(jié)開始活動(dòng)，逐漸恢復(fù)至能忍受的日常活動(dòng)。4周后開始用力握和伸腕，3個(gè)月后活動(dòng)不受限制。

1.3 觀察指標(biāo)

52例患者由一名醫(yī)師進(jìn)行靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的視覺模擬評分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一點(diǎn)都不痛，10分表示能想象到的最劇烈的疼痛，快速DASH功能評分[5]及患者的滿意度調(diào)查，記錄患者最后一次隨訪時(shí)的滿意度，滿意度分四級[6]：非常滿意，滿意，一般，不滿意。非常滿意和滿意組成滿意組，一般和不滿意組成不滿意組。記錄術(shù)前病程、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，VAS評分和DASH功能評分的術(shù)前術(shù)后比較采用方差分析，關(guān)節(jié)鏡下Baker分型與術(shù)后VAS評分、DASH功能評分的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分和快速DASH評分

術(shù)前病程平均（14.3±12.7）個(gè)月，優(yōu)勢臂38例（73%）。

術(shù)后隨訪（16.4±3.6）月，快速DASH評分從術(shù)前（49.6±14.6）分提高到（16.5±10.2）分，VAS疼痛評分從術(shù)前平均（7.1±1.5）分提高到靜息時(shí)平均（1.4±1.1）分，活動(dòng)時(shí)（2.1±1.7）分（表1），術(shù)后和術(shù)前相比有顯著性差異（P=0.000）。

2.2 患者滿意度比較

52例患者中，39例（75%）在最后隨訪時(shí)對手術(shù)非常滿意，10例（19%）患者在患肢用力活動(dòng)或重復(fù)活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛，仍對手術(shù)滿意，沒有患者對手術(shù)結(jié)果表示一般，3例（6%）患者日?；顒?dòng)時(shí)仍有明顯疼痛，認(rèn)為手術(shù)失敗，對手術(shù)不滿意，手術(shù)總滿意度為94%。

2.3 關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，10例（19%）患者在關(guān)節(jié)腔內(nèi)肱橈關(guān)節(jié)區(qū)滑膜增生，術(shù)中予清除，其中1例患者關(guān)節(jié)腔游離體需要取出（圖3）。根據(jù)Baker分型，20例（38%）為1型損傷（關(guān)節(jié)囊完整），22例（42%）為2型損傷（關(guān)節(jié)囊線性撕裂），10例（19%）為3型損傷（關(guān)節(jié)囊完全撕裂，ECRB起點(diǎn)撕脫）。關(guān)節(jié)鏡下的Baker分型和術(shù)后的VAS評分及DASH評分無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

2.4 并發(fā)癥

所有患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

肱骨外上髁炎患者大部分能自行緩解或通過保守治療得到改善，4%～16%病例在保守治療超過6個(gè)月后癥狀沒有改善或不滿意[2，7]，這時(shí)就有必要手術(shù)干預(yù)，對保守治療失敗的頑固性肱骨外上髁炎，ECRB松解是公認(rèn)的一種治療方法，其目的是阻止肌腱的退變過程，促進(jìn)肌腱愈合。對ECRB松解有開放、經(jīng)皮和關(guān)節(jié)鏡下三種方式，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)包括在松解ECRB時(shí)切除病變肌腱組織。文獻(xiàn)顯示關(guān)節(jié)鏡下ECRB松解治療頑固性肱骨外上髁炎的VAS評分和DASH功能評分是明顯改善的，Lattermann等[1]在隨訪36例關(guān)節(jié)鏡下松解治療肱骨外上髁炎的患者中，VAS評分從術(shù)前的（8.5±1.3）分提高到術(shù)后的（1.9±2.4）分；Nascimento等[8]在平均隨訪2.02年后，發(fā)現(xiàn)47例肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后的患者VAS評分從術(shù)前的（7.8±1.8）分提高到術(shù)后靜息時(shí)的（1.0±0.9）分，活動(dòng)時(shí)的（3.0±2.7）分，DASH功能評分從術(shù)前的（50.1±19.9）分提高到術(shù)（25.9±23.8）分。Solheim等[9]比較關(guān)節(jié)鏡和開放兩種方式松解ECRB治療網(wǎng)球肘，在關(guān)節(jié)鏡組，快速DASH評分從術(shù)前的（60.2±15.4）分提高到術(shù)后的（11.3±15.1）分。在本研究中，VAS評分從術(shù)前的（7.1±1.5）分提高到術(shù)后靜息時(shí)的（1.4±1.1）分，活動(dòng)時(shí)的（2.1±1.7）分；快速DASH評分從術(shù)前的（49.6±14.6）分高到術(shù)后的（16.5±10.2）分。結(jié)果與前述報(bào)道類似。

肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘的效果是肯定的，但和開放性手術(shù)相比哪種方式效果更佳，目前尚無一致結(jié)論。Szabo[10]報(bào)道，不管使用哪種技術(shù)，術(shù)后53個(gè)月的平均VAS評分都為1.1；但也有一些研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比開放手術(shù)效果更好，Solheim等[9]報(bào)道305例肘關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)快速DASH評分比開放手術(shù)明顯好；Peart等[11]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放手術(shù)臨床效果好，康復(fù)時(shí)間短。但另一方面，在Yan等[12]進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中，18個(gè)月后隨訪的結(jié)果顯示，開放手術(shù)的優(yōu)良率為100.0%，而關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)良率為93.3%，兩者有顯著性差異。Burn MB等[13]最近的薈萃分析表明，關(guān)節(jié)鏡、開放或經(jīng)皮松解ECRB治療肱骨外上髁炎的效果都非常好，根據(jù)DASH、VAS評分和患者滿意度為臨床療效評判的結(jié)果中，三者的臨床效果無顯著性差異。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能直達(dá)病變部位，沒有損傷外側(cè)副韌帶的風(fēng)險(xiǎn)，外側(cè)副韌帶在腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起著非常重要的作用[14]。本研究中，術(shù)后沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的并發(fā)癥，同時(shí)避免了開放手術(shù)時(shí)需要解剖橈側(cè)伸肌總腱，而且視野很好，本研究中，52例患者中就發(fā)現(xiàn)了10例關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并同時(shí)予以滑膜清理和游離體取出。

根據(jù)以往的文獻(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下松解橈側(cè)腕短伸肌腱的效果優(yōu)良率達(dá)到64%～100%[4，6，15，16]，而且，這些效果是長期的[17]，患者滿意度達(dá)93%[18]。我們的滿意度達(dá)94%，和既往的研究是一致的。

Baker大體形態(tài)的分型把疾病的發(fā)展聯(lián)系在一起，首先是微撕裂和退變，然后發(fā)展到線性撕裂直至ECRB從起點(diǎn)撕脫。但是Baker分型在本研究中似乎對預(yù)后沒有意義，這可能是樣本量不夠大有關(guān)。本研究中3例失敗，其中1例是有8年疼痛史，在以前的研究中[19，20]，病程長與恢復(fù)可能性下降相關(guān)。另外2例是術(shù)后仍從事上肢重復(fù)性工作。

本研究的局限性，這是回顧性研究，且缺少對照組，隨訪結(jié)果短。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解ECRB治療頑固性肱骨外上髁炎安全有效，通過微創(chuàng)入路，使得在松解ECRB、清除止點(diǎn)的病變組織同時(shí)獲得關(guān)節(jié)腔內(nèi)良好的視野，使治療相關(guān)的病變成為可能，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-17）