姚建英, 楊 燕, 蔡福良, 貢偉一

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院, 1. 重癥監(jiān)護(hù)室; 2. 神經(jīng)外科, 江蘇 昆山, 215300)

重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后病情嚴(yán)重，肺部感染是其主要的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致重型顱腦外傷患者死亡的主要原因[1]。此類患者在治療時(shí)不僅要積極改善腦部病情，還要采取科學(xué)的措施控制肺部感染。為了分析重癥顱腦損傷患者開顱術(shù)后早期氣管切開對(duì)肺部感染情況的影響，現(xiàn)對(duì)本院2013年1月—2016年5月重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥顱腦損傷開顱患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共128例，男88例，女40例; 年齡20～80歲，平均年齡(52.3±5.6)歲; 致傷原因: 車禍傷86例，打擊傷11例，墜落傷、摔傷20例，其他11例; 入院時(shí)GCS評(píng)分: 6～8分者78例, 3～5分50例; 單純硬膜外血腫13例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷87例，腦內(nèi)血腫20例，合并腹部創(chuàng)傷12例，胸部創(chuàng)傷18例。將128例患者隨機(jī)分為早期氣管切開組與晚期氣管切開組，每組64例。2組患者一般資料如性別、年齡等方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

所有患者均行開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用、加強(qiáng)氣道管理、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療?；颊呔猩铎o脈置管、胃管、尿管。早期氣管切開組患者在手術(shù)結(jié)束48 h內(nèi)行氣管切開術(shù)。晚期氣管切開組患者在未發(fā)生肺部感染前均不切開氣管。肺部感染后，予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染，待有病原學(xué)依據(jù)后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。2組患者均在入院時(shí)及術(shù)后第1、3、7、10天采血檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3　肺部感染判別標(biāo)準(zhǔn)

① 患者體溫超過38.5 ℃; ② 氣道分泌物顯著增加，或新出現(xiàn)的黃色黏稠膿痰; ③ 白細(xì)胞水平超過10×109/L; ④ 胸部CT或X線提示肺部炎癥存在。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

128例患者共發(fā)生肺部感染86例，其中早期氣管切開組感染32例(50.00%), 晚期氣管切開組感染54例(84.37%), 早期氣管切開組感染率顯著低于晚期氣管切開組(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、10天，2組患者的CRP比較均無顯著差異(P>0.05); 2組患者術(shù)后第1、3、7、10天CRP均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。見表1。2組患者術(shù)后第1、3、7、10天PCT較術(shù)前顯著增加(P<0.05); 術(shù)后第7、10天，早期氣管切開組PCT顯著低于晚期氣管切開組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者不同時(shí)間CRP變化情況比較　mg/dL

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表2　2組患者不同時(shí)間PCT變化情況比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與早期氣管切開組比較, #P<0.05。

3　討　論

重型顱腦外傷的救治是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的工作，不僅涉及顱腦損傷的修復(fù)，包括開顱手術(shù)、術(shù)中腦功能的保護(hù)、術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)等，其中跟預(yù)后密切相關(guān)的就是并發(fā)癥的防治。肺部感染是重型顱腦損傷開顱術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其主要原因有: ① 重型顱腦損傷傷后常有不同程度的意識(shí)障礙，同時(shí)常常發(fā)生惡心、嘔吐，口鼻腔內(nèi)有大量的嘔吐物，易發(fā)生誤吸。② 術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，顱腦外傷開顱手術(shù)、術(shù)后患者呼吸功能異常、過度通氣降低顱內(nèi)壓，這些都不可避免地導(dǎo)致重型顱腦損傷患者術(shù)后需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，研究[2-5]證實(shí)，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率就越高。③ 患者術(shù)后長時(shí)間昏迷，長期臥床，咳嗽、排痰等生理功能減退，肺底部肺泡膨脹不全，分泌物不易排出，易致墜積性肺炎[6-8]。本研究中，肺部感染率高達(dá)67.1%，早期氣管切開組的肺部感染率明顯低于晚期氣管切開組，說明早期氣管切開是防治肺部感染的有效措施之一。

C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，作為炎癥早期和先期的標(biāo)記物，目前已在臨床上常規(guī)開展檢測。CRP 的升高提示了組織損傷和炎癥的存在，并與損傷及炎癥程度密切相關(guān)[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)CRP在重型顱腦損傷患者術(shù)后均有明顯的升高，在術(shù)后的1周左右達(dá)到最高值，隨后逐步下降，說明了CRP參與了顱腦外傷后損傷修復(fù)及炎癥反應(yīng)的一系列的過程。

降鈣素原(PCT)是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，其血漿水平升高，細(xì)菌內(nèi)毒素在誘導(dǎo)過程中發(fā)揮了重要的作用。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)PCT在臨床上不僅可用于全身細(xì)菌感染診斷及鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后判斷，還可以反映疾病的嚴(yán)重程度和炎癥活動(dòng)情況。顱腦外傷術(shù)后患者肺部感染多發(fā)生于術(shù)后 5～7 d。本研究發(fā)現(xiàn)CRP、PCT都在術(shù)后第7天左右達(dá)到峰值，但晚期氣管切開組PCT顯著高于早期氣管切開組，說明如果患者無法在短時(shí)間內(nèi)蘇醒的話，早期氣管切開可以有效地預(yù)防和控制肺部感染。

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